Strålskadad tarm

Definition

• Strålbehandling kan ge både akuta och kroniska skador på tarmen.
• Duodenum, distala tunntarmen och distala kolon/rektum är oftast skadade (till exempel strålproktit).
• Trängningar vid defekation som är svåra att hålla emot (imperiösa trängningar) är kardinalsymtom.
• Man skiljer mellan akuta och kroniska strålskador:
  • Akuta skador uppstår inom 6 veckor efter strålbehandling
  • Kroniska skador kan uppstå senare, oftast efter cirka 9–14 månader, men ibland flera år senare

Bakgrund och epidemiologi

• Tillståndet är en inte helt ovanligt efter strålbehandling mot cancer i buken.
• Man räknar med att 5–10 % får strålningsreaktioner vid strålning mot lilla bäckenet.
• Nyare metoder som ger mer avgränsad bestrålning ger mindre skador.

Etiologi och patogenes

• Epitelet i gastrointestinalkanalen har en hög proliferationshastighet, något som gör det sårbart för skador från strålning och cytostatikabehandling.
• Skadorna kan uppträda på olika sätt:
  • Intestinal pseudo-obstruktion (motilitetsrubbning)
  • Lokaliserad tarmpåverkan
  • Akuta komplikationer som blödning, perforation, mekanisk ileus
• Akuta skador går ofta tillbaka inom några veckor, men kroniska förändringar kan uppstå månader till år efter strålbehandlingen.

ICD-10

• K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
  • K52.0 Gastroenterit och kolit orsakad av strålning

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Patient som är strålbehandlad.
• Information om strålningsområde och strålningstyp måste inhämtas eftersom det ger en indikation om vilken slags skada som föreligger.
• I akutfasen:
  • Upplever patienten diarré (ofta i 3:e veckan av behandlingen), magsmärtor, viktnedgång och kraftlöshet
  • Symtomen går tillbaka efter hand och upphör ofta 2–6 veckor efter uppehåll i strålbehandlingen
• Kroniska besvär:
  • Manifesterar sig ofta 8–12 månader efter strålbehandlingen
  • Seneffekter kan vara malabsorption, diarré, magsmärtor, blödning och abscessbildning
  • Samtidig skada på urinvägar och tunntarm kan leda till fistelbildning, tarmobstruktion i tunntarmen, bakteriell överväxt i tunntarmen, uretrastenos och cystit
• Intestinal pseudo-obstruktion:
  • Kan drabba delar av eller hela tunntarmen
  • Yttrar sig ofta som upprepade anfall med illamående och kräkningar som pågår under timmar till dagar med varierande symtomfria intervall
  • Svåra anfall går inte att skilja från ileus
  • Patienten har ofta nedsatt näringstillstånd, malabsorption och maldigestion på grund av bakteriell överväxt
• Lokaliserad tarmpåverkan:
  • Lokal skada i duodenum kan ge nedsatt ventrikeltömning med tidig mättnad, illamående och kräkningar i samband med födointag
  • Lokaliserad ileal skada kan åtföljas av malabsorption av gallsyror och B12 med diarré som viktigaste kliniska symtom
• Akuta komplikationer:
  • Blödning
  • Perforation
  • Mekanisk ileus

Kliniska fynd

• Beror på den aktuella komplikationen.

Diagnostik och undersökning

• Utredningen inriktar sig i första hand på eventuellt recidiv av grundsjukdomen.
• Strålskadad tarm misstänks när malignitet är utesluten, men kan självklart även föreligga vid kvarstående malignitet.
• Förslag till provtagning i akutfasen:
  • Hb, SR, CRP, vita, B12, folat, ferritin, Ca, Mg, fosfat, K, TSH, T4, fasteblodsocker, eventuellt p-PTH, spårämnen vid malnutrition
  • Avföringsprov för odling
• Övre och nedre endoskopi med duodenal- och ileumbiopsier.
• DT för att utesluta recidiv av cancersjukdomen.
• MRT vid misstanke om fistelbildning.
• Eventuellt utandningstest för påvisande av bakteriell överväxt.
• Röntgen av tunntarm med sond vid misstanke om intestinal pseudo-obstruktion:
  • Vid intestinal pseudo-obstruktion passerar kontrastmedel ofta långsamt utan att det föreligger något mekaniskt passagehinder

Differentialdiagnoser

• Grundsjukdomen.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Divertikulit.

Allmänt

• Förebyggande insatser är viktigast. Om tillståndet ändå uppkommer bör behandlingen vara så konservativ som möjligt.

Läkemedelsbehandling

• Vid bakteriell överväxt:
  • Metronidazol 200 mg x 3 i 8–10 dagar
  • Behandlingen upprepas vid behov
• Vid plågsam diarré:
  • Kolestyramin 4 gram 3–4 gånger dagligen kan prövas:
    • Om malabsorption av gallsyror är en viktig orsak ger behandlingen en betydlig förbättring inom 3–4 dagar
  • Loperamid har symtomatisk effekt på diarré hos många patienter:
    • Doseras efter klinisk effekt
    • OBS! Kan förvärra tillståndet hos patienter med uttalad hypomotilitet
• Vid kvarstående och kraftiga blödningar:
  • Eventuellt endoskopisk behandling
• Vid tenesmer och rektalsmärtor:
  • Klysmor med glukokortikoid kan prövas

Kirurgi

• Bedömning för eventuell kirurgi bör göras först när patienten efter optimal medicinsk behandling och näringstillskott/råd fortsatt går ner i vikt och har invalidiserande kliniska symtom.
• Hos en del patienter är lokaliserad patologi lämplig för målinriktad operation.
• Kirurgi är förknippad med en hög risk:
  • Kronisk strålskada innebär nedsatt cirkulation i det drabbade tarmsegmentet
  • Om kirurgi är möjlig med avseende på återstående tarmlängd, bör resektion av hela det strålskadade området göras

Näringssubstitution

• I samarbete med dietist.
• Fettreducerad kost, små, täta måltider.
• Tillskott av vitaminer och spårämnen.
• Elementardiet kan prövas.
• Tillskott av vitamin D och kalcium är speciellt viktigt.
• Tillskott av vitamin B12 kan vara nödvändigt.
• Enteral nutrition via sond eller enterostomi.
• Total parenteral nutrition kan vara nödvändig i perioder.
• Vissa patienter med strålningsenteropati får korttarmssyndrom efter kirurgi.

Förlopp

• Akuta strålskador är i regel övergående och försvinner efter cirka 2–6 månader

Prognos

• Kroniska förändringar är bestående och ofta progredierande.
• Strålbehandling av lilla bäckenet vid cancer hos barn kan ge ökad risk för kolorektalcancer i vuxen ålder.

Komplikationer

• Akuta komplikationer:
  • Blödning
  • Perforation
  • Mekanisk ileus

Källor

• Friedman LS. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of radiation proctitis. UpToDate, last updated May 22, 2018.
• Czito BG, Meyer JJ, Willett CG. Gastrointestinal toxicity of radiation therapy. UpToDate, last updated March 16, 2010.
• van de Wetering FT, Verleye L, Andreyev HJN, et al. Non‐surgical interventions for late rectal problems (proctopathy) of radiotherapy in people who have received radiotherapy to the pelvis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD003455.