Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Bakgrund

• Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är ett tillstånd som orsakas av reflux av ventrikel-/duodenalinnehåll till matstrupen och som medför sänkt livskvalitet och behov av läkemedelsbehandling.

Epidemiologi

• Prevalensen av GERD i Europa är 12–24 % %.

Etiologi och patogenes

• Övervikt, hög alkoholkonsumtion och rökning predisponerar för GERD.

ICD-10

• K21 Gastroesofageal refluxsjukdom

Anamnes

• Huvudsymtom:
  • Vanligast är halsbränna, ett stigande stickande obehag och eventuellt smärta från epigastriet upp bakom bröstbenet
  • Ett annat vanligt symptom är uppstötningar av surt eller bittert maginnehåll till svalget
  • Symtomen kommer vanligtvis under de första timmarna efter måltid och kan förvärras vid framåtböjning eller i liggande
• Atypiska symtom:
  • Etablerade samband:
    • Hosta, laryngit, astma, tanderosion
  • Föreslagna associationer:
    • Faryngit, sinuit, lungfibros, recidiverande otiter
• Många upplever att besvären förvärras när de böjer sig framåt, lyfter tungt eller lägger sig ned. Stora måltider kan provocera fram symtomen.
• Misstänk alltid esofagit hos patienter med sväljsvårigheter och betydande nattliga besvär:
  • Enligt Standardiserat vårdförlopp matstrups- och magsäckscancer ska nytillkomna sväljsvårigheter föranleda misstanke och patienten ska remitteras till utredning med gastroskopi (filterfunktion) utan andra föregående undersökningar

Kliniska fynd

• Den kliniska undersökningen ger sällan fynd av betydelse för diagnosen.
• Eventuellt övervikt.

Utredning av GERD

• Inga biokemiska prover (förutom Hb för att utesluta anemi) har diagnostiskt värde, inte heller Helicobacter pylori-testning.
• Ex juvantibus-test (PPI-test):
  • I okomplicerade fall hos patienter med typiska refluxsymtom kan man behandla symtomatiskt, gärna med protonpumpshämmare, i cirka 4 veckor utan att göra ytterligare undersökningar. Man kan använda morgon- och kvällsdosering under det "diagnostiska testet", eftersom protonpumpshämmare inte riktigt täcker hela dygnet:
    • Om symtomen försvinner tolkas detta som diagnostiskt för GERD
  • Metoden kan vara acceptabel som ett första steg hos patienter som misstänks ha GERD

Gastroskopi

• Gastroskopi bör utföras på patienter med långvariga besvär som inte svarar på standarddos protonpumpshämmare, eller som har sväljbesvär eller andra alarmsymtom:
  • Se även Standardiserat vårdförlopp matstrups- och magsäckscancer
• Gastroskopi är viktigt för att kunna planera den optimala behandlingen på sikt vid svår esofagit:
  • Prognosen för GERD är särskilt knuten till mukosaförändringarna (esofagit, Barretts esofagus, eosinofil esofagit).

pH- och tryckmätningar

• pH- och tryckmätningar kan övervägas i diagnostiskt svåra fall och vid bedömning inför eventuell kirurgi.
• 24 timmars pH-mätning utförs med en pH-sensitiv elektrod placerad 5 cm proximalt om nedre esofagussfinktern.
• pH-mätning kan vara indicerat av följande skäl:
  • För att dokumentera onormal syraexponering av esofagus hos patienter där man överväger antirefluxkirurgi
  • Patienter med reflux som har normal endoskopi och som inte svarar på behandling med protonpumpshämmare
  • För att dokumentera refluxtillstånd hos personer med atypiska bröstsmärtor, astma, kronisk hosta, laryngit eller kroniskt halsont
• Tryckmätning utförs före pH-mätningen:
  • Denna lokaliserar den nedre esofageala sfinktern och säkrar korrekt placering av pH-sonden
  • Den kan ge en preoperativ bedömning av peristaltiken

Differentialdiagnoser

• Ulkussjukdom
• Funktionell dyspepsi
• Koronarsjukdom
• Barretts esofagus
• Ventrikelcancer
• Cancer i matstrupen

Behandling av GERD

• Livsstilsförändring har effekt på symtomen, men är sällan tillräckligt i sig självt.
• Syrasekretionshämmare.
• Laparoskopisk antirefluxkirurgi i enstaka fall.

Egenbehandling

Receptfria preparat

• Antacida, alginsyra, H2-blockerare och protonpumpshämmare i receptfria doser.
• Dessa verkar snabbt och används vid behov vid lindriga intermittenta symtom.
• Uppfattningen är att dessa medel kan användas fritt eftersom de i låg grad absorberas från gastrointestinalkanalen.

Livsstilsförändringar

• Höj huvudändan på sängen – det minskar nattlig reflux.
• Att ligga på vänster sida "left lateral decubitus position" minskar reflux.
• Undvik övervikt
• Undvik åtsittande kläder – det kan minska tendensen till reflux.
• Avstå från sena och stora kvällsmåltider – det ökar bland annat den nattliga syraproduktionen:
  • Ät inte under de sista tre timmarna innan sänggående
• Undvik rökning och minska alkoholkonsumtion om den är hög:
  • En studie påvisade att minskad rökning bara hade effekt på GERD hos normalviktiga
  • Snus anses inte ge ökade refluxbesvär – snus är basiskt
• Behandla eventuell förstoppning.
• Undvik arbetsställningar som innebär framåtböjning långa stunder.
• Att tugga tuggummi ger ökad nedsväljning av saliv och kan därför vara till hjälp för vissa.

Läkemedel som kan öka refluxtendensen

• Kalciumantagonister, tricykliska antidepressiva, teofyllin, antikolinergika, östrogen postmenopausalt

Läkemedelsbehandling

• Adekvat syrasekretionshämning med hjälp av läkemedel är hörnstenen i behandlingen:
  • Effekten är tämligen oberoende av om det föreligger esofagit eller om behandlingen är kort- eller långvarig
• Protonpumpshämmare verkar mest effektivt på syrasekretionen, men antacida och histamin-2-receptorantagonister kan i vissa fall vara bra alternativ:
  • Antacida eller alginsyra:
    • Vid behovsbehandling
    • Ger lindring hos de flesta och kan vara en tillräcklig behandling i lindriga och måttliga fall
  • Histamin-2-receptorantagonister:
    • Vid behovsbehandling
    • Vid måttliga och ihållande besvär
    • Om tillfredsställande effekt inte kan nås med vanlig dos histamin-2-receptorantagonister bör man övergå till protonpumpshämmare ("step up"-regim). Obs att det finns allt färre histamin-2-receptorantagonister på marknaden
  • Protonpumpshämmare:
    • Ganska många med GERD behöver protonpumpshämmare som långtidsbehandling
    • Effekten kommer gradvis inom 1–4 dygn efter att behandlingen påbörjats
    • Protonpumpshämmare är därför inte så lämpliga som anfallsbehandling
    • Symtomkontroll bör eftersträvas med minsta effektiva dos
• Individualiserad behandling:
  • GERD omfattar ett spektrum av symtom. Allvarlighetsgraden och sjukdomsförloppet varierar, vilket innebär att behandlingen måste anpassas individuellt
  • Vanligtvis är GERD ett kroniskt recidiverande tillstånd där receptbelagda läkemedel behövs under långa perioder
  • Patienter med Barretts esofagus, uttalad esofagit och/eller peptiska strikturer ska behandlas till full symtomlindring och ska inte göra uppehåll i medicineringen
• Doseringsregim:
  • Beror på symtomintensitet
  • Vid lindriga och intermittenta besvär:
    • Rekommenderas "step up"-regim
    • Vid behovsbehandling med H2-blockerare
  • Vid mer uttalade besvär:
    • Rekommenderas "step down", men det finns argument både för ”step down” och ”step up”
    • Vid "step down":
      • Börja med protonpumpshämmare om det behövs. Fortsätt med symtomstyrd dos protonpumpshämmare, eventuellt ner till halv protonpumpshämmardos, eventuellt standarddos H2-blockerare, eventuellt antacida
      • Efter ett tag kan de flesta trappa ner till en låg daglig dos av protonpumpshämmare
      • Efter den initiala behandlingen kan man pröva en period utan behandling eftersom många klarar sig utan läkemedel länge
    • Vid "step up":
      • Börja med den lägsta effektiva dosen av protonpumpshämmare
  • Personer med lindrig eller måttlig esofagit som har haft långvarig eller genomgången behandling för GERD (4–8 veckor) med protonpumpshämmare kan rekommenderas att minska till lägsta dos och sedan försöka avsluta den kontinuerliga behandlingen med övergång till behovsanvändning

Annan behandling

• En mindre grupp patienter behandlas med operation på grund av otillfredsställande effekt av läkmedelsbehandling eller för att de inte kan förlika sig med tanken på livslång läkemedelsbehandling.
• Fundoplikation är den vanligaste operationsmetoden som innebär att man skapar ett "vattenlås", en extra ventil till esofagus under diafragma så att eventuellt hiatushernia försvinner.

Komplikationer

• Luftvägsbesvär som kronisk hosta, laryngit och astma.
• Emaljskador på tänderna.
• Esofagit.
• Striktur – ett sällsynt problem vid adekvat medicinering.
• Barretts esofagus.
• Patienter med refluxsjukdom utan esofagit (icke-erosiv) verkar inte ha någon ökad risk att utveckla adenokarcinom ens efter 20 års uppföljning jämfört med den allmänna befolkningen (incidens 11/100 000 personår):
  • Erosiv refluxsjukdom är associerad med ökad risk för adenokarcinom i matstrupen, men liten absolut risk (incidens 31/100 000 personår)
• Långvarig användning av protonpumpshämmare är associerad med ökad dödlighet från cancer i övre magtarmkanalen, hjärt-kärlsjukdom och kronisk njursjukdom.

Prognos

• GERD är hos vissa ett kortvarigt problem som går att lösa med livsstilsförändringar, medan det hos andra är en allvarlig kronisk sjukdom.
• Patienter med svår esofagit oftare kan utveckla strikturer eller premaligna förändringar i mucosa (Barretts esofagus).

Källor

• Katzka DA, Kahrilas PJ. Advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. BMJ. 2020 Nov 23;371:m3786. PMID: 33229333
• Törnblom H, Tsoposidis A, Wallenius V, Kostic S, Axelsson H, Lundell L, Håkanson B, Simrén M, Thorell A. Gastroesofageal refluxsjukdom – gammal bekant med nya ansikten Management of patients with gastroesophageal reflux disease can be optimized. Lakartidningen. 2022 Apr 22;119:21177. Swedish. PMID: 35452126
• Xie Y, Bowe B, Yan Y, et al. Estimates of all cause mortality and cause specific mortality associated with proton pump inhibitors among US veterans: cohort study. BMJ 2019; 365: l1580. PMID: 31147311
• Holmberg D, Santoni G, von Euler-Chelpin M, et al. Non-erosive gastro-oesophageal reflux disease and incidence of oesophageal adenocarcinoma in three Nordic countries: population based cohort study. BMJ 2023; 382: e076017. pmid:37704252