Magsår

Bakgrund

• Magsår (ulkus):
  • Omfattar duodenalsår och ventrikelsår
  • Ulkus har en diameter på >5 mm i slemhinnan och djup ner till submukosa i ventrikel eller duodenum. Lesioner som är ≤5 mm kallas erosioner
• Duodenalsår är en infektionssjukdom:
  • Ulkus uppfattas huvudsakligen som en infektionssjukdom orsakad av bakterien Helicobacter pylori (Hp):
• Ventrikelsår:
  • Orsakas också som regel av Hp, men en mindre del orsakas av NSAID eller acetylsalicylsyra (ASA)
• Patienter som har diagnostiserats med magsår och som inte har blivit av med Hp har per definition fortsatt magsårssjukdom.

Epidemiologi

• Cirka 5–10 % av befolkningen utvecklar magsår någon gång i livet, förekomsten är dock avtagande.
• I en endoskopisk befolkningsstudie i Sverige publicerad 2006 var prevalensen magsår 4 %, varav 2 % i ventrikel och 2 % i duodenum.
• Incidensen för både duodenal- och ventrikelsår ökar med åldern.
• Hp-epidemiologi:
  • Man smittas ofta som barn. Allt färre smittas troligen på grund av bättre levnadsstandard. Med tiden blir således färre vuxna infekterade (en så kallad "kohort-effekt")
  • 20–50 % av befolkningen är nu infekterade med Hp (förekomsten ökar med åldern) och bland dessa är det bara omkring 10–20 % som utvecklar magsår

Etiologi och patogenes

• De dominerande orsakerna till magsår är hp-infektion och NSAID.
• Obalans mellan slemhinneskande medel och skyddande faktorer:
  • Ventrikelsår orsakas av en obalans mellan slemhinneskadande medel, såsom saltsyra, pepsin, Hp-infektion, galla reflux, NSAID och skyddande faktorer såsom prostaglandiner, slem, bikarbonat och blodflödet i slemhinnan

Helicobacter pylori (Hp)

• Hp – en gramnegativ bakterie – räknas som den centrala orsaksfaktorn vid magsår.
• I princip alla duodenalsår och de flesta ventrikelsår är Hp-positiva.
• Patienter med Hp-infektion har ökade gastrinnivåer, nedsatt mucusproduktion i ventrikeln och nedsatt bikarbonatproduktion i duodenum – samtliga faktorer som bidrar till utveckling av magsår.
• Eliminering av Hp tar nästan helt bort risken för ulkusrecidiv.
• Endast 10–20 % av alla Hp-positiva utvecklar magsårssjukdom.

NSAID/ASA

• NSAID är den vanligaste orsaken till magsår hos patienter utan Hp-infektion.

ICD-10

• K25 Sår i magsäcken
• K26 Sår i tolvfingertarmen
• K27 Magsår: icke specificerad lokalisation

Anamnes

Symtom

• Symtomen på magsårssjukdom kommer periodvis, varierar kraftigt och är inte alltid typiska.
• Intensiteten i symtomen fluktuerar under dygnet.
• Anamnesen ger korrekt diagnos hos endast 20–40 %.
• Typiska symtom:
  • Epigastriska smärtor
  • Även påkommen tidig mättnadskänsla kan förekomma som enda symptom
  • Symtomen lindras i regel av mat och antacida, men nästan hälften upplever ingen sådan måltidsassociation
• Riskfaktorer:
  • NSAID-användning
  • Hp-infektion
  • Rökning
  • Hög alkoholkonsumtion
  • Hög ålder
  • Familjehistoria
  • Intensivvård vid allvarlig sjukdom eller skada
• Alarmsymtom:
  • Anemi, viktminskning
  • Nytillkomna eller hastigt progredierande symtom
  • Blod i avföringen eller blodig uppkastning
  • Svårigheter att svälja (dysfagi)

Kliniska fynd

• Den kliniska undersökningen är vanligen utan anmärkning, men är ändå viktig att utföra för att om möjligt hitta andra förklaringar till patientens besvär.
• Vid akuta sjukdomsbilder som förorsakats av ett blödande eller perforerat magsår är den kliniska undersökningen avgörande för att bedöma tillståndets allvarlighetsgrad.

Utredning av magsår

• Diagnosen fastställs med gastroskopi.
• Eventuell Hp-infektion ska klargöras.
• Se utredningsalgoritm för rekommenderad handläggning vid förstagångsbesökvid outredd dyspepsi från Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (2019). Nationellt vårdprogram från SGF och SFAM.
• Se Standardiserat vårdförlopp matstrups- och magsäckscancer.
• Blodprover:
  • Hb samt ibland komplettering efter klinisk bild:
    • Vid utredning av dyspepsi kan enskilda prover vara till hjälp. Ingen av dessa är diagnostiska, men tilläggsundersökningar kan vara nödvändiga för att utesluta andra sjukdomar
  • Hb, blodgrupp/screening vid blödning
  • S-gastrin vid misstanke om Zollinger-Ellisons syndrom (multipla ulcera)
• H. pylori:
  • När det råder osäkerhet om diagnosen kan Hp-testning vara användbart för den vidare utredningen
  • Om patienten är <50 år och inte har alarmsymtom bör ”test and treat” med trippelbehandling göras och inte gastroskopi, enligt Nationellt vårdprogram (2019) från Svensk Gastroenterologisk Förening och Svensk Förening för Allmänmedicin
  • Hp diagnostiseras i första hand med F-Hp-Antigen eller UBT (urea breath test):
    • Hp-serologi kan med stor säkerhet utesluta infektion, men är falskt positiv i upp till 30 % av fallen. Ett positivt serologiskt test måste således bekräftas med F-Hp-Antigen eller UBT, men om prevalensen av infektionen är låg kan "serologi först" ändå motiveras hälsoekonomiskt
• Gastroskopi:
  • Absoluta indikationer:
    • Patienter som är ≥50 år bör alltid gastroskoperas
    • Patienter <50 år bör alltid gastroskoperas om det finns alarmsymtom såsom anemi, blod i avföringen, ikterus, resistens i buken, ofrivillig viktnedgång, aptitlöshet eller aversion mot viss mat, smärta som strålar ut mot ryggen eller sväljningsbesvär
    • Känt ventrikelsår ska följas (med biopsier) till läkning
  • Relativa indikationer:
• • • NSAID-/ASA-behandling
    • Önskemål om gastroskopi hos patient
    • Vid recidiv hos patient som har fått adekvat anti-Hp-behandling men som är fortsatt Hp-positiv kan det behövas gastroskopi för att ta odlingsprover för resistensbestämning
  • Ej indikation:
• • • Hos patienter med förstagångsbesök för outredd dyspepsi som är <50 år, som saknar alarmsymtom och som inte tar NSAID eller ASA behövs inte alltid gastroskopi göras. Istället görs "test and treat", det vill säga Hp-testning och eradikeringsbehandling av Hp. I dessa fall kommer man alltså inte kunna veta om patienten hade magsår eller ej, men eftersom man ger Hp-eradikering behandlar man grunden till magsåret
• Ultraljud av buken:
  • Kan behövas i de fall där man inte kan utesluta gallvägssjukdom, eller någon gång sjukdom i bukspottskörtel eller gallstensbesvär

Behandling av magsår

• Eradikeringsbehandling (trippelbehandling) av Hp enligt "test and treat" till patienter med förstagångsbesök för outredd dyspepsi som är <50 år, som saknar alarmsymtom och som inte tar NSAID eller ASA:
  • Gastroskopi är inte nödvändig
• Hos övriga ges eradikeringsbehandling (trippelbehandling) först efter gastroskopi-verifierat magsår.
• Kontroll efter eradikeringsbehandling och i vissa fall Hp-odling med resistensbestämning.

Egenbehandling

• Det finns ingen vetenskaplig grund för att rekommendera någon form av diet. Patienten kan dock tillfälligt undvika mat och dryck som hen vet ger symtom.
• Patienten bör sluta röka eftersom rökning försenar läkningen och ökar risken för recidiv.
• Undvik NSAID och ASA.
• Vid hög alkoholkonsumtion kan minskat alkoholintag rekommenderas.
• Syradämpande behandling:
  • I väntan på gastroskopi kan syraresektionshämmare ges för att lindra smärtorna, exempelvis H2-blockerare
  • Protonpumpshämmare kan vara mindre lämpligt i detta läge eftersom det måste sättas ut senast 14 dagar före gastroskopi för att undvika falskt negativa Hp-tester

Läkemedelsbehandling

Trippelbehandling

• H. pylori infektion och duodenalulkus konstaterat vid gastroskopi:
  • Protonpumpshämmare 20–40 mg (beroende på preparat) x 2 kombinerat med 2 antibiotika enligt följande:
    • Amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
    • Vid penicillinallergi: metronidazol 400–500 mg x 2 +klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
    • Kontrollera alltid, oavsett eradikeringsbehandlingens effekt på symtom, H. pylori status med F-Hp eller UBT – dock tidigast 4 veckor efter avslutad kur och helst 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare
  • Om patienten fortfarande är infekterad, ge andra linjens behandling:
    • Protonpumpshämmare x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + metronidazol 400–500 mg x 2 i 2 veckor
    • Vid penicillinallergi: protonpumpshämmare x 2 + tetracyklin 100 mg x 2 + metronidazol 400–500 mg x 2 i två veckor
    • Kontrollera alltid, oavsett eradikeringsbehandlingens effekt på symtom, H. pylori status med F-Hp eller UBT – dock tidigast 4 veckor efter avslutad kur och helst 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare
  • Om patienten fortfarande är infekterad efter andra linjens behandling:
    • Gastroskopi för biopsi, odling och resistensbestämning
  • Vid lyckad eradikering men kvarstående symtom, kan patienten behandlas med protonpumpshämmare som vid funktionell dyspepsi
• H. pylori infektion och ventrikelulkus konstaterat vid gastroskopi:
  • Protonpumpshämmare 20–40 mg (beroende på preparat) x 2 kombinerat med 2 antibiotika enligt följande:
    • Amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
    • Vid penicillinallergi: metronidazol 400–500 mg x 2 +klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
  • Behandling med protonpumpshämmare med dos motsvarande 40 mg omeprazol 1 x 1 eller 20 mg 1 x 2 som ska pågå till såret är läkt vid obligatorisk kontrollgastroskopi, vilket vanligtvis bör ske efter 6–8 veckor för att utesluta malignitet
  • Vid kontrollgastroskopi tas Hp-odling och om infektionen inte är utläkt görs ett nytt eradikeringsförsök med ledning av resistensbestämning. Dessutom tas biopsier för histologi till såret är helt läkt
  • Vid utebliven läkning viktigt att patienten förstår att ASA och NSAID påverkar läkningen

Hp-positiv och NSAID-utlöst sår 

• Akutbehandling:
  • Sätt om möjligt ut NSAID
  • Ge trippelkur för Hp-eradikering

Hp-negativ och NSAID-utlöst sår

• Seponera om möjligt NSAID. 
• Om det inte är möjligt att seponera NSAID:
  • Protonpumpshämmare – är den behandling som föredras och som är mer potent än H2-blockerare
• Patienter på lågdos profylaktisk ASA eller klopidogrel bör fortsätta denna behandling men skyddas med protonpumpshämmare.
• Behandlingstid:
  • Bör vara 4–6 veckor vid duodenalsår och 6–8 veckor vid ventrikelsår
  • Långtidsbehandling med syrahämmare kan bli aktuellt hos dessa patienter

Vid behandlingsresistens

• Kontrollera compliance – tar patienten medicinerna som föreskrivet?
• Använder patienten ASA, NSAID, klopidogrel och/eller SSRI?
• Rökare bör sluta röka.
• Zollinger Ellisons syndrom? Ta s-gastrin och eventuellt s-pepsinogen.
• Överväg möjligheten av submukös tumör med sårbildning.
• Överväg resistensbestämning av Hp vid gastroskopi om Hp inte lyckats eradikeras.

Annan behandling

• Kirurgi kan bli aktuellt vid komplikationer eller om magsåret inte förbättras med läkemedelsbehandling (sällsynt).
• Blödning är den vanligaste orsaken till kirurgisk behandling vid magsår.

Komplikationer

• Blödning:
  • Symtom kan vara hematemes, melena, trötthet på grund av anemi, synkope
• Perforation:
  • Ulkus perforans med kemisk och bakteriell peritonit har hög dödlighet och hög frekvens av postoperativa komplikationer
• Ventrikelretention:
  • Patienter med recidiverande duodenala sår eller sår i pyloruskanalen kan utveckla pylorusstenos som följd av akut inflammation, ödem, ärrbildning och fibros

Prognos

• Lyckad Hp-behandling botar magsårssjukdomen när Hp är orsaken.
• Återinfektionsfrekvensen är cirka 1,5 % per år, men kan vara högre i endemiska områden.

Källor

• Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017 Aug 5;390(10094):613-624. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32404-7. Epub 2017 Feb 25. PMID: 28242110
• Talley NJ, Vakil N. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324-37
• Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (2019). Nationellt vårdprogram från SGF och SFAM genom Agreus L, Lööf L, Simren M, Ekesbo R, Seensalu R, Ehnberg A, Engstrand L, Staël von Holstein C