Förstoppning hos vuxna

Bakgrund

• Rom IV-kriterierna delar in kronisk förstoppning i 4 grupper:
  • Funktionell förstoppning
  • IBS med förstoppning
  • Opioidinducerad förstoppning
  • Funktionella tarmtömningstillstånd
• Funktionell (primär) förstoppning, diagnostiska kriterier enligt Rom IV:
  1. Måste inkludera ≥2 av följande:
     • Onormalt hårt krystande för att tömma tarmen vid >25 % av tömningarna
     • Hård och knölig avföring vid >25 % av tömningarna
     • Känsla av ofullständig tarmtömning vid >25 % av tömningarna
     • Anorektal blockeringskänsla vid >25 % av tömningarna
     • Behov av manuell hjälp, till exempel plockning eller tryck mot perineum vid >25 % av tömningarna
     • <3 spontana tarmtömningar i veckan
  2. Lös avföring finns sällan utan användning av laxermedel
  3. Kriterier för IBS är inte uppfyllda
  • Kriterierna ska ha varit uppfyllda de senaste 3 månaderna med start av symtom minst 6 månader före diagnos
• Sekundär förstoppning beror på ett annat underliggande tillstånd.

Epidemiologi

• Prevalensen av kronisk förstoppning är 10–15 %.
• Tillståndet är vanligare bland kvinnor jämfört med män.
• Äldre personer drabbas oftare.

Etiologi och patogenes

Funktionell (primär) förstoppning

• Funktionell förstoppning är associerat till lågt fiberintag, medan regelbunden fysisk träning är associerat till minskad risk för förstoppning.
• Transittid genom tjocktarmen kan vara förlängd.
• Nedsatt känsel i ändtarmen (rektal hyposensitivitet) kan ibland orsaka en nedsatt förmåga att känna nödighet.
• En del av dem med långsam transittid genom tjocktarmen har autonom dysfunktion eller förändringar i tarmens innervering.

Sekundär förstoppning

• Förstoppning är hos många sekundärt till ett annat tillstånd, exempelvis kolorektalcancer, analcancer, analfissur, hemorrojder, hyperkalcemi, hypotyreos, neurologiska sjukdomar, neuropati, depression och läkemedelsutlöst förstoppning.

ICD-10

• K59 Andra funktionsrubbningar i tarmen
  • K590 Obstipation

Anamnes

• Hård avföring?
• Kostvanor (fibrer+vätskeintag) och fysisk aktivitet?
• Avföringsmönster?
  • Tömningsfrekvens – hur ofta/när kommer trängning/tömningssignal?
  • Ignoreras tömningssignaler?
  • Toalettvanor?
  • Känsla av ofullständig tömning?
• Bristolskalan över avföringsformer avspeglar avföringens transporttid genom tarmen och kan på så sätt vara ett objektivt mått på förstoppningsbesvär.
• Sekundär orsak?
  • Metabola rubbningar
  • Läkemedel som kan ge upphov till förstoppning
• Tecken på annan sjukdom?
  • Psykologiska faktorer kan vara viktiga, men långt ifrån hos alla
  • Neurologiska sjukdomar
• Bruk av laxermedel?

Alarmsymtom

• Se Välgrundad misstanke enligt Standardiserade vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer, analcancer och äggstocksancer.

Kliniska fynd

• Bukundersökning:
  • Patologiska resistenser?
• Inspektion av analregionen:
  • Finns tecken på fissurer, hemorrojder, fistlar, analabscesser?
• Rektalpalpation:
  • Tonus i analsfinkter och i bäckenbottenmuskulaturen samt förmåga att kunna relaxera vid krystning?
  • Rektocele?
  • Rektumprolaps?
  • Analprolaps?
  • Avföring i rektum kan vara ett obstipationstecken
  • Tumör?

Utredning av förstoppning

• Ytterligare undersökningar behövs inte för de flesta med lindriga och långvariga besvär (>6 mån).
• Eventuellt kolonundersökningar enligt standardiserade vårdförlopp för kolorektal- eller analcancer.
• Eventuellt gynekologisk undersökning och bildundersökning enligt standardiserat vårdförlopp för ovarialcancer.
• I vissa fall görs utredning med kolon-transitundersökning, anorektal manometri, ballongtömningstest och/eller defekografi på en gastroenterologisk mottagning.

Differentialdiagnoser

• IBS (Irritable Bowel Syndrome) med förstoppning:
  • Om symtomen kombineras med buksmärtor klassificeras tillståndet som IBS med förstoppningsdominans, om det inte föreligger tecken på organisk sjukdom
  • Medan patienter med förstoppning upplever en påtaglig förbättring av tarmtömning, kan patienter med IBS ha kvar obehag från buken trots normaliserad avföringsfrekvens och -konsistens. Det är inte ovanligt att samma patient växlar mellan diagnoserna funktionell förstoppning och IBS med förstoppning
• Bakomliggande orsaker till sekundär förstoppning, se ovan.

Behandling av förstoppning

• Behandlingen måste individualiseras och anpassas till eventuella bakomliggande orsaker.
• Akut förstoppning:
  • Tarmirriterande laxermedel eller klysma kan användas
• Kronisk förstoppning:
  • Råd om fiberrik kost med adekvat vätskeintag och ökad fysisk aktivitet
  • Regelbundna avföringsvanor med utnyttjande av den gastrokoliska reflexen
  • På toaletten: använd fotpall, krysta mjukt, stressa inte
  • Eventuellt användning av bulkmedel, osmotiska laxermedel som laktulos eller makrogol, linaklotid eller prukaloprid

Egenbehandling

• Informationen om normalvariation är viktigt eftersom en del patienter har orealistiska föreställningar och förväntningar. Riktlinje för normal tarmtömningsfrekvens är allt mellan 3 tömningar per vecka till 3 per dag.
• Försök hålla regelbundna måltider och toalettvanor.
• Rikligt vätskeintag och fysisk aktivitet (exempelvis promenader).
• Det finns måttlig evidens för att fiberrik kost har effekt vid mild till måttlig kronisk förstoppning och IBS-symtom.

Fibertillskott

• Fibertillskott kan hjälpa vid förstoppning eftersom det drar till sig vatten till avföringen och bildar gel som gör att avföringen lättare tar sig fram i tarmen. Ökad avföringsvolym kan också stimulera peristaltiken.
• Fördelarna tycks främst finnas för lösliga fibrer som finns i exempelvis ispagulaskal (kallas även psyllium eller plantago ovata (vitt loppfrö) fröskal och finns i Vi-Siblin®).
• Dosen bör successivt ökas från från ½ tesked till max 2 teskedar morgon och kväll, för att undvika ökade buksmärtor och uppblåsthet (på grund av fermenterande egenskaper i fibrerna).
• Adekvat vätskeintag behövs för att fibrerna ska få effekt
• Lösliga fibrer finns också i havregryn, korngryn, grönsaker och frukt.
• Effekten av fibertillskott kan vara otillräcklig, och vissa upplever att den totala symtombördan blir värre av fibertillskott.

Läkemedelsbehandling

• Förstahandsval är fiber och bulkmedel, såsom ispagula och sterkuliagummi:
  • Observera att bulkmedel inte ska användas som laxermedel under behandling av opioider på grund av risk för ileus
• Andrahandsval är laktulos eller makrogol (osmotiska medel), eventuellt i tillägg till bulkmedel:
  • Eventuellt med tillägg av tarmstimulerande laxativa
• Tredjehandsval är linaklotid (sekretoriska medel) och prukaloprid (peristatikstimulerande):
  • Indikation för linaklotid är vuxna med måttlig till svår IBS med förstoppning
  • Indikation för prukaloprid är kronisk förstoppning hos vuxna där laxativa inte ger tillräcklig lindring
• Tarmstimulerande laxativa som bisokadyl, sennaextrakt och liknande:
  • Klysma, klyx och liknande används vid akut obstipation och intermittent vid obstipation där andra åtgärder inte fungerar tillfredsställande
  • Kan användas intermittent, eventuellt i samband med försämring (akut obstipation) men bör inte användas regelbundet

Källor

• Aziz I, Whitehead WE, Palsson OS, Törnblom H, Simrén M. An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;14(1):39-46. doi: 10.1080/17474124.2020.1708718. Epub 2020 Jan 2. PMID: 31893959
• Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep. 2017 Apr;19(4):15. PMID: 28374308
• Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2016 Jan 12;315(2):185-91. PMID: 26757467
• Paré P, Fedorak RN. Systematic review of stimulant and nonstimulant laxatives for the treatment of functional constipation. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014 Nov;28(10):549-57