Mikroskopisk kolit

Definition av mikroskopisk kolit

Mikroskopisk kolit (MK) är en inflammatorisk tarmsjukdom som leder till kroniska, icke blodiga diarréer och indelas i två subgrupper: kollagen kolit och lymfocytär kolit. Det pågår en diskussion om MK ska ingå i sjukdomsgruppen IBD (inflammatory bowel disease), på svenska inflammatorisk tarmsjukdom, liksom de andra två sjukdomarna Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Den viktigaste skillnaden (jämfört med Crohns och ulcerös kolit) är att MK upptäcks enbart när tarmvävnad undersöks med hjälp av mikroskopi (därför benämningen mikroskopisk kolit); makroskopiskt har slemhinnan ett normalt utseende. 

Bakgrund och epidemiologi

Kollagen kolit beskrevs första gången av en svensk patolog 1976. MK har sedan länge uppfattats som en ovanlig sjukdom, men kontinuerliga epidemiologiska studier framför allt i Örebro och Olmsted county, USA, har visat en stigande incidens de senaste decennierna (som under de senaste åren har stabiliserat sig). I Sverige ligger incidensen av MK på drygt 12/100000 invånare/år och därmed kan sjukdomen uppfattas som relativt vanlig.. Den sammanlagda prevalensen för MK låg på 123/100 000 i Örebro år 2010. Incidenstoppen är i åldersgruppen 60-80 år och det finns en tydlig kvinnodominans. 25 procent av patienterna är dock under 45 års ålder och det finns fall beskrivna där sjukdomen inträffat i barndomen. Livstidsrisken för att drabbas av mikroskopisk kolit är 1,2 procent för kvinnor och 0,5 procent för män.

Etiologi och patogenes

Orsaken till inflammationen i slemhinnan hos MK-patienter är fortfarande okänd. Eftersom mikroskopisk kolit inte har fått samma uppmärksamhet som de andra inflammatoriska tarmsjukdomarna finns det jämförelsevis liten kunskap om detta tillstånd. Studierna som har genomförts är relativ små och det är svårt att uttala sig om huruvida resultaten har klinisk relevans.

En huvudteori är dock att någon okänd faktor/substans i tarminnehållet sätter igång en inflammatorisk reaktion i slemhinna hos patienter med någon form av genetisk predisposition. Man har beskrivit familjer med anhopning av sjukdomen, men i övrigt är kunskapen om genetiken vid MK begränsad.

Experimentella studier har visat att tjocktarmsslemhinnan hos drabbade patienter har en benägenhet att släppa igenom antigener och bakterier i en högre grad än hos friska, vilket kan vara ett tidigt steg i uppkomsten av inflammation. Vårt immunsystem försöker hela tiden att skydda oss emot inträngande främmande ämnen och våra immunceller (leukocyter) ansamlas i slemhinna för att försvara oss emot detta. Hos vissa individer kan denna barriärfunktion bli okontrollerad och rikta sig mot egen vävnad i form av en kronisk inflammation, som i sin tur leder till diarré.

Vissa läkemedel har misstänkts kunna utlösa mikroskopisk kolit, men hittills har man inte med säkerhet kunnat fastställa ett kausalt samband. Framförallt syrahämmande läkemedel (protonpumpshämmare), NSAID och SSRI har diskuterats; alla är läkemedel som kan ha diarré som biverkan. Detta kan ha lett till att dessa patienter har undersökts i större  omfattning och givit en falsk bild av att dessa läkemedel kan ha varit orsaken till sjukdomen. Med tanke på hur frekvent dessa läkemedel används och hur förhållandevis sällsynt MK är, uppkommer tveksamhet huruvida sambandet är sant.

Rökning har den senaste tiden undersökts mer noggrant, och det verkar finnas ett samband så till vida att rökare får diagnosen oftare och även tidigare. Det är dock fortfarande okänt om ett rökstopp kan påverka sjukdomsförloppet.

Klinisk bild

MK är en kronisk sjukdom som kännetecknas av att patienterna har, skovvist förlöpande, icke blodig och mestadels vattnig diarré, även nattetid. Kollagen och lymfocytär kolit skiljer sig inte åt ur ett kliniskt perspektiv. Diarréerna kan uppstå plötsligt och tillståndet kan förväxlas med en viral eller bakteriell infektion, men till skillnad från en infektion kvarstår diarréerna under en längre period. På grund av den vattniga konsistensen har många patienter problem med trängningar och i vissa fall även avföringsinkontinens. I en svensk studie har man kunnat fastställa att den vattniga avföringskonsistensen med dess följder, leder till en tydligt nedsatt livskvalitet och ett socialt handikapp. Utifrån denna studie kunde man beskriva när patienterna uppfattar sig har en aktiv sjukdom. Aktiv sjukdom definieras som i genomsnitt ≥ 3 tarmtömningar eller ≥ 1 vattnig avföring per dag under en veckas registrering, och kan motivera att starta behandling.

Tabell 1. Kliniska kriterier för sjukdomsaktivitet vid mikroskopisk kolit

* ett genomsnitt under en veckas registrering

Ungefär hälften av patienterna klagar samtidigt över buksmärtor. Detta kan medföra att tillståndet förväxlas med irriterad tarm/IBS (irritable bowel syndrom) och att man därför inte får adekvat behandling.

Många patienter går ned i vikt vid ett sjukdomsskov. Det är dock oklart om viktminskningen beror på att man förlorar mycket vätska via tarmen eller att patienterna undviker att äta för att motverka diarréerna. Anmärkningsvärt är dock att diarréerna sällan leder till rubbningar av salter i blodet eller andra laboratorie avvikelser.

En observation vid MK är att patienterna kan ha andra associerade autoimmuna sjukdomar som exempelvis celiaki (12 procent), sköldkörtelsjukdomar (10 procent), reumatiska sjukdomar (6 procent) och diabetes (2 procent).

Diagnostik och utredning av mikroskopisk kolit

Alla patienter med kronisk diarré (längre än fyra veckor) ska remitteras till en tarmundersökning med koloskopi. Typiskt fynd vid en koloskopiundersökning är att slemhinnan har ett normalt eller nästan normalt utseende. Det som krävs är att undersökande läkare tar biopsier från tjocktarmslemhinnan för en histologisk undersökning. Det är viktigt att ta biopsier från hela kolon, särskilt ascendens. Enbart patologen kan ställa diagnosen och differentiera mellan de olika subgrupperna, det vill säga kollagen eller lymfocytär kolit.

Vid kollagen kolit ses mikroskopiskt ett förtjockat kollagenlager (> 10µm kollangenskikt) i slemhinnan (bild 1) och vid lymfocytär kolit ser man en ansamling av inflammationsceller (> 20/100000 intraepiteliala T-lymfocyter) i slemhinnan (bild 2). Gemensamt har båda tillstånden alltid tecken på en kronisk inflammation i lamina propria (vävnaden under ytcellerna).

Hittills finns inga markörer i blod eller avföring identifierade som kan vara behjälpliga för att ställa diagnosen eller avspegla inflammationen i tarmen. Röntgen av tarmen har inte någon plats i utredningen.

 

Bild 1. Kollagen kolit.

Bild 2. Lymfocytär kolit.

Differentialdiagnoser till mikroskopisk kolit

I första hand ska man hos alla patienter utesluta en bakteriell infektion med hjälp av avföringsodling.

Eftersom celiaki kan vara associerat med MK och är vanligt förekommande i Sverige, ska man helst utreda för detta med hjälp av antikroppstest i blodet och eventuellt biopsier från tolvfingertarmen. Detta gäller särskilt patienter som inte svarar på behandling.

Att skilja mellan de andra inflammatoriska tarmsjukdomarna Crohns sjukdom och ulcerös kolit är inte svårt. Dessa patienter har tydliga makroskopiska tecken på inflammation i tjocktarmen som oftast leder till blodiga avföringar. Även den mikroskopiska undersökningen av tarmvävnaden visar en annan bild.

Gallsaltmalabsorption kan uppträda samtidigt som MK eller kan vara en differentialdiagnos. För att verifiera gallsaltmalabsorption behövs en utredning med SeHCAT alternativt blodprovet 7-OH-kolestenon. Dessa patienter svarar i regel på behandling med kolestyramin eller andra gallsaltbindare.

Behandling av mikroskopisk kolit

I de fall då symtomen är milda kan man börja med läkemedel som bromsar tarmmotoriken. Dessa är i första hand receptfria loperamidpreparat. Loperamid kan också ges i kombination med andra tarmreglerande läkemedel.

Kolestyramin och kolestipol, substanser som binder gallsalter i avföringen, kan prövas. Dessa kan påverka avföringen gynnsamt, framförallt om det finns samtidiga tecken på gallsaltmalabsorption. Viktigt är dock att komma ihåg att läkemedlen inte ska tas i samband med intag av andra läkemedel.

5-ASA (mesalazin) har visat sig ineffektiv vid behandling av MK.

Den bäst dokumenterade behandlingseffekten har budesonid, som är en glukokortikoid som verkar lokalt i tarmen. På grund av sin höggradiga nedbrytning, första-passage metabolism, i levern är koncentrationen i blodet mycket lägre än för vanliga steroider (som prednisolon), och således är biverkningarna mycket lindriga. I flertalet placebokontrollerade studier kunde man fastställa att cirka 80 procent av patienterna som behandlats med  9 mg budesonid blev bättre inom en månad. Om man har en aktiv sjukdom (se tabell 1) ska man i första hand behandla med budesonid 9 mg under åtta veckor. Efter behandlingsslut finns dock en hög risk (60-80 procent) för återfall inom tre månader. Vid upprepade skov med diarré behöver man diskutera om en underhållsbehandling ska ges, med målsättning att trappa ner budesonid till den lägsta dos (helst < 6 mg), som håller diarréerna i schack eller åstadkommer klinisk remission (se tabell 1). Vid långtidsbehandling ska tillägg med vitamin D och kalcium ges.

Om man inte längre svarar på budesonid eller utvecklar intolerans kan andra immunhämmande läkemedel prövas. Denna typ av behandling är experimentell och har enbart beskrivits i enstaka fallrapporter, men kan testas i samråd med specialist på inflammatoriska magtarmsjukdomar. Hos äldre patienter och vid betydande komorbiditet ska särskild vaksamhet iakttas för att undvika allvarliga biverkningar. Till dessa immunmodulerande läkemedel hör infliximab, adalimumab och tiopuriner (azatioprin och 6-merkaptopurin)..

Lyckligtvis är kirurgi ytterst sällan nödvändig, men patienterna som inte svarar alls på medicinsk behandling kan vara kandidater för kolektomi och ileostomi.

Prognos

MK är en godartad sjukdom, som inte leder till ökad risk för cancer eller överdödlighet. Det finns inga bestående komplikationer beskrivna. Vid kronisk aktiv sjukdom har man dock en tydligt nedsatt livskvalitet och kan behöva vara sjukskriven.

ICD-10

K 52.8 Annan specificerad icke infektiös gastroenterit och kolit (= mikroskopisk kolit)

Vidare information om mikroskopisk kolit

European Microscopic Colitis Group (EMCG)

RMT – Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT:s rikskansli, Box 20054, 10460 Stockholm. Tel: 08-642 4200

Referenser 

1. Münch A, Aust D, Bohr J et al. Microscopic Colitis: current status, present and future challenges - Statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohn’s Colitis 2012;6:932-45.

2. Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, et al. Defining clinical criteria for clinical remissionand disease activity in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1875-81

3. Münch A, Bohr J, Miehlke S et al. Low-dose budesonide for maintenance of clinical remission in collagenous colitis: a randomised, placebo-controlled, 12-month trial. Gut. 2016 Jan;65:47-56

4. Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L et al. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology. 2014 May;146(5):1222-30