Hepatocellulär cancer
Bakgrund
- Hepatocellulärt carcinom (HCC) är en cancerform som utgår från hepatocyterna, vanligtvis till följd av en kronisk leversjukdom, särskilt virushepatit.
- De geografiska skillnaderna i incidens reflekterar att de viktigaste orsaksfaktorerna varierar.
- Diagnosen ställs ofta sent i förloppet. Hepatocellulärt carcinom är en aggressiv tumör och prognosen är därför ofta dålig.
Epidemiologi
- Incidens:
- I Sverige insjuknar cirka 500 personer årligen i hepatocellulär cancer
- Geografi och ålder:
- I låginkomstländer är det yngre människor som drabbas (hepatit B)
- I höginkomstländer förekommer sjukdomen vanligtvis hos personer >40 år (hepatit C)
Etiologi och patogenes
- Hepatocellulärt karcinom uppstår i 80 % av fallen vid cirrotisk lever:
- Risken vid cirros är 50 gånger förhöjd och särskilt uttalad vid kronisk hepatit B- och C-infektion, hemokromatos samt alfa1-antitrypsinbrist
- Ökande förekomst också till följd av fettleversjukdom, icke-alkoholrelaterad (NAFLD)
- Akut intermittent porfyri ökar risken för att utveckla hepatocellulärt carcinom utan övrig underliggande leversjukdom
- Om alkohol är orsaken till cirrosen är risken också ökad för hepatocellulärt karcinom
- Sjukdomen förekommer sällan i en lever som inte är cirrotisk:
- Utveckling av cancer utan cirros kan troligtvis förekomma om patienten exponerats för aflatoxin (som associeras med mutationer av p53-genen) och sannolikt vid kronisk, virusorsakad hepatit B och C, samt hemokromatos
- Tumörerna presenterar sig antingen som en enstaka tumör eller som diffus växt (vilket gör den svår att upptäcka).
ICD-10
- C22 Malign tumör i lever och intrahepatiska gallgångar
- C22.0 Levercellkarcinom
Anamnes
- Patienterna har som regel symtom från den underliggande kroniska leversjukdomen.
- Typiska symtom kan vara smärtor under högra revbensbågen, dålig aptit, viktnedgång och subfebrilitet.
- Sjukdomen ska misstänkas om allmäntillståndet hos en patient med cirros snabbt och oväntat försämras.
Kliniska fynd
- Tecken på den underliggande sjukdomen, cirros/leversvikt, förekommer (splenomegali, ascites, ikterus, spider naevi, gynekomasti).
- Själva tumören är mycket sällan palperbar.
- En rad hudmanifestationer finns beskrivna vid hepatocellulärt carcinom, men ingen av dem är specifika för diagnosen.
Undersökning av hepatocellulärt carcinom
- Laboratoriefynd är ospecifika.
- Diagnostik av hepatocellulärt carcinom baseras på radiologiska kriterier eller biopsi:
- Fyrfas-DT eller dynamisk kontrastförstärkt MRT rekommederas enligt nationellt vårdprogram för levercellscancer
- Leverbiopsi:
- Rekommenderas endast vid stor osäkerhet om diagnosen och om provet har stor betydelse för behandlingen
Misstanke om hepatocellulärt carcinom enligt nationellt vårdprogram
- Följande kan föranleda misstanke:
- Palpabel knöl i övre delen av buken
- Fynd vid utredning av leversjukdom eller hastig försämring av kronisk leversjukdom
- Bilddiagnostiskt fynd där cancermisstanke finns, exempelvis vid surveillance av högriskgrupper (enligt nationella vårdprogrammet) eller vid överraskningsfynd vid annan utredning
- Ovanstående ska föranleda relevanta prover och samtidig remiss till bilddiagnostik (filterfunktion)
-
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- Bilddiagnostiskt fynd talande för malignitet i levern utan annan känd aktuell malign sjukdom, oavsett bilddiagnostisk metod
- Kronisk leversjukdom i kombination med nytillkommen fokal leverlesion >1 cm, oavsett bilddiagnostisk metod
- Histopatologiskt fynd talande för primär levercancer
- Misstanke om malignitet i levern vid bukoperation
Differentialdiagnoser
- Leveradenom.
- Fokal nodulär hyperplasi och nodulär regeneration.
- Hemangiom.
- Polycystisk leversjukdom.
- Levermetastas.
Behandling av hepatocellulärt carcinom
- Kirurgiskt avlägsnande av tumörer:
- Leverresektion är förstahandsalternativet vid tumör i en icke-cirrotisk lever, om tumören inte är stor eller multifokal
- Patienter med tumör i en cirrotisk lever kan, under rätta förutsättningar, bli aktuella för levertransplantation
- Strålbehandling:
- Har liten och ingen kurativ effekt
- Andra behandlingsmöjligheter:
- Tumörablation:
- Destruktion av neoplastiska celler, vanligen genom radiofrekvensablation (RFA) eller mikrovågsablation (MVA)
- Transarteriell kemoembolisation (TACE)
- Målinriktade läkemedel
- Tumörablation:
- För detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för levercellscancer.
Komplikationer
- Ascites
- Varicerblödning
- Leverabscess
- Kolestas
Prognos
- Medianöverlevnaden för obehandlade patienter med hepatocellulärt carcinom i avancerat stadium är 8 månader.
- 5-årsöverlevnaden efter kurativ behandling i tidigt stadium (levertransplantation, resektion eller lokalablativ behandling) är 40–75 %.
- Medianöverlevnad vi palliativ behandling med TACE eller sorafenib är 1–3 år.
- Alfafetoprotein (AFP) är en negativ prognostisk markör med ökande nivåer.
Källor
- Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2012; 379: 1245. pmid:22353262
- Levercellscancer. Nationellt vårdprogram Regionala cancercentrum i samverkan. 2020