Fulminant kolit
Definition
- Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela kolon.
Bakgrund och epidemiologi
- Förhållandevis sällsynt tillstånd
Etiologi och patogenes
- Ulcerös kolit
- Crohns kolit
- Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
- Infektiös kolit – Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogen), amöbiasis, Campylobacter, Yersinia
- Systemisk lupus erythematosus
- Check point inhibitors:
- Onkologisk immunterapi med monoklonala antikroppar riktade mot regulatoriska "immune checkpoint"-molekyler som hämmar T-cellsaktivering
ICD-10
- K51 Ulcerös kolit
- K518 Annan specificerad ulcerös kolit
- K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
- K521 Toxisk gastroenterit och kolit
Anamnes och kliniska fynd
- Vägledande diagnostiska kriterier (Truelove Witts kriterier):
- >6 blodiga avföringar per dygn.
- Temperatur över ≥37,8o C
- Nattliga symtom
- Puls över 90/min
- Hb <105 g/L
- CRP >30 mg/L
- Eventuellt diffust öm buk.
Diagnostik och undersökning
- Blodprover:
- Blodstatus, CRP, SR, albumin, bilirubin, ALAT, ASAT. FFT, ALP, PK (INR), ferritin, kreatinin, glukos, lipas, hepatit B-ak, hepatit C-ak, hepatit A-ak, HbsAg, HIV-ak, varicella-ak, tuberkulos-antigen, interferon gamma svar (IGRA) och TPMT-genotyp.
- Hos patient <30 år: EBV-IgG.
- Blododling x 2.
- Syrabasstatus.
- Blodgruppering.
- Avföringsprover:
- Fecesodling av salmonella, shigella, yersinia och campylobacter
- Cystor och maskägg (amöba?)
- Clostridium difficile toxin
- DT-buk:
- Föreligger toxisk dilatation? (diameter >6 cm)
- Eventuellt som utgångspunkt för senare bilder
- Rekto- och eventuellt sigmoidoskopi:
- Försiktig och utan föregående tömning
- Biopsi skickas för omedelbar histologisk bedömning
Differentialdiagnoser
- Ulcerös kolit
- Crohns sjukdom
- Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
- Infektiös kolit:
- Shigella
- Salmonella
- E. coli (enteropatogen)
- Amöbiasis
- Campylobacter
- Yersinia
- Systemisk lupus erythematosus
- Behandling av solida tumörer med monoklonala antikroppar ("checkpoint inhibitors")
Allmänt
- Övervakning på sjukhus:
- Patientens tillstånd bedöms fortlöpande i samarbete mellan gastoenterlog och gastrokirurg för att bedöma indikation för tidig kolektomi.
- Puls, blodtryck, temperatur, antal avföringar (daglig inspektion), vätskelista.
- Hb, albumin och CRP kontrolleras varje dag de första dagarna.
- DT-buk upprepas vid behov varje dag.
- Korrigering av dehydrering och hypokalemisk alkalos.
- Det finns ofta behov av albumin, eventuellt hos en del blodtransfusion.
- Total parenteral nutrition, eventuellt enteral nutrition om det tolereras.
Läkemedelsbehandling
- Steroider:
- Högdos steroider är den viktigaste akutbehandlingen vid svår ulcerös kolit med god effekt hos cirka 70 %
- Sjukhusinlagda patienter med akut svår kolit bör få intravenös behandling i form av metylprednisolon 60 mg x 1 eller hydrokortison 100 mg x 4 med övergång till peroral behandling efter 5–7 dagar. 1/3 av patienterna svarar dock inte på steroider
- Biologiska läkemedel:
- Om inga säkra remissionstecken ses inom 3–5 dygn startas behandling med TNF-alfa-blockerare
- Infliximab (10 mg/kg kroppsvikt)
- Denna behandling kan försökas vid inflammatorisk tarmsjukdom, men är kontraindicerad vid infektiösa tillstånd
- Steroid non-responders:
- För patienter som inte svarar på steroidbehandling eller är steroidberoende (ökade symtom vid försök med dosnedtrappning av steroider):
- Infliximab eller ciklosporin A är de mest använda och bäst dokumenterade rescue-medicinerna
- Jämförande studier har visat lika god effekt av bägge, med akutfas respons på 50–90 % och långtidsrespons på cirka 50 %
- Nyare infliximabstudier har visat ytterligare ökad response-rate med intensifierad behandling
- För andra TNF-alfa-blockerare finns inte tillräckligt god dokumentation för denna indikation. På senare år används nästan uteslutande infliximab som rescue-terapi, bland annat på grund av enkel administrering
- Recidivrisken är hög vid seponering
- För patienter som inte svarar på steroidbehandling eller är steroidberoende (ökade symtom vid försök med dosnedtrappning av steroider):
- Antibiotika:
- Metronidazol (eventuellt vankomycin) vid antibiotikaassocierad kolit
- Ingen dokumenterad effekt vid annan kolit, även om man av och till kan se effekt vid Crohns sjukdom
- Trombosprofylax:
- Ska ges på grund av dehydreringsrisken, immobilisering och trombosrisk via bland annat trombocytos, särskilt vid långvarig läkemedelsbehandling
- Fragmin 2500 IE x 1 eller Enoxaparinnatrium 20 mg x 1
-
Ciklosporin:
- Kan övervägas vid dålig behandlingsrespons på steroider efter 3–5 dagar om man vill undvika kolektomi
- Associerat med mycket biverkningar och recidivrisken är hög vid utsättning
Kirurgi
- Indicerat vid:
- Akut toxiskt kolondilatation baserat på DT-buk som inte svarar på behandling inom 72 timmar
- Massiv blödning
- Perforation
- Bristande respons på läkemedelsbehandling inom 4–7 dagar
- Operationsmetod:
- Primärt görs subtotal kolektomi med ileostomi (ändileostomi)
- Rektumstumpen stängs i höjd med promontorium
- Primär akut kolektomi är indicerat hos patienter med misstänkt perforation, toxisk megakolon, refraktär tarmblödning och där medikamentell rescue-behandling är kontraindicerad (exempelvis vid cancersjukdom, sepsis eller annan allvarlig infektion)
- Patienter som inte har svarat på medikamentell rescue-behandling bör kolektomeras senast dag 7:
- Försenad operation medför ökad risk för postoperativa komplikationer som tarmnekros, sepsi och sårinfektioner
- Öppen eller laparoskopisk proktokolektomi är den vanligaste typen av operation vid akut svår kolit, och kan göras i 1, 2 eller 3 steg, beroende kolitens svårighetsgrad, sjukhustyp och kirurgens kompetens
- Vid de flesta sjukhus föredras kolektomi i 3 steg vid akut svår kolit:
- Först subtotal kolektomi och ileostomi med rektum in-situ
- Efter 6 månader utförs bäckenreservoarkosntruktion med tillfällig ileostomi
- Vid den tredje och sista operationen sluts ileostomin
- Patienterna bör få möjlighet att välja mellan bäckenreservoar och permanent ileostomi
- Alla patienter ska ha preoperativ infektionsprofylax och per-, postoperativ trombosprofylax.
Prognos
- Ulcerös kolit:
- Kolondilatation fruktas på grund av perforationsrisken
- Mortaliteten är hög utan optimal medicinsk/kirurgisk behandling
- Dilatation kan komma snabbt och kan maskeras av systemisk kortikosteroidbehandling
- På grund av risken för perforation övervakas patienter i riskzonen dagligen kliniskt och röntgenologiskt
Komplikationer
- Toxisk megakolon:
- Karakteriseras av en total eller segmentell icke-obstruerande kolondilatation plus systemisk toxicitet
- Kolonperforation.
Källor
- Peppercorn MA, Farrell RJ. Management of severe ulcerative colitis. UpToDate, last updated Aug 13, 2014.
- Swaminath A, feingold D. Images in clinical medicine. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 2010; 362: 635.
- Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659.