Frontotemporal demens

Bakgrund

• Frontotemporal demens, FTD, är en grupp av demenstillstånd med symtom som följd av karakteristisk progressiv atrofi av områden i frontalloben, temporalloben eller båda.

Epidemiologi

• FTD beräknas utgöra totalt 2–7 % av alla fall av demens och är den vanligaste formen av demens hos patienter yngre än 65 år.

Etiologi och patogenes

• Frontotemporal demens orsakas av frontotemporallobsdegeneration (FTLD) med proteininlagringar i hjärnan och kan delas in utifrån klinisk bild, patologisk bild (proteinopati) och genetik.
• Utifrån klinisk bild delas FTD huvudsakligen in beteendevariant (bvFTD), och de två språkvarianterna som ingår i primär progressiv afasi (PPA), semantisk variant av PPA och icke-flytande variant av PPA.
• De vanligaste patologiskt inlagrade proteinerna är TAU (Microtubuli associerat tau), TDP (Transactive response DNA-binding protein 43) och US (Fused-in-Sarcoma)
• Familjär förekomst utgör upp till 50 % av fallen.
• De vanligaste sjukdomsalstrande generna är C9orf72 på kromosom 9, MAPT (mikrotubuli associerat tauprotein) och GRN (progranulin) på kromosom 17.

ICD-10

• F02.0 Demens vid Picks sjukdom
• G31.0 Lokaliserad hjärnatrofi
  • Frontotemporal demens

Anamnes

• Fråga om förändringar i personlighet och beteendemönster.
• Frontotemporal demens ger ofta vaga symtom, och det är inte ovanligt att det tar många år från symtomdebut till att diagnosen ställs. Hos yngre individer kan symtomen tolkas som psykiatrisk sjukdom.
• Anhöriganamnes är ofta värdefullt, man kan ha nytta av att fråga flera anhöriga och gärna använda strukturerad anhörigintervju 
• Neurokognitiv symtomenkät för demensdiagnostik är en enkät där svaren kan hjälpa till i diagnostik
• Bristande sjukdomsinsikt är karakteristiskt för beteendevarianten av FTD under hela förloppet

Kliniska fynd

• Vid beteendevarianten av FTD ses ofta bristande hämning med socialt olämpligt beteende, impulsivitet eller apati, stereotypt eller tvångsmässigt beteende, ändrat ätbeteende och nedsatta exekutiva funktioner.
• Vid språkvarianterna ses språkstörning:
  • Semantisk demens (svPPA) medför bristande förståelse för innebörden av ord 
  • Progressiv icke-flytande afasi (nfvPPA) visar sig via gradvis ökande talsvårigheter, talet får sämre flyt, blir ansträngt och inte kontinuerligt

Utredning av frontotemporal demens

• Basal utredning av misstänkt demenssjukdom i primärvård innefattar:
  • Anamnes med anhöriganamnes 
  • Status, inklusive psykiatriskt och neurologiskt status
  • Bedömning av kognitiva funktioner med bedömningsinstrument: MMSE, Klocktest, MoCa och/eller RUDAS 
  • Provtagning: blodstatus, blodsocker, elektrolyter, kalcium, kreatinin, TSH, T4, B12, folat, PEth/CDT
  • Bildiagnostik, i första hand DT hjärna
• Undersökning syftar till att utesluta andra bakomliggande sjukdomar och hitta fynd som stärker demensdiagnos.
• Diagnosen FLD kan vara svår att ställa:
  • Vid FLD kan både DT och MRT hjärna vara normala i början av förloppet
  • MMSE fångar inte så bra de kognitiva nedsättningar som är karakteristiska vid FTD (exekutiva funktioner, språk)
• På grund av ålder, hereditet, samsjuklighet och relativt låg förekomst görs i regel en utvidgad utredningvid specialistenhet vid misstanke om frontallobsdemens.

Differentialdiagnoser

• Andra typer av demenssjukdom som: 
  • Alzheimers sjukdom
  • Lewy body-demens
  • Vaskulär demens
• Neurologiska sjukdomar eller skador som:
  • Hjärntumör
• Depression:
  • Differentialdiagnos, men också vanlig tilläggsdiagnos
• Utmattningssyndrom
• Schizofreni och andra psykotiska syndrom.
• Bipolär sjukdom (framförallt typ II).
• Missbruk och beroendetillstånd.
• Somatoforma syndrom.
• Personlighetssyndrom.
• Neuropsykiatriska funktionshinder.
• Konfusion:
  • Akut förvirring vid somatisk sjukdom, psykisk påfrestning eller läkemedelsbiverkning
• Läkemedelsinducerade kognitiva symtom 

Behandling av frontotemporal demens

• Huvudsaklig behandling vid FTD, liksom vid andra former av demenssjukdom, är organiserade stödåtgärder, personcentrerad omvårdnad, och multiprofessionellt omhändertagande. 
• Frontotemporal demens är ofta en stor börda för de övriga familjemedlemmarna, och stödåtgärder för närstående är ofta nödvändiga.
• Det finns för närvarande inga läkemedel som kan bota eller bromsa FTD.

Egenbehandling

• Att hålla struktur och rutiner samt att använda hjälpmedel som enkla kom-ihåg-listor, överskådliga och tydliga kalendrar och klockor kan underlätta vid demenssjudom.

Läkemedelsbehandling

• Det saknas specifika läkemedel för behandlign av FLD
• Antidepressiva läkemedel:
  • Kan vara aktuellt vid depression eller ångest och beteendestörningar vid FTD
  • SSRI eller mirtazapin bör väljas i första hand

Annan behandling

• Anpassad språkträning kan vara till nytta vid primär progressiv afasi men det finns ingen övertygande evidens

Komplikationer

• Ökad risk för:
  • Infektioner, särskilt pneumoni
  • Dysfagi och aspiration
  • Undernäring
  • Fall och höftfraktur
  • Konfusion

Prognos

• Vid FTD varierar prognosen något beroende på typ:
  • Medianöverlevnaden från symtomdebut är åtta år vid beteendevarianten av FTD och nfvPPA, med mycket stor spridning

Källor

• Swedish FTD Initiative, Kliniska riktlinjer FTD
• Boeve BF, Boxer AL et al. Advances and controversies in frontotemporal dementia: diagnosis, biomarkers, and therapeutic considerations. Lancet Neurol. 2022 Mar;21(3):258-272
• Bang J, Spina S, Miller BL.. Frontotemporal dementia.. Lancet. 2015; 386(10004): 1672-82