Pankreatit, kronisk

Bakgrund

• Kronisk inflammation och irreversibla förändringar i pankreas åtföljt av buksmärtor och/eller minskad pankreasfunktion.
• Tidiga stadier av sjukdomen består av återkommande episoder av akut pankreatit, följt av progressiv exokrina och endokrina pankreassvikt flera år senare.
• Varierande grad av kronisk inflammation, fibros, förträngning/dilatation av gångarna och utveckling av cystor ökar förlusten av endokrin och exokrin vävnad

Epidemiologi

• Prevalensen är cirka 120 per 100 000 personer i Europa.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Alkohol är den viktigaste riskfaktorn för utveckling av kronisk pankreatit.
• Rökning är en oberoende riskfaktor för utveckling av kronisk pankreatit.
• Striktur, sten eller tumör kan leda till obstruktiv kronisk pankreatit.
• Autoimmun pankreatit är en annan bakomliggande orsak.

Patofysiologi

• Progressiv fibros och destruktion av befintlig körtelvävnad.
• Varierande grad av kronisk inflammation, fibros, kontraktion/dilatation av gångarna och utveckling av cystor leder till ökad förlust av endokrin och exokrin vävnad.
• Exokrin pankreasinsufficiens uppstår efter i genomsnitt 13 år hos personer med kvarstående hög alkoholkonsumtion, men utvecklingen bromsas vid alkohol- och rökstopp. Hos personer där kronisk pankreatit som är genetisk eller idiopatisk uppstår exokrin pankreasinsufficiens efter i genomsnitt 26 år.

ICD-10

• K86 Andra sjukdomar i pankreas
  • K86.0 Kronisk pankreatit orsakad av alkohol
  • K86.1 Annan kronisk pankreatit

Anamnes

• Om tillståndet är orsakat av alkohol yttrar sig smärtorna oftast efter >10 års kraftigt alkoholbruk och det första anfallet följer ofta efter en period med särskilt högt alkoholintag.
• Smärta:
  • Recidiverande och delvis kraftiga buksmärtor
  • Typisk beskrivning är att smärtan utlöses av måltid, är lokaliserad mitt i epigastriet, kan stråla ut till ryggen och i vissa fall lindras genom att man sitter framåtlutad
  • Om smärtorna utvecklas eller förvärras kan det vara en signal om att det finns komplikationer som pseudocystor eller strikturer i gallvägarna, duodenum eller kolon
  • Långt fram i förloppet kan vissa patienter uppleva en spontan förbättring av smärtorna som ett resultat av organsvikt, som på svenska kallas "utbränd pankreas" vilket motsvaras av engelskans "pancreatic burnout''
• Andra symtom som förekommer är viktminskning och avmagring, illamående, kräkningar, förstoppning och flatulens.

Kliniska fynd

• Eventuellt kliniska fynd som överensstämmer med långvarigt högt alkoholintag.
• Eventuellt tecken på undernäring och/eller diabetes på grund av exokrin pankreassvikt.
• Återkommande anfall med akut pankreatit:
  • Består i huvudsak av ömhet i övre delen av buken, lätt rigiditet och paralytisk ileus
  • Anfallen pågår i allt från några timmar upp till flera veckor

Utredning av kronisk pankreatit

• Diagnosen baseras på typiska fynd vid bildundersökningar hos symtomatiska personer med indikatorer som talar för pankreassjukdom.
• Blod och avföringsprover:
  • Leverfunktionsprover, s-ALP, s-amylas
  • Fasteglukos eller HbA1c vid misstanke om diabetes
  • F-elastas-1 vid misstanke om exokrin pankreassvikt
• Bildundersökningar:
  • DT-undersökning kan användas som förstahandsmetod i primärvård
  • Endoskopiskt ultraljud eller MRCP ökar den diagnostiska säkerheten
• 13C-triglycerid-test, utandningstest:
  • Kan användas vid misstanke om tidig exokrin pankreassvikt eller falskt positivt f-elastas-1
• Genetisk konsultation:
  • Om det finns hereditet för sjukdomen rekommenderas genetisk konsultation
  • Särskilt viktigt för barn och ungdomar med idiopatisk recidiverande pankreatit

Differentialdiagnoser

• Pankreascancer
• Autoimmun pankreatit
• Tarmischemi

Behandling av kronisk pankreatit

• Behandlingsalternativen är läkemedel, endoskopiska interventioner och kirurgi.
• Smärtbehandling är en central del i behandlingen av kronisk pankreatit.
• Livsstilsförändringar:
  • Progressionen blir långsammare och mindre allvarlig om patienten upphör med eller kraftigt minskar intaget av alkohol samt undviker rökning
• Dietistkontakt kan vara till bra hjälp.

Läkemedelsbehandling

• Analgetika:
  • Paracetamol är förstahandsvalet, eventuellt i kombination med NSAID eller en mild opioid, till exempel tramadol
  • Vid behov av starkare analgetika bör smärtbehandlingen skötas på en enhet med inriktning på kronisk pankreatit där man också kan ta ställning till invasiv behandling
• Pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas) ges vid exokrin pankreassvikt med malabsorption:
  • Minskar steatorré
  • Viktigt för att motverka malabsorption och undernäring
• Närings- och vitamintillskott:
  • Tillskott av de fettlösliga vitaminerna A, D och E bör ges vid malabsorption av fett
• Diabetes:
  • Diabetes vid kronisk pankreatit behöver ofta behandlas med insulin
  • Behandlingen kan vara svårinställd och det finns ökad risk för hypoglykemi

Kirurgisk och endoskopisk behandling

• Indikationer:
  • Smärta som inte svarar på läkemedelsbehandling
  • Lokal komplikation
  • Förändringar där malign tumör inte kan uteslutas
• Det finns flera olika kirurgiska behandlingar för kronisk pankreatit som bygger på resektion, dränage eller kombinationer av dessa.
• Endoskopisk behandling kan bestå av dilatation av pankreasgången, inläggning av stent och extirpation av konkrement.

Komplikationer

• Pseudocystor
• Episoder med akut pankreatit.
• Pankreasstenar och strikturer.
• Gallvägsstrikturer.
• Duodenalstenos.
• Portahypertoni med varicer.
• Ökad risk för pankreascancer.
• Fettmalabsorption.
• Osteoporos.
• Diabetes mellitus.
• Opioidberoende.

Prognos

• Drygt hälften av patienterna utvecklar pankreassvikt.
• Tillståndet innebär minskad förväntad livslängd.

Källor

• Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153–199. PMID: 28344786
• Yadav D, Hawes RH, Brand RE et al. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med. 2009 Jun 8;169(11):1035-45. PMID: 19506173
• Capurso G, Tacelli M, Vanella G et al. Managing complications of chronic pancreatitis: a guide for the gastroenterologist. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Dec 14:1-17. doi: 10.1080/17474124.2023.2295498. Epub ahead of print. PMID: 38093702
• Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology. 2023 Nov;165(5):1292-1301. doi: 10.1053/j.gastro.2023.07.007. Epub 2023 Sep 20. PMID: 37737818