Divertikulit (inflammation i en eller flera divertiklar)

Prevalens

Förutsättningen för att drabbas av divertikulit är förstås att det finns divertiklar i kolon. I 90 procent av fallen påträffas divertiklarna i kolon descendens eller sigmoideum. Prevalensen av divertikelsjukdom uppskattas till mellan 20 procent och 60 procent i befolkningen som helhet och ökar med stigande ålder. Divertikelsjukdom är ovanligt i åldrar under 40 år. I åldersspannet I åldersgruppen 50 – 60 år har ungefär 10 procent divertiklar för att öka till cirka 30 procent i åldrarna över 60. Hos personer äldre än 80 år ses divertiklar hos mer än 60 procent. Divertiklar är lika vanligt hos män och kvinnor. Den vanligaste komplikationen till divertikelsjukdom är akut divertikulit (AD). Divertikulos är i de allra flesta fallen asymtomatisk och akut divertikulit drabbar endast 15 -  25 procent av alla med divertikulos. 

Patofysiologi

Vad gäller orsaken till uppkomsten av divertiklar finns det många hypoteser. En av dessa är kolondysmotilitet och tryckstegring i kolon på grund av hård avföring sekundärt till fiberfattig kost. Förloppet när en divertikel inflammeras kan liknas vid förloppet vid appendicit. Fekalier samlas i divertikeln, ungefär som en pellet vilken obstruerar lumen och skaver på slemhinnan och det uppstår en inflammation. I den avstängda divertikeln anrikas bakterier tillhörande tarmens normalflora och det venösa avflödet försvåras med lokal ischemi som följd, sammantaget påverkas slemhinnans försvarsmekanismer. Bakterier bryter igenom slemhinnan och processen sprider sig transmuralt, eventuellt ända till en perforation. Perforationens omfattning och lokalisation avgör det fortsatta kliniska förloppet. Små perforationer, mikroperforationer förblir begränsade med små perikoliska abscesser. En mer omfattande perforation kan resultera i utvecklingen av större abscesser som t ex kan breda ut sig längs kolons förlopp, utveckla inflammatoriska ”kakor”, fistulering till omgivande organ och i värsta fall perforation till fri bukhåla.

I den fortsatta framställningen skiljs på okomplicerad och komplicerad divertikulit.

Okomplicerad divertikulit

Innebär en inflammation som är begränsad till kolons vägg, alltså utan perforation. Det är den vanligaste manifestationen av divertikulit och svarar för ungefär 80 procent av alla förstagångsinsjuknanden. Risken för ett recidiv av divertikulit variear stort, mellan 7 och 45 procent inom ett år.

Symtom och kliniska tecken

Debutsymtomet är i allmänhet smärta i bukens nedre vänstra del, reflekterande det faktum att divertikulit oftast engagerar divertiklar i sigmoideum. Vid annat förlopp för sigmoideum kan smärtan dock förläggas suprapubiskt eller i höger fossa. Smärtan kan vara intermittent eller konstant och är inte sällan förknippad med en förändring i avföringsvanorna, förstoppning eller diarré.

De allra flesta patienterna har feber.

Andra symtom är matleda, illamående och kräkningar. Dysuri och frequency kan förekomma om det inflammerade tarmavsnittet ligger an mot urinblåsan.

Palpationsömhet i höger fossa, eventuellt muskelförsvar och eventuell palpabel resistens är kliniska tecken att vara observant på. Tarmljuden är ofta nedsatta men kan vara normala i ett tidigt skede. Vid obstruktion kan tarmljuden istället vara starka. Vid rektalpalpation skall ömhet och resistens/utfyllnad föranleda misstanke om abscess.

Differentialdiagnoserna är många, vid högersidiga symtom är förstås appendicit en viktig differentialdiagnos, andra diagnoser som måste övervägas är inflammatorisk tarmsjukdom och andra varianter av kolit, kolorektal cancer och gynekologiska sjukdomar som t ex inflammatoriska tillstånd och rupturerad ovarialcysta.

Diagnostik

Även med klassiska symtom, statusfynd och lab som förhöjt CRP och LPK kan diagnostiken vara svår. Radiologisk diagnostik är därför ett viktigt komplement i det akuta skedet, särskilt datortomografi (DT) av buken och lilla bäckenet, helst med kontrast peroralt, rektalt och intravenöst om det sistnämnda inte är kontraindicerat. Datortomografi har mycket hög sensitivitet, specificitet, postitivt och negativt prediktivt värde, samtliga över 95 procent. 

Koloskopi skall utföras endast vid oklarhet kring diagnos eftersom det vid akut divertikulit finns risk för perforation av colon. Rekommendationen att genomföra koloskopi inom någon månad efter genomgången divertikulit när har ifrågasatts i senare studier eftersom prevalensen av kolorektal cancer hos patienter med genomgången divertikulit knappt skiljer sig från prevalensen i bakgrundspopulationen.

Behandling

Lejonparten av alla patienter med okomplicerad divertikulit kan behandlas polikliniskt. Hörnstenar i behandlingen är att gå över till flytande kost i några dygn. Antibiotika kan undvikas i de flesta fall men om antibiotika bedöms nödvändigt ärperoral behandling i regel tillräcklig, t ex en fluorokinolon tillsammans med metronidazol. Om patientens tillstånd kräver inläggning gäller samma princip med flytande kost kompletterat med parenterala antibiotika och vätska. Kirurgisk intervention krävs sällan. Endast 15 – 30 procent av de som slutenvårdas behöver genomgå kirurgiskt ingrepp.

Komplicerad divertikulit

15 – 20 procent av patienterna med akut divertikulit har tecken till komplikation såsom abscess, fistulering, obstruktion eller fri perforation. Yngre personer, och särskilt män, anses vara särskilt benägna att drabbas av komplicerad divertikulit.

Prediktorer för svår divertikulit är första attack av divertikulit, komorbiditeter (Charlson poäng ≥ 3), medicinering med NSAID, glukokortikoider och högt CRP. 

För att beskriva svårighetsgraden av komplicerad divertikulit används Hincheys klassifikation enligt nedan.

Hincheys stadium     Definition

I                             Perikolisk eller mesenteriell abscess

II                            Fjärrabscess (retroperitonealt eller i lilla bäckentet)

III                           Perforation med purulent peritonit

IV                           Perforamtion med fekal peritonit

 

Kliniska tecken som skall föranleda misstanke om abscess är lokaliserad palpationsömhet, palpabel resistens, ihållande feber och leukocytos trots adekvat antibiotikabehandling. Datortomografi är den bästa undersökningen för att bekräfta eller avskriva misstanken.

Akut, komplicerad divertikulit i stadium I behandlas i regel konservativt, i detta fall bredspektrumantibiotika och tarmvila. Vid stadium II, eller om en divertikulit i stadium I inte läker, är åtgärden vanligen ultraljudsledd inläggning av dränage. I den händelse abscessen inte är åtkomlig för dränage eller inte inflammationen inte går tillbaka trots dränage blir nästa steg kirurgi, vilket oftast innebär segmentresektion av sigmoideum. Om det är fråga om purlent eller fekal peritonit (stadium III och IV) krävs akut kirurgisk åtgärd, vanligtvis gör man en sigmoideumresektion ad modum Hartman. 

Elektiv kirurgi kan övervägas vid recidiv av akut divertikulit, symtomgivande stenos, fistulering eller vid svårigheter att utesluta koloncancer.

Fistulering och obstruktion

Andra manifestationer av komplicerad divertikulit som inte omfattas av Hincheys klassifikation är fistulering och obstruktion av tarmen.

Fistlar uppstår när en abscess bryter igenom kolonväggen och inflammationen griper över på ett närliggande organ. Fistlar uppstår vanligast mellan tarm och urinblåsa, oftare hos män än hos kvinnor eftersom kvinnans urinblåsa anses skyddas av uterus. Luftavgång och fekalier via urinen är tecken på kolovesikal fistelbildning. Den näst vanligaste fistuleringen är den mellan kolon och vagina. Luftavgång via vagina och fekala flytningar är typiska tecken på kolovaginal fistel. Kirurgisk resektion är behandlingen vid både kolovesikala och kolovaginala fistlar.

Obstruktion av tarmlumen kan ske både i det akuta skedet och senare i förloppet. Under en episod med akut divertikulit kan lumen förträngas på grund av det inflammatoriska ödemet och/eller kompression sekundärt till abscess. Återkommande episoder med akut divertikulit kan leda till fibrosutveckling och uppkomst av striktur utan pågående inflammation, med mer eller mindre uttalad förträngning av tarmlumen. Sådana strikturer är viktiga att skilja från striktur på grund av cancer. Om det med koloskopi och biopsier inte går att säkert utesluta malignitet är resektionskirurgi indicerad.

Abscess

Ungefär 15 procent av patienterna med divertikulit utvecklar perikolisk eller intramesenterisk abscess. Abscess skall misstänkas vid persisterande feber, leukocytos, palpabel resistens, och palpationsförsvar trots parenteral antibiotikabehandling. Misstanke om abscess skall föranleda undersökning med datortomografi.

Små perikoliska abscesser kan oftast behandlas konservativt med tarmvila och bredspektrumantibiotika. Vid större abscesser kan radiologiskt guidad perkutant dränage vara ett framgångsrikt alternativ till resektionskirurgi i det akuta skedet.