Lindrig kognitiv störning (mild cognitive impairment, MCI)

Bakgrund och definition av MCI

MCI (Lindrig kognitiv störning) är ett relativ nytt begrepp, men tillståndet har självklart funnits i alla tider och definieras genom att det innebär en märkbar sänkt kognitiv funktion (tankeverksamhet) inklusive minnesförsämring, upplevd av patienten eller närstående, med en försämring över tid som innebär en ökad risk för att utveckla demens. ADL-förmågan (Aktiviteter i Dagligt Liv) skall inte påverkas. Till skillnad från åldersrelaterad minnesnedsättning har MCI-patienten större problem med minnesfunktionen.

Man skiljer i grovt mellan två typer av MCI:

Amnestisk MCI – påverkar primärt minnet, där patienten anger att han/hon glömmer möten, tider, händelser och sådant som tidigare inte varit ett problem.

Non-amnestisk MCI – påverkar andra kognitiva funktioner (tänkandet), vilket kan göra att det är svårt att fatta adekvata beslut.

Prevalens och prognos

Man bedömer att var sjätte person äldre än 70 år har MCI, lindrig kognitiv störning. Det finns en stark koppling till utveckling av demenssjukdom, framför allt Alzheimers sjukdom och den årliga progressionen till demens varierar mellan 10-15 procent, vilket medför att ungefär 50 procent av dessa personer utvecklar demens inom fem år. Det finns dock också MCI-patienter som ligger stabilt över tid och också ett antal MCI-patienter som faktiskt förbättras.

Förutom att MCI hänger ihop med senare utveckling av en demenssjukdom finns andra förklaringar till tillståndet. Det kan handla om depressionssjukdom inklusive utmattningssyndrom, somatiska sjukdomar, framför allt hos de äldre, samt ogynnsam påverkan av läkemedel.

Förändrade nivåer i likvor av biomarkörerna beta-amyloid, tau och fosforylerat tau kan ha prediktivt värde för progressionen till demens i likhet med hippokampusvolymen. Numera anses man ha prodromal Alzheimer om MCI föreligger och man har patologiskt förändrade likvormarkörer. Det föreligger ett samband mellan hjärnvolymen och graden av kognitiv svikt. Normalt åldrande minskar hjärnvolymen med 0,5 procent per år, medan MCI minskar hjärnvolymen med 1 procent per år och Alzheimers sjukdom med 2–3 procent per år.

Förändringar i regional cerebral glukosmetabolism visualiserad med PET tycks också kunna predicera demensutveckling hos MCI-patienter. Förekomst av amyloid i hjärnan detekterat med PET talar för en prodromal Alzheimer.

Diagnostik och utredning

I den nyligen uppdaterade DSM-5, beskrivs MCI som lindrig kognitiv funktionsnedsättning. Denna kan sedan specificeras beroende på bakomliggande sjukdomsorsak.

MCI är en klinisk diagnos – läkaren gör en klinisk undersökning och bedömer, med stöd av nedanstående undersökningar, om det finns andra orsaker bakom patientens symtom. Det är naturligtvis viktigt att utesluta eller bekräfta andra sjukdomar som kan ge likartade symtom som vid MCI. Dessa kan vara störningar av tyreoideafunktionen, svår somatisk sjukdom, organisk hjärnskada, depression, utbrändhet etcetera. (se ovan)

Det finns inga enskilda tester eller laboratorieundersökningar eller avbildningstekniker för diagnosen. Lumbalpunktion med likvoranalys av olika biologiska markörer såsom tau, fosforylerat tau, amyloid och neurofilament kan ge mönster, indikationer och vara prognostiskt vägledande. Hjärnavbildning med CT och MR kan ibland påvisa förändringar såsom progredierande förlust av grå substans. Det mest konsistenta fyndet i flera studier är en volymsreduktion i mediala temporala strukturer med reduktion av hippokampusvolym med 7–29 procent. Denna reduktion överlappar dock till kognitivt intakta personer. PET-undersökning (samt PET med amyloidavbildning) kan också påvisa förändringar i glukosmetabolismen i dessa områden, vilket kan stärka diagnostiseringen.

Diagnos

1. Diagnosen är i stor omfattning klinisk, där man (som ofta vid sjukdomar i allmänhet) understryker vikten av en god anamnes avseende symtom, tidigare och nuvarande sjukdomar, ärftlighet och aktuell medicinering.
2. ADL-bedömning, för att bedöma aktuellt status, men också förändringar från tidigare status.
3. Familjens och vänners uppgifter om patienten, för att ytterligare erhålla ett perspektiv om patienten.
4. Bedömning av kognitivt status med olika testformulärför för att bedöma minne, omdöme, förståelse av muntlig och skriftlig information samt andra tankeaktiviteter med MMT, MoCA, klocktest, AQT med flera.
5. Allmän och neurologisk undersökning med bland annat reflexstatus, rörelser, koordination, balans och de olika sinnena.
6. Psykiatriskt status, bland annat för att utesluta eller bekräfta depression, ångestsjukdom samt utmattningstillstånd.
7. Laboratorieundersökning av blod och avbildning av hjärnan (CT, MRI, PET) och ibland likvorundersökning.
8. I vissa fall även neuropsykologisk testning och undersökning.

Varför diagnosticera MCI?

Då MCI-patienten har en större risk att utveckla demens, är det viktigt att identifiera riskpersoner för demens, så att man så tidigt som möjligt får en diagnos och därmed tillgång till information om sjukdomen, råd och stöd. Det kan också vara viktigt för både patienten och dennes/dennas familj att kunna öka förståelsen och kunna planera framåt medan de fortfarande har förmågan, men också försöka åtgärda vissa livsstilsfaktorer för att leva sundare. Diagnosen medför naturligtvis också en möjlighet att delta i olika kliniska studier som kan vara aktuella för denna typ av patienter i syfte att stoppa, bromsa eller lindra symtomen. Det är också viktigt att kunna utesluta en neurodegenerativ sjukdom och att kunna upptäcka och behandla både somatiska och psykiatriska tillstånd som där MCI ingår i den kliniska bilden.

Behandling

När andra sjukdomar är uteslutna och/eller adekvat behandlade är det också viktigt att behandla eventuella bristtillstånd av exempelvis tyreoideasjukdom eller B- eller D-vitaminbrist. Det finns ingen specifik farmakologisk behandling av MCI i nuläget. Ett flertal kliniska prövningar har gjorts med olika läkemedel, framför allt med de förekommande läkemedlen mot Alzheimers sjukdom (kolinesterashämmare och memantin), som inte visat sig ha någon positiv effekt vare sig behandlingsmässigt eller profylaktiskt.

Precis som vid demenssjukdom, skall patienten försöka vara så intellektuellt och fysiskt aktiv som möjligt. Det är också viktigt att såväl upprätthålla som initiera sociala kontakter. Intellektuellt stimulerande aktiviteter med korsord, sudoku, kortspel och liknande rekommenderas, eftersom en sådan aktivitet i medelåldern tycks kunna hjälpa hjärnan bygga upp en "reservkapacitet" som möjligen kan förebygga eller senarelägga debut av en kognitiv störning längre fram i livet. "Train your brain" gäller naturligtvis hela livet, även för den som redan fått diagnosen MCI. Nyttan av detta har visats bland annat i FINGER studien. I denna såg man hos äldre personer med risk för utveckling av kognitiv svikt och demenssjukdom en förbättrad kognition efter två års intervention med ökad fysisk aktivitet, kostrådgivning och kognitiv träning.

Samtals- och stödterapi kan vara viktiga redskap för patienten att lära sig hantera sin sjukdom.

Andra, mer sporadiska, studier har även visat positiva effekter av icke-farmakologisk terapi på MCI. Vidare pågår diskusioner om effekter av användandet av så kallade medical foods, innehållande olika näringsämnen som en "normal" kost ofta saknar. Även medelhavskost med mycket frukt, grönsaker, fisk och olivolja förs fram som en föredömlig kost också i kognitiva sammanhang och inte enbart vid hjärt-kärlsjukdomar. Se ovan Fingerstudien.

Oavsett om patienten har någon form av terapi eller inte är det lämpligt att följa upp patienten var sjätte månad och ha beredskap att bedöma och behandla nytillkomna riskfaktorer men också vara uppmärksam på konvertering till demens, då etablerad farmakologisk behandling ofta kan erbjudas.

Riskfaktorer

Precis som vid demenssjukdom är ålder den enskilt största riskfaktorn. Ärftlighet för demens och cerebrovaskulär sjukdom (CVL) med de kända riskfaktorerna ska naturligtvis regleras så att patienten är normoton, normoglykemisk med normala blodfetter och med en adekvat kroppsvikt och en fysisk aktivitet anpassad efter de egna förutsättningarna.

Förekomst av neuropsykiatriska symtom, apolipoprotein-E4 allelen och reducerad hippokampusvolym vid MRI (magnetkameraundersökning) är associerad med större kognitiv och funktionell störning vid MCI.

ICD-10

Lindrig kognitiv störning: F06.7

Lindrig kognitiv störning, subjektiv: R41.8A