Dysfagi (ät- och sväljsvårigheter)

Indelning

Dysfagi kan yttra sig på olika sätt och ha vitt skilda orsaker. Symtomen vid dysfagi går att anatomiskt indela i:

Oral dysfagi, vilket innebär svårigheter att hantera födan i munnen, från tuggning till sväljning.

Faryngeal dysfagi, innebärande att maten blir kvar i nedre delen av svalget och inte följer vidare ned vid sväljning.

Esofageal dysfagi är matstrupens bristande förmåga att transportera födan från nedre svalget till magsäcken.

Bakgrund och epidemiologi

Dysfagi är ett delproblem vid flera kroniska sjukdomar, bland annat vissa cancerformer och flera neurologiska sjukdomar. Därför kan och behöver flera medicinska specialiteter och olika yrkesgrupper i sjukvården involveras. Detta bidrar samtidigt till att det är svårt att få en övergripande bild, eller tillförlitlig statistik, över incidens och prevalens. Enligt beräkningar lider dock 6-8 procent av den svenska befolkningen av dysfagi i någon grad (1, 2). Av dessa beräknas cirka 10-20 procent ha medelsvår till svår, kronisk dysfagi.

Inom vissa befolknings- och sjukdomsgrupper rapporteras en betydligt större andel med dysfagi, till exempel beräknas upp till cirka 80 procent av de boende i kommunal äldreomsorg ha någon grad dysfagi (2). Vid kroniska, progressiva neurologiska som MS, ALS och Parkinsons sjukdom har 40-90 procent dysfagi och vid långt framskridet skede har de flesta av dessa patienter betydande sväljningssvårigheter (2).

Som nämnts är dysfagi alltså ett symtom och inte en ”sjukdomsdiagnos” i sig och ses som ett delfenomen vid flera olika allvarliga sjukdomar. Vid dessa sjukdomar kan sväljsvårigheter uppträda tidigt eller sent i förloppet. Viktigt att notera är att dysfagi som debutsymtom är den viktigaste och mest specifika varningssignalen för esofaguscancer (3).

Etiologi och patogenes

För att förstå och förklara orsakerna underlättar det att dela in dysfagi i ovan nämnda grupper, baserat på anatomin:

• Oral dysfagi - kan uppstå vid flera olika progressiva, kroniska neurodegenerativa sjukdomar, eller efter en stroke som påverkar tungans eller käkarnas motorik. Det medför då att tuggan kan ligga kvar i munhålan utan att en korrekt sväljning utlöses, vilket patogenetiskt främst förklaras av nedatt muskelfunktion och rubbad koordination av sväljreflexen. Muntorrhet kan också spela in här.
• Faryngeal dysfagi då mat blir kvar i nedre delen av svalget, och som också kan ge aspiration, kan uppstå efter en stroke men också av cancer i svalget. Då kan det antingen bero på lokal cancerväxt eller stramhet som ett sequlae efter canceroperation och/eller strålbehandling/radiokemoterapi (=kombinerad strålbehandling och cytostatika). Muntorrhet kan indirekt spela in även här.
• Esofageal dysfagi beror på matstrupens bristande förmåga att transportera födan från farynx till magsäcken. Även detta kan bero på lokal växt av cancer som påverkar funktionen eller sviter av operation eller onkologisk behandling. Etiologin kan också vara en störd funktion i kardia-området, av cancer, cancerbehandling eller hiatusbråck.

Som nämnts kan svår muntorrhet också ge dysfagi som yttrar sig i försvårad sväljning och transport hela vägen från mun till magsäck.

Vid långt framskriden sjukdom och i sent palliativt skede (dagar-veckor kvar i livet) är dysfagi vanligt och kan då också bero på andra ackumulerande samtidiga besvär, som dyspné, svårighet att hålla upp huvudet, med mera (4).

Diagnostik

Vid dysfagi som debutsymtom, ensamt eller som del i ett symtomkomplex, börjar utredningen oftast hos en allmänläkare. Via anamnesen bör allmänläkare kunna kartlägga tidsförloppet och graden av ät- eller sväljningsbesvär samt skilja ut om oral, faryngeal eller esofageal dysfagi föreligger. Vid betydande svårigheter att svälja och misstanke om bakomliggande allvarlig sjukdom ska patienten därefter remitteras för undersökningar eller direkt vidare till specialist. I första hand till ÖNH-läkare, gastroenterolog eller neurolog.

Förutom noggrann anamnes och status, med en enkel bedömning av sväljningsförmågan med ett vattensväljningstest, är de viktigaste undersökningarna endoskopiska: FUS, fiberoptisk undersökning i samband med sväljning) och esofagoskopi. FUS utförs vanligen av ÖNH-läkare och och esofagoskopi görs oftast av gastroenterologen, kombinerat med undersökning av magsäck och duodenum (esofago-gastro-duedskopi, EGD). Endoskopier kan kombineras med vävnadsprov och ska vid cancer-misstanke ske enligt rutiner för standardiserat vårdförlopp (SVF) (3).

Även en funktionsinriktad röntgenundersökning (FRAS) kan göras.

Vid misstanke om cancer i ÖNH-regionen bör ÖNH-specialist hålla i utredningen, som vidare kan innehålla lab-prover, datortomografi (DT), magnetresonanstomografi (MR), positronemissionstomografi med samtidig DT (PET-CT) och ultraljud samt HPV-diagnostik.

Vid misstanke om cancer övre GI-kanalen inkluderar vidare utredning lab-prover och DT-thorax-buk – oftast efter att remittering skett till specialistklinik. Efter en stroke bör sväljförmågan kartläggas med videofluoroskopi eller nämnda fiberendoskopi hos personer med misstänkt eller verifierad dysfagi. Enligt Socialstyrelsen har detta hög prioritet (5).

Även vid progressiva neuro-degenerativa sjukdomar som ALS och MS bör dysfagi-besvär utredas, för att kartlägga svårighetsgrad och för anatomisk nivådiagnostik. Vid Parkinsons sjukdom ses ibland också svårigheter med luktsinnet (5) och liksom vid demens kan det och nedsatt aptit på grund av försämrat smaksinne och motivation förvärra sväljningssvårigheterna. Det är då viktigt med förståelsen för komplexiteten och att en utreding inte drivs längre än att dess resultat påverkar handläggning och behandling.

Differentialdiagnoser

Eftersom dysfagi är ett symtom och inte en ”sjukdom” i sig handlar differentialdiagnostiska överväganden vid dysfagi-besvär mest om att ta symtomet på allvar och utreda det, för att avgöra dess svårighetsgrad och anatomiska nivå innan det kan beslutas om rätt åtgärder.

Behandling av dysfagi

Val av terapi avgörs av dysfagins svårighetsgrad, anatomiska nivå och bakomliggande orsak/diagnos. Utifrån det kan flera olika behandlingar bli aktuella, som kan utföras av olika professioner och inom olika specialitetsområden. Det kan handla om behandlingen av själva grundsjukdom och om rent symtomlindrande eller rehabiliterande insatser.

ÖNH-läkaren kan ta bort ”främmande kroppar” som fastnat i matstrupen, vidga förträngningar i matstrupen och operera bort cancer inom munhåla och svalg. Gastroenterologen eller GI-kirurgen kan operera in en näringsslang till magsäcken genom bukväggen (PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi) eller vidga trånga partier i övre GI-kanalen (3, 7). Det kan också vara röntgenläkare som utför dysfagibehandlingar genom att i genomlysning vidga förträngningar genom ballongdilatation.

Vid esofagus- och cardiacancer finns evidens och behandlingsindikation för självexpanderbara metallstent (SEMS) i den palliativa, symtomlindrande situationen (3).
Allmänläkaren har, tillsammans med övriga läkare, en roll i att se över medicinlistan och vid behov byta ut läkemedel som ger svår muntorrhet och/eller byta beredningsfrom till flytande mediciner i stället för tabletter som kan fastna.

Tandläkaren kan tillrättalägga felställningar i käkar och bett, se till att proteser och bryggor fungerar, hjälpa patienten att hålla tandkött och slemhinnor friska och tungan fri från beläggningar samt behandla och ge råd vid muntorrhet. Det kan också vara aktuellt att pröva ut gomplattor som är avsedda att öva upp muskelkraften i tunga, läppar och kinder och att stimulera känseln i munhålan.

Neurologens insättande av läkemedel mot grundsjukdomen kan som en del av nyttan leda till mindre uttalad dysfagi (6).

Logopeden handlägger svälj-och andningsträning av den som drabbas av orofaryngeal dysfagi, och ansvarar också för röst-och talträning, eftersom rösten och talet ofta påverkas då man får en oral eller faryngeal dysfagi. Fysioterapeuten kan instruera om träning av försvagade muskler som har betydelse för ät-och sväljförmågan, för andningen och för hoststöten.

Arbetsterapeuten kan instruera och bistå med hjälpmedel för en optimal sittställning. Arbetsterapeuten kan även bedöma patientens koncentrationsförmåga och fysiska och psykiska uthållighet och kan vid behov stödja till att eliminera störande stimuli så att ätandet och sväljandet underlättas.

Dietisten har en roll i att förse patienten med råd och eventuella näringstillskott för tillräckliga mängder energi och näring. Vissa patienter måste ha en konsistensanpassad föda. De som har PEG eller sond via näsan till magsäcken måste få flytande näring.

Även själva omvårdnaden kan vara av betydelse och där har sjuksköterskan tillsammans med undersköterskan viktiga uppgifter. Det gäller bland annat att stödja och ge råd kring muntorrhet, då minskad saliv kan ge svårigheter att tugga och svälja (7, 8).

Behandlingar är alltså aktuella både mot grundsjukdomar som orsakar dysfagi och mer dysfagi-specifika åtgärder. Det är inom rehabilitering (främst efter cancerbehandling och efter stroke) viktigt att ha hela "ätande/sväljnings-problematiken" i fokus. Vid cancer-rehabilitering ska särskild uppmärksamhet riktas mot ofrivillig viktförlust mer än fem procent den senaste månaden eller mer än tio procent de senaste sex månaderna (8), därefter bör man överväga de olika multi-professionella åtgärder som nämns ovan. Inom rehabiliteringen efter stroke rekommenderar Socialstyrelsen anläggande av PEG till personer med kvarstående dysfagi (5).

Prognos

Orsaken till dysfagin påverkar prognosen för besvären. Av alla som drabbas av stroke får nämare två tredjedelar dysfagi under det akut skedet, men hos flertalet är dysfagin efter en stroke övergående.

Är den cancer-orsakad kommer prognosen för besvären hänga ihop med prognosen för cancern. Men om dysfagin beror på cancerväxt som sedan behandlas framgångsrikt kan också besväret försvinna. Om dysfagin beror på biverkningar av cancerbehandlingen kan den vara mest uttalad vid eller kort efter avslutad behandling och sedan successivt avta.

Är dysfagin en del i en kronisk, progressiv neurologisk sjukdom som MS, ALS och Parkinsons sjukdom är tyvärr dysfagin förväntad att tillta när sjukdomen progredierar.

Övriga tips

Bristande kunskaper om dysfagi inom sjukvården kan leda till att patienter blir felbedömda och går miste om behandling och stöd.

Det är viktigt att notera att dysfagi som debutsymtom är den viktigaste och mest specifika varningssignalen för esofaguscancer (3) samt att muntorrhet och dysfagi ofta blir bestående besvär efter behandling för ÖNH-cancer (7).

Angeläget är också att följa Socialstyrelsens rekommendationer om att efter en stroke uppmärksamma och kartlägga sväljförmågan vidd misstänkt eller verifierad dysfagi (5).

ICD-10

R13.9 Sväljningssvårigheter

Referenser

1. 1177.se (Halland)
2. VISS.nu (Stockholm)
3. Nationellt vårdprogram Matstrups- och magsäckscancer 2017-10-03 Version: 2.0 RCC i samverkan
4. Nationellt vårdprogram Palliativ vård i livets slutskede 2016-12-14 RCC i samverkan
5. Nationella riktlinjer för vård vid stroke (Remissversion, 2017-05-13)
6. Vård vid multipel skleros och Parkinsons sjukdom
7. Nationellt vårdprogram Huvud- och halscancer 2015-08-25 Version: 1.0 RCC i samverkan
8. Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering 2017-04-26 Version: 1.0 RCC i samverkan