Endometrios

Definition av endometrios

Endometrios är en kronisk inflammatorisk sjukdom som hos cirka 50 procent av patienterna uppträder i skov, men hos övriga ger symtom som konstanta buksmärtor. Diagnosen endometrios har fått sitt namn av att livmoderslemhinna, endometriet, vid endometrios är lokaliserad utanför livmoderkaviteten och bildar härdar. Bindvävsomvandling, fibros, bildas kring endometrioshärdarna. 

Indelning

Endometrios delas idag in i olika varianter med något olika manifestationer och symtom:

Ytlig endometrios

Ytlig endometrios som fäster på bukhinnan (peritoneum), tarmarna och närbelägna organ där retrograd menstruation sannolikt är en bidragande faktor. Framför allt unga kvinnor drabbas ofta av en aggressiv inflammation med svår smärta som följd. (Bild 1). Endometrioshärdar på äggstockarna ger upphov till endometriom sk ”chokladcystor”.

Djup endometrios (DIE)

Djup eller infiltrativ endometrios är lokaliserad djupare än 5 mm i vävnaderna, till exempel i septum rektovaginale, ligament såsom rotunda och sakrouterina, i tarm, vagina, och urinblåsan. Dessa lesioner kan via aromatas producera eget östrogen och är relativt okänslig för hormonell påverkan. Denna variant kan fortsätta tillväxa efter klimakteriet.

Extragentital endometrios

Endometrioshärdar kan ses i alla organ utom mjälten.

Adenomyos

Adenomyos orsakas av endometrieceller i livmoderns muskellager (myometriet). Blödningar där orsakar smärtor och tyngdkänsla. Med stigande ålder tillkommer alltmer avvikelser i blödningmönstret och tilltagande blödningsmängd.

Bakgrund och epidemiologi till endometrios

Svår smärta vid menstruationer finns beskrivet i egyptiska papyrusrullar från 1600-talet före Kristus, och troligen fanns tillståndet endometrios redan då. Beskrivningar av ytlig endometrios finns i många postmortemstudier från 1690-talet och senare. Sampson och Cullen anses ha kartlagt sjukdomen under 1900-talets andra decennium, och vissa av deras teorier för spridning och uppkomst gäller än idag.

Endometrios har kallats den dolda sjukdomen trots att den drabbar 10–15 procent av de fertila kvinnorna, vilket motsvarar att alla barn födda i Sverige under två år skulle drabbas av samma sjukdom (cirka 200 000 individer). Cirka 40 000 kvinnor har svår till invalidiserande endometrios. Tillståndet förekommer också utan smärta eller andra symtom, trots typiska lesioner. Antalet drabbade kvinnor ökar inte på grund av bättre diagnostik utan av flera orsaker såsom tidig mensdebut, stort antal menstruationer då kvinnor föder få barn och ofta förhållandevis sent det vill säga över 30 års ålder, och senare menopaus. Förhoppningsvis kan ökad kännedom om tillståndet ge tidigare diagnos och därmed mindre följdsjukdomar, minskat lidande och färre kvinnor med subfertilitet.

Etiologi och patogenes

Endometrios är ärftligt i cirka 40 procent av fallen och generna för sjukdomen kan ärvas från maternell eller paternell sida, men utlösande faktorer krävs sannolikt. Rikliga blödningar ökar risken för endometrios och användning av kopparspiral anses därför förknippat med en ökad risk för sjukdomen medan hormonella preventivmedel som minskar blödningsmängden anses kunna skydda mot endometrios (hormonspiral, långcykelbehandling av kombinerade hormonella metoder).

Yttre faktorer som miljögifter (till exempel dioxin, PCB) eller hormoner (östrogena eller östrogenliknande utan gestagen komponent) samt faktorer som stress och infektioner, har enligt studier visats bidra till uppkomst av endometrios. 

Uppkomstmekanismen till endometrios är inte känd men det finns olika teorier. Den vanligaste förklaringen till sjukdomens utveckling är att endometriefragment, genom retrograd blödning sprids i bukhålan där endometricellerna under vissa förhållanden får fäste och kan tillväxa. Det finns också en teori om att stamceller i endometriet sprids genom retrograd blödning eller via blod och lymfa.

Endometriecellernas specifika egenskaper vid endometrios liknar cancercellernas, det vill säga de är invaderande, metastaserande, okänsliga för apotos och antiproliferativa signaler, är genomiskt instabila samt har angiogenetiska egenskaper. Dessa egenskaper är inte lika utpräglade som hos cancerceller och endometrios är inte i sig en dödlig sjukdom även om det finns en känd koppling mellan endometrios och risk för vissa cancersjukdomar så som vissa typer av ovarialcancer. 

Några studier har också visat att endometriet hos drabbade kvinnor är förändrat och innehåller nervfibrer samt en ökad peristaltik i livmoderns muskellager. Hyperperistaltiken orsakar ökad retrograd menstruation och ett högre tryck i kaviteten än normalt vilket bidrar till att endometrieceller trycks in mellan muskelfibrerna. 

Klinisk bild vid endometrios

Av kvinnor med påvisbar endometrios har drygt hälften symptom. De klassiska symptomen är menssmärta, samlagssmärta och infertilitet. I kända så kallade endometriosfamiljer förekommer det att smärtorna debuterar redan före första menstruationen. Endometriosliknande förändringar har också påvisats hos nyfödda flickor. 

Det är vanligt att menssmärtan förvärras med tiden och att antal dagar med smärta per månad ökar. Den typiska smärtan börjar någon/några dagar före blödningen (enbart ovulationssmärta förekommer också) och i samband med smärtan är det vanligt att tarmfunktionen påverkas (lös avföring eller diarréer och slemmig avföring, enbart frekventare avföring eller obstipation). De flesta beskriver svullnadskänsla i och uppblåsthet av magen, allmän sjukdomskänsla och illamående, ibland även kräkningar som inte beror på smärtan. Temperaturförhöjning eller kallsvettning förekommer mellan ägglossning och menstruation sannolikt på grund av inflammationen. Smärtan beskrivs som huggande, brännande, skärande eller krampliknande med en kvarstående molvärk emellan. Vanligtvis är den lokaliserad i nedre delen av buken, men typiskt är utstrålning mot rygg och/eller benen.

Smärtor kan också uppkomma från urinblåsan (dysuri), i samband med tarmtömning (dyschesi).

Samlagssmärta uppkommer med tiden, framför allt när endometrios finns på sakrouterinligamenten eller i fossa Douglasi. I endometrielesionerna sker snabbt en nervinväxt (se diagnostik) och smärtreceptorerna kan öka tusenfalt vilket omöjliggör djup penetration. Coitus och gynekologisk undersökning kan ge kvarvarande smärta i upp till flera dagar. Ärren efter utläkta skov kan ge smärta på grund av adherenser (är inte hormonellt reglerade) som bildats och/eller hårda fibrotiserade områden. Veckan efter menstruation kan ibland vara mindre smärtsam/icke smärtsam. 

Om man vill ha verifierad endometrios krävs djupa provexcisioner på grund av omgivande fibros eller betydligt större bit från peritoneum än vad en biopsitång tar (2x2 centimeter brukar underlätta för patologen). 

CT visar inte endometrios och bör inte användas vid misstanke på grund av strålningen mot redan (av inflammationskomponenter) påverkade  oocyter.

CRP och CA-125 kan vara förhöjt till tresiffriga värden eller helt opåverkat, och är inte tillämpbart för specifik diagnostik.

Differentialdiagnoser till endometrios

Olika typer av tarmbesvär är generellt förekommande (70 procent) och kvinnorna har/får ofta diagnosen IBS (irritable bowel syndrom). Cirka hälften anses ha både endometrios och IBS.

Laktosintolerans och celiaki är andra sjukdomar som är mer frekventa, men nästan alla endometriospatienter har ökad känslighet på grund av sin retade tarm.

Divertikulit och akut/kronisk appendicit förekommer som differentialdiagnos. Inflammatorisk tarmsjukdom och cancer bör uteslutas vid tarmblödning och slembildning.

Risken att drabbas av inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit och Morbus Crohn) är också ökad vid endometrios.

Interstitiell cystit är vanligare än hos andra kvinnor och bör inte misstas för att vara orsakad av endometrios på blåsperitoneum eller i blåsans vägg.

Smärtor kan orsakas av myom, polyper, tidigare infektioner framför allt klamydia, genitala missbildningar, stenos efter tidigare operationer och spiralbruk. Dessa orsaker bör om möjligt uteslutas och diagnosen omprövas då och då, särskilt om inte behandlingen har förväntad effekt.

Pelvic congestion syndrom är omdiskuterat som differentialdiagnostiskt problem då symtombilden avviker något med postcoital smärta snarare än djup penetrationssmärta och ökande besvär beroende på tid på dygnet och aktivitetsgrad.

Autoimmuna sjukdomar som till exempel SLE och Sjögrens syndrom ger diffusa buksmärtor (har även högre incidens av endometrios) orsakat av vaskuliter och enteriter.

Olika muskuloskeletala tillstånd kan ge liknande symtom. Bråck, framför allt Spigelli, kan ibland ge en förvirrande lik symtomatologi.

Vid akut smärta bör en förutsättningslös undersökning göras så att akuta tillstånd av annan art inte missas. Även hos dessa patienter gäller att alla fertila kvinnor är gravida tills motsatsen bevisats.

Behandling av endometrios

Amenorre (och anovulation) bör eftersträvas. Smärtlindring med NSAID-preparat kombinerat med paracetamol i fulldos är grundläggande. Behandling av depression och neuropatisk smärta (SSRI, tricykliska gabapentiner har sin plats inte bara som postoperativ smärtlindring). är andra grundpelare vid behandling.

Behandling med TENS och akupunktur, värme och kyla kan prövas. Vid svårare skov kan sömntabletter behövas. Vid gastritliknande besvär fungerar ibland suppositorier eller preparat med mindre påverkan på magslemhinnan som till exempel coxiber. Inte sällan krävs kodein- eller opioidinnehållande läkemedel i perioder. Denna typ av behandling bör intresserad och kunnig kollega introducera vid behov. Om smärtklinik eller smärtintresserad kollega finns är samarbete alltid det bästa för patienten.

Blockader kan användas om endometrios finns i ärr eller nerver. 

Övrig behandling syftar till att medicinskt eller kirurgiskt avlägsna aktiv endometrios, undvika skov och minska antalet menstruationer.

Kombinerade antikonceptionella preparat, gestagener (i högdos eller hormonspiral) och GnRH-agonister är exempel på medicinsk behandling där vana specialister ofta kombinerar preparaten för att uppnå bästa effekt. Undvik blödningar genom kontinuerlig hormonbehandling i den dos som behövs (långcykel). Om kombinerad antikonceptionell behandling eller gestagener används görs ett kort uppehåll (tre dagar) om brun flytning eller blödning uppkommer.  Om GnRH-agonist ger oacceptabla östrogenbristsymtom används så kallad add-back, det vill säga låg dos östrogen i plåster, gel, tabletter eller slidtabletter för att lindra.

Vid kirurgi (om medicinks behanlding misslyckats) brukar synlig endometrios avlägsnas för att minska symtom. Förebyggande, profylaktisk medicinsk behandling initieras efter operation om inte graviditetsönskan finns, till exempel hormonspiral. Den har lika god effekt som GnRH-agonist över tid men till betydligt lägre kostnad och med färre biverkningar. Risk för flare-up reaktion finns även vid denna lågdoserade behandling, troligen då för ögat inte synlig endometrios så kallad ockult endometrios reagerar på gestagen. Vid svår endometrios kan det därför vara mer radikalt att avlägsna peritoneum i afficierade områden. I Sverige används ofta diatermi eller ultraljud för att destruera eller avlägsna endometrios. Laser används på vissa kliniker.  En radikal operation utan profylax kan ge minskade smärtor i upp till två år.

Symtomgivande endometriom oavsett storlek avlägsnas i sin helhet med hela kapseln om möjligt, för att undvika snabbt recidiv. Om IVF (invitrofertilisering) planeras ska operation endast ske om endometriomet förhindrar uttagande av oocyter. Vid den invaginerande typen (oftast mot bäckenväggen och ibland mot livmodern) finns ingen kapsel, men även här bör minimalinvasivt avlägsnas så mycket engagerad vävnad som möjligt. Om endometriom kvarstår vid 50 års ålder bör en diskussion om äggstocken/äggstockarna ska opereras bort på grund av ökad risk för cancer.

Adenomyos av lätt till måttlig effekt kan avhjälpas med hormonspiral, värmeabladering eller hysteroskopisk resektion, medan svårare former kräver total hysterektomi.

Ökad chans för graviditet finns under några månader efter korrekt utförd operation (minskar den inflammatoriska processen och mekaniska hinder). Om kvinnan sedan tidigare har fertilitetsproblem insättes hon lämpligen på GnRH- agonist, remiss för IVF skrives och prover tas enligt lokal rutin. För att optimera graviditetschansen bör nedregleringen inför IVF vara lång, tre till sex månader, enligt studier som gjorts.

Medicinsk behandling kommer att få tillskott i form av nya mer endometriespecifika preparat, och selektiva progesteronreceptormodulatorer. Även preparat som slår mot den autoimmuna komponenten och olika antiinflammatoriska preparat testas.

Prognos

Att förutsäga sjukdomsutvecklingen individuellt är omöjligt men cirka femtio procent får konstanta symtom och smärta. Andra får enstaka skov under livet. Graviditet och amning ger ofta utläkning. Ibland återkommer inte besvären/lesionerna medan andra återfår symtom efter några månader.

Komplikationer vid endometrios

Endometrios varierar individuellt och risken för komplikationer är stor både fysiskt och psykisk om inte patienten tidigt i sin sjukdom får professionell hjälp. Behandlingen syftar till att behålla kvinnas fertilitet, minska risken för depressioner och ge hanterbar smärta. En kronisk smärtpatient eller en patient med fibromyalgi har små möjligheter att klara av vad andra betecknar som ett normalt liv med arbete och fritidsintressen.

Varje operation är i sig en risk för komplikationer och van laparoskopist är en förutsättning för ett bra resultat. Ju mer sammanväxningar patienten får av sin sjukdom eller av tidigare operationer och ju mer utbredd endometrios patienten har, desto större blir riskerna.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Motion hjälper det allmänna välbefinnandet och är av godo vid endometrios, som kan kräva ett flertal operativa åtgärder. Studier görs för att utvärdera kostfaktorernas påverkan men vetenskapligt finns få små studier och slutsatserna är ännu inte konklusiva. Patienterna bör rekommenderas psykologkontakt, gärna kognitiv behandling, för att bättre kunna tolerera skoven, bearbeta tidigare erfarenheter och få hjälp att förstå andra människors reaktioner då relationsstörningar till familj, partners och arbetskollegor snarare är regel än undantag. Hjälp kan ebhövas för att hantera stress  och depression. Intresserade sjukgymnaster kan förbättra den initiala/med tiden tilltagande försämrade hållningen och den ökade muskeltonusens följder. 

Övrigt

Forskning pågår kring endometrios och ökade risker vid graviditet liksom risken för malignitet, vilket väcker frågor och oro. Kvinnor med endometrios har ingen generellt ökad risk för cancer, men som vid alla genetiskt betingade sjukdomar drabbas patienten i högre grad av vissa typer, till exempel ovarialcancer (framför allt vid långvarig sjukdom eller recidiverande endometriom), bröstcancer, maligna melanom och endokrina tumörer. Männen i dessa familjer drabbas oftare av lymfom, framför allt non-Hodgkin-lymfom.

Vidare information om endometrios

Aktuellt innehåll i denna översiktsartikel är hämtat från SFOG´s (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi) Rapport nr 56 2008 Endometrios. Lämpliga webbsidor samt granskade artiklar finns i denna. Ny tryckt upplaga kommer år 2016.   

Guidelines, European Society of Human Reproduction and Embryology  

Endometriosis på eMedicine 

Endometriosis på the Global Library of Women's Medicine

ICD-10

N80.0 - Endometrios i uterus  

N80.1 - Endometrios i ovarium 

N80.2 - Endometrios i äggledare 

N80.3 - Endometrios i bäckenets peritoneum 

N80.4 - Endometrios i septum rectovaginale och i vagina 

N80.5 - Endometrios i tarm 

N80.6 - Endometrios i ärrvävnad i huden 

N80.8 - Endometrios med annan specificerad eller multipel lokalisation

N80.9 - Endometrios, ospecificerad (används ihop med koden för adherenser vid behov)

N97.8D - Kvinnlig infertilitet; i samband med endometrios

N99.4  Adherenser i lilla bäckenet

Referenser

1. Rapport nr 56 2008 Endometrios, SFOG (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi)
2. A. Bokor, C.M. Kyama, L. Vercruysse et al. Density of small diameter sensory nerve fibers in endometrium: a semi-invasive diagnostic test for minimal to mild endometriosis. Human Reprod Advance Access Vol.00 No.0 pp 1-8, 2009
3. M. Al-Jefout, G. Dezarnaulds, M. Copper et al. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy: a double blind study. Human Reprod Vol 00. No0.pp1-6, 2009