Läkemedel på gott och ont

Orsaken till denna ökning är framför allt tillkomsten av nya läkemedel och behandlingsprinciper. Detta är i grunden en positiv förändring eftersom det innebär större möjligheter att behandla de sjukdomar och besvär som äldre drabbas av, men det finns också en ”baksida av medaljen”. En omfattande läkemedelsanvändning medför samtidigt en betydande risk för läkemedelsproblem, såsom biverkningar och läkemedelsinteraktioner.

En särskilt utsatt grupp är de sköra äldre som ofta är högkonsumenter av läkemedel och samtidigt på grund av hög ålder, sjukdom och nedsatt funktion, mest känsliga för dem. Många av dem återfinns i särskilt boende (SÄBO), där äldre idag i genomsnitt använder tio preparat per person. En annan, växande grupp är multisjuka/multisviktande äldre i eget boende, som i en rad undersökningar visats ha en lika omfattande läkemedelsanvändning som äldre i SÄBO.

Antal läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för oönskade läkemedelseffekter av olika slag som biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Den omfattande läkemedelsanvändning vi ser idag hos många äldre, är därför en källa till problem, i synnerhet vid hög ålder, då kroppsliga förändringar ytterligare ökar risken för oönskade effekter av läkemedel. En av de mest allvarliga konsekvenserna av detta är att en betydande andel av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag, beror på läkemedelsbiverkningar.

Känsligheten för läkemedel ökar med åren

Åldrandet leder till förändringar i kroppen, som på olika sätt påverkar känsligheten för läkemedel. Dels påverkas läkemedlens omsättning – det vill säga hur de tas upp, fördelas, omvandlas och utsöndras ur kroppen – dels förändras deras effekter på kroppens celler och organ.
Den förändrade läkemedelsomsättningen resulterar ofta i att läkemedlet ligger kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra att de får en förlängd verkan, men också att halten av dem stiger med risk för biverkningar. Några av de viktigaste förändringarna är:

• Mängden kroppsvatten minskar, vilket gör att andelen kroppsfett ökar. Detta medför att fettlösliga läkemedel stannar kvar längre i kroppen. En viktig grupp fettlösliga läkemedel är de som verkar i centrala nervsystemet, bland annat psykofarmaka och smärtstillande medel av morfintyp (opioider), och genom denna förändring kan de få en förlängd verkan.
• Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder, och vissa av de enzymer som bryter ned läkemedel får en lägre kapacitet. Det kan leda till att fettlösliga läkemedel – som måste omvandlas i levern innan de kan utsöndras genom njurarna – exempelvis psykofarmaka, bryts ned långsammare och därför kan ansamlas i kroppen, med ökad risk för biverkningar.
• Njurarnas funktion minskar långsamt med stadigt från och med 30–40 års ålder och livet ut. Vid 80 års ålder kan förmågan att filtrera blodet, till följd av denna normala åldersförändring, vara nästan halverad. En minskad utsöndringstakt kan resultera i förhöjda koncentrationer av läkemedel med risk för biverkningar.

Åldrandet leder också till förändringar i känsligheten för läkemedel i kroppens organ och organsystem. Oftast medför detta att läkemedlen får en starkare effekt, vilket bidrar till den ökade risken för biverkningar. Några av de viktigaste förändringarna är:

• Hjärnans känslighet för lugnande medel, sömnmedel och morfinbesläktade läkemedel ökar. Detta innebär en risk för biverkningar som trötthet, påverkan på kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum) och falltendens. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för sk. antikolinerga läkemedel, som kan hindra signalöverföringen i vissa nervbanor som är viktiga för de kognitiva processerna. Detta kan leda till alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion) och demensliknande tillstånd. Äldre med demenssjukdom är särskilt känsliga. De vanligaste läkemedlen med antikolinerga egenskaper hos äldre är medel mot inkontinens (urinläckage), de lugnande medlen Atarax® och Theralen® samt den äldre typen av medel mot depression (exempelvis Tryptizol® och Sensaval®).
• Den mekanism (Baroreflexen) som ser till att blodtrycket upprätthålls vid bland annat kroppslägesförändringar, blir ”trögare”, vilket kan leda till att man drabbas av blodtrycksfall när man reser sig (ortostatism). Äldre är därför känsligare för preparat med blodtryckssänkande effekter, som främst utgörs av olika hjärt-kärlläkemedel, men också vissa psykofarmaka (medel mot depression och vissa antipsykotiska läkemedel) och medel mot Parkinsons sjukdom.
• Skyddsmekanismerna i magsäckens slemhinna fungerar sämre, vilket innebär en ökad risk för att läkemedel som påverkar slemhinnan ska orsaka sår eller blödningar. Det gäller främst antiinflammatoriska läkemedel (NSAID eller cox-hämmare) men också acetylsalicylsyra.
• Njurarnas blir mer känsliga för påverkan, bland annat av vissa läkemedel. Det gäller framför allt antiinflammatoriska läkemedel, som kan störa regleringen av genomblödningen i njurarna. Resultatet kan bli att njurarna inte förmår utsöndra salt och vatten normalt, vilket kan förvärra eller till och med utlösa en hjärtsvikt. I svårare fall kan de utlösa en njursvikt.

Polyfarmaci – en riskfaktor

En omfattande läkemedelsanvändning – ofta kallad polyfarmaci eller polymedicinering – är i sig en betydande riskfaktor för läkemedelsproblem genom att:

1. Öka risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar.
2. Öka risken för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd.
3. Minska patientens följsamhet till ordination. Följsamheten sjunker drastiskt med antalet preparat.

Polyfarmaci gör det dessutom svårare att upprätthålla en god läkemedelsbehandling. Om de olika preparaten påverkar varandras effekter på ett mer eller mindre oförutsägbart sätt och om patienten inte följer ordinationerna, har läkaren till slut inte överblick över vilken behandling patienten egentligen får. Eventuella biverkningar av medicineringen blir dessutom blir svårare att identifiera och kan t.o.m. misstolkas som symptom som i värsta fall föranleder ytterligare läkemedelsordinationer.

Biverkningar av läkemedel

Läkemedelsbiverkningar är mycket vanligare hos äldre än hos yngre. Den viktigaste anledningen till detta är att äldre ofta använder många läkemedel, men åldersförändringar i kroppen, exempelvis nedsatt njurfunktion, kan också ha stor betydelse. Äldre kan dessutom ha sjukdomar där vissa preparat är olämpliga att använda, t.ex. hjärtsvikt eller demens. Man vet att de som tidigare fått biverkningar löper större risk att drabbas igen.

Tyvärr är det så att symtomen på läkemedelsbiverkningar kan vara vaga och ibland likna några av de vanligare besvären hos äldre och därför inte upptäcks, eller misstolkas som symtom på sjukdom vilket kan leda till att ytterligare mediciner ordineras. Det är därför viktigt att vara observant på symtom hos äldre och alltid tänka tanken att de kan vara tecken på läkemedelsbiverkning, särskilt om de kommer i samband med ändrad medicinering.

En del läkemedelsbiverkningar kan få allvarliga konsekvenser (tabell 2) och t.o.m. leda till sjukhusvård. Svenska studier har visat att betydande andel, uppemot 30 procent, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag, beror på läkemedelsbiverkningar. De flesta biverkningar hos äldre är dock mindre allvarliga (tabell 1), men kan ändå ha en betydande inverkan på livskvaliteten, och tyvärr i många fall pågå under lång tid utan att upptäckas.

Tabell 1. Vanliga biverkningar hos äldre med exempel på läkemedel som kan orsaka dem.

Tabell 2. Biverkningar som kan få allvarliga följder hos äldre och läkemedel som kan orsaka dem.

Läkemedelsinteraktioner

Läkemedel kan påverka varandra – interagera – på många olika sätt. Det vanliga är att ett läkemedel påverkar ett annat läkemedels omsättning i kroppen. Det kan leda till att koncentrationen av läkemedlet stiger eller sjunker, vilket i sin tur kan leda till biverkningar, eller minskad/utebliven effekt. Denna typ av interaktion sker oftas i levern, där ett läkemedel antingen kan hämma eller stimulera nedbrytningen av ett annat, genom att de använder samma enzymsystem.

Läkemedel kan också interagera där de utövar sin effekt. Antingen kan de verka tillsammans och åstadkomma en förstärkt effekt, eller motverka varandra. Vissa läkemedelsinteraktioner är av större klinisk betydelse än andra. Exempel på interaktioner som kan få särskilt allvarliga konsekvenser är de som omfattar blodförtunnande medel, där en förstärkt effekt kan medföra svåra blödningar och försvagad effekt risk för blodpropp.

Ungefär en av fyra äldre har en kombination av läkemedel som kan ge en kliniskt betydelsefull interaktion, Många interaktioner kan bemästras om man anpassar doserna, men problem kan ändå uppstå vid in- och utsättning av läkemedlen eller ändring av dosen. Mellan tre och fyra procent av läkemedelskombinationer hos äldre är sådana som inte kan kontrolleras genom dosjustering utan ska undvikas helt.

Det finns alltså anledning att vara vaksam mot risken för läkemedelsinteraktioner hos äldre. Det gäller särskilt för dem med polyfarmaci. Hos äldre i särskilt boende, men också hos multisjuka äldre i eget boende, kan förekomsten av läkemedelskombinationer som helt bör undvikas vara över 10 procent.

En gemensam läkemedelslista behövs

Avsaknaden av en gemensam läkemedelslista anses av många vara en av de viktigaste orsakerna till de brister vi ser idag i äldres läkemedelsbehandling. Informationen om en patients läkemedelsanvändning finns idag inte samlad på ett ställe utan är utspridd i olika journalsystem och andra informationskällor, som inte kommunicerar med varandra. Dessutom är listorna ofta ofullständiga och överensstämmer inte med patientens verkliga läkemedelsanvändning.

Detta ökar bland annat risken för att olika läkare, ovetande om varandras ordinationer, förskriver läkemedel som kan interagera med varandra eller är dubletter (t.ex. två olika sömnmedel). Det innebär också att läkaren riskerar att inte uppmärksamma en viktig läkemedelsbiverkan, eller att inte göra en nödvändig korrigering av medicineringen i samband med en förändring av hälsotillståndet.

En gemensam läkemedelslista bör innehålla inte bara samtliga aktuella läkemedelsordinationer från patientens läkare, utan också eventuella receptfria läkemedel och naturmedel som patienten själv köpt. Det är viktigt att tänka på att det även bland receptfria läkemedel finns preparat som kan ge allvarliga biverkningar hos äldre, bl.a. antiinflammatoriska läkemedel, och allt fler rapporter visar att det förekommer betydelsefulla interaktioner mellan naturmedel och läkemedel.

Eftersom det finns en mängd olika patientjournalsystem i vården och ingen gemensam standard för hur läkemedelsordinationer ska dokumenteras och information utbytas mellan systemen, har det varit en komplicerad uppgift att hitta en modell för en gemensam läkemedelslista. Nu har dock datorerna, programvarorna och internet, nått en så pass hög teknisk mognad att det kan bli verklighet på några års sikt.

Hoppet står till det nya systemet Pascal – Patientens samlade läkemedelsinformation – som utvecklas av Inera AB (f.d. Sjukvårdsupplysningen), tillsammans med Apotekens Service AB. Det kommer att lanseras 2012 och i ett första steg baseras på dosregistret, dvs. det register som innehåller information om ApoDos-ordinationer. Successivt kommer sedan information om läkemedelsordinationer från andra källor att tillfogas, och planen är att bygga upp en nationell ordinationsdatabas (NOD), där alla läkemedelsordinationer samlas oavsett varifrån de kommer.

Det bör dock framhållas att en gemensam läkemedelslista i sig inte löser problemen med den bristande dokumentationen av läkemedelsordinationer. För att den ska fylla sin funktion krävs att varje läkare tar ansvar för att hålla den aktuell och att den innehåller all nödvändig information.

Källa: Äldre i Centrum Nr 3/2011