Crohns sjukdom

Utredning av Crohns sjukdom

• Blodprover såsom Hb, TPK, LPK, högsensitivt CRP, albumin och leverprover. Vid misstanke om malabsorption riktad provtagning.

• Faecesprover. Kalprotektin i faeces, allmän odling, cystor och maskägg och clostridium difficile.

• Endoskopisk undersökning, rekto-sigmoideoskopi eller fullständig koloskopi, ileokoloskopi, med biopsier. Endoskopiska fynd som talar för Crohns sjukdom är att inflammationen är rektumsparande (det vill säga inte angriper rektum), att den är segmentellt utbredd och engagerar terminala ileum. Histopatologiska fynd som talar för CD är återigen segmentell utbredning, transmural inflammation och fynd av granulom.

• Magnetisk resonanstomorgrafi (MR) eller datortomografi (DT) med kontrast vid misstanke om tunntarmssjukdom när ileokoloskopi inte ger tillräcklig information. Förutom utbredning kan dessa undersökningar också ge viktig information om eventuella strikturer, fistlar och abscesser.

• Kapselendoskopisk undersökning bör undvikas. Vid CD finns en risk för fibrotiska stenoser som kan innebära att kapseln fastnar, vilket i regel nödvändiggör en operation. En annan orsak är att metoden innebär en viss överdiagnostik.

Aktivitetsbedömning av Crohns sjukdom

För att bedöma sjukdomens svårighetsgrad har det utvecklats olika aktivitetsindex. Svårigheten med dessa index är att de ger utslag för symtom som inte nödvändigtvis är relaterade till tarminflammationen i sig, till exempel antalet lösa avföringar och buksmärta. Patienter med IBS kan därför få höga poäng vid användande av dessa index. Ett ofta använt sjukdomsindex är CDAI, Crohn´s Disease Activity Index, se nedan.

Crohn´s Disease Activity Index (baseras på data den senaste veckan)

 

Sammanlagd poäng under 150 definieras som remission, 150-220 poäng som mild sjukdom, 220-400 poäng som medelsvår sjukdom och över 400 poäng som svår sjukdom.

Differentialdiagnoser

• Ulcerös colit är en viktig differentialdiagnos till Crohns sjukdom i kolon/rektum. Vid skov av Ulcerös kolit är blod liksom slem eller var i avföringen typiska symtom. Rektum är alltid inflammerad vid UC, men inte vid CD. Kontinuerlig utbredd inflammation talar för UC, medan segmentellt utbredd inflammation är typiskt för Crohns sjukdom. Perianala besvär och fistlar är typisk för CD och förekomer knappast vid UC.

• Infektiösa koliter/enteriter:

• Vanligtvis akut insjuknande och feber. Efterfråga epidemiologi, såsom andra sjuka i omgivningen, restaurangbesök och utlandsresor.

• Vid vattnig och oblodig, diarré är toxinbildande Staph aureus och E coli (ETEC) samt rotavirus tänkbara patogener, liksom salmonella i tidigt skede.

• Vid blodig diarré  finns flera tänkbara patogener, såsom shigella, salmonella, campylobacter jejuni, yersinia, Entamöba enterocolitica och enteroinvasiva E coli (EIEC).

• Mer ovanliga agens som kan förorsaka diarré och ulcerationer är CMV, herpes simplex, lymfogranuloma venerum, klamydia, syfilis, gonorré, Entamöba histolytica och TBC.

• Vid aktuell antibiotikabehandling, om clostridium difficile, kan gulvita membraner ses på slemhinnan.

• Irritable Bowel Syndrome (IBS) med diarré (IBS-D). Dessa patienter har sällan viktnedgång och i princip aldrig feber, nattliga tarmtömningar, blod i avföringen eller stegrade inflammatoriska parametrar.

• Kolorektal cancer är vanligare än Crohns sjukdom. Skall alltid misstänkas vid förändrade avföringsvanor och/eller blod i avföringen. Ju högre debutålder desto viktigare att ha cancer i åtanke.

• Mikroskopisk kolit (lymfocytär kolit och kollagen kolit). Oblodig vattentunn avföring, långdragna besvär, ofta i skov, sällan viktnedgång.

• Celiaki kan gå med buksmärta, diarré och viktnedgång. Orsakar dock aldrig blod i avföringen eller feber.

• Strålskadad tarm med engagemang av terminala ileum eller rektum efter strålbehandling av gynekologisk cancer eller prostatacancer.

• Hemorrojder, färskt blod i avföringen, oftast fast-hård avföring.

• Vaskulit kan gå med intestinalt engagemang, men är mycket ovanligt.

• Ischemisk kolit. Drabbar i regel äldre personer som har aterosklerotiska sjukdomsmanifestationer. Tarmskadan har segmentell utbredning, vanligtvis vänstersidig kolit.

Behandling av Crohns sjukdom

Medicinsk behandling

Den medicinska behandlingen vid CD kan delas in i två olika faser. Med remissionsbehandling vill man uppnå remission, det vill säga att patienten blir besvärsfri och att slemhinnan läker ut, man talar om klinisk respektive endoskopisk remission. När patienten väl nått remission vidtar nästa fas, underhållsbehandling eller remissionsbevarande behandling, med målet att skjuta nästa skov på framtiden.

I valet av behandling måste man ta hänsyn till flera faktorer, såsom sjukdomens utbredning och intensitet och, i förekommande fall, hur patienten svarat på behandling vid tidigare skov.

Med kortisonberoende sjukdom menas att symtomrecidiv under pågående nedtrappning av kortison eller tidigt efter avslutad kortisionbehandling. Med kortistonrefraktär sjukdom menas att sjukdomen inte alls svarar på behandling med kortison.

Induktionsbehandling

Ileocekalt engagemang

Låg sjukdomsaktivitet

Budesonid, 9 mg/dag, kan ges som engångsdos, i åtta veckor följt av 6 mg/dag i fyra veckor och avslutningsvis 3 mg/dag i fyra veckor. Förväntad remissionsfrekvens är cirka 60 procent. Något sämre remissionsfrekvens jämfört med prednisolon, men med mer gynnsam biverkningsprofil.

Vid recidiv eller hos kortisonberoende patienter kan kombinationsbehandling med prednisolon och immunmodulerande behandling (azatioprin, 6-merkaptopurin eller metotrexat) inducera remission. Beakta att immunmodulerande läkemedel  inte når full effekt förrän efter tre-fem månaders behandling.

Måttlig sjukdomsaktivitet

Prednisolon, startdos 30-60 mg/dag med successiv nedtrappning.

Budesonid i samma regim som ovan kan vara ett alternativ om man av någon anledning vill undvika prednisolon.

Vid recidiv eller för kortisonberoende patienter bör man tidigt överväga kombinationsbehandling med glukokortikoider (oftast prednisolon) och immunmodulerande behandling. Om tillfredsställande resultat inte nås inom cirka fyra månader kan behandling med biologiska läkemedel (infliximab, adalimumab, vedolizumab eller ustekinumab) vara ett alternativ.

Tarmresektion bör övervägas i alla skeden, ett tidigt kirurgiskt ingrepp har sannolikt bättre prognos och mindre komplikationsrisk än ett senare ingrepp. Remission efter kirurgiskt ingrepp kan i gynnsamma fall bibehållas under mer än fem år hos cirka hälften av patienterna.

Hög sjukdomsaktivitet

Patienter med hög sjukdomsaktivitet behöver i regel sjukhusvårdas.

Kortison i höga doser (prednisolon 1-1,5 mg per kg kroppsvikt eller motsvarande doser för betametason). Ges initialt intravenöst med senare övergång till peroral behandling med nedtrappning.

Tidigt tillägg av immunmodulerande läkemedel ger en kortisonsparande effekt.

Patienter som får recidiv eller visar sig vara kortisonrefraktära eller kortisonberoende ska erbjudas biologisk behandling, med fördel i kombination med azatioprin eller 6-merkaptopurin.

Antibiotika endast vid septisk sjukdomsbild eller abscess.

Kirurgi övervägs vid svårbehandlad sjukdom, och är i de flesta fall nödvändigt vid komplikationer som stenos eller abscess.

Kolonengagemang

Låg sjukdomsaktivitet

Salazopyrin (4 g/dag) kan övervägas, men är i dessa doser behäftat med biverkningar, särskilt vid samtidig artrit.

Tilläggsbehandling med metronidazol kan övervägas. Metronidazol som monoterapi har ingen plats i behandlingen.

Budesonid kan övervägas vid sjukdomsaktivitet i caecum och ascendens. Doser och behandlingstid enligt ovan.

Måttlig till hög sjukdomsaktivitet

Kortison peroralt eller intravenöst vid hög sjukdomsaktivitet.

Patienter som får recidiv eller visar sig vara kortisonrefraktära eller kortisonberoende bör erbjudas biologisk behandling, med fördel i kombination med azatioprin eller 6-merkaptopurin.

Om ovanstående inte förmår inducera remission bör kolonresektion övervägas.

Extensivt tunntarmsengagemang

Extensiv tunntarmssjukdom innebär stora risker för komplikationer, som strikturer och malnutrition. Därför måste behovet av nutritionsstöd noggrant beaktas.

Kortison för parenteralt bruk vid alla grader av sjukdomsaktivitet.

Immunmodulerande läkemedel, helst i kombination med biologiska läkemedel tidigt i sjukdomsförloppet.

Kirurgisk behandling bör diskuteras tidigt i sjukdomsförloppet.

Underhållsbehandling

Efter medicinskt inducerad remission är risken för ett nytt skov cirka 50 procent inom ett år. Rökning ökar risken för recidiv och rökande patienter bör uppmuntras till rökstopp.

Risken för recidiv bör skattas för varje patient som nått remission efter medicinsk behandling, även efter det första skovet. Riskfaktorer för recidiv finns sammanfattade nedan.

Riskfaktorer för recidiv av Crohns sjukdom:

• Ålder ≤ 25 år

• Kort intervall (≤ 6 månader) efter föregående skov

• Lång sjukdomsduration

• Kolonengagemang

Två eller flera av ovanstående riskfaktorer innebär stor risk för nytt skov inom 24 månader. Om tre eller fler riskfaktorer är risken 65 procent.

Val av läkemedel för underhållsbehandling

Immunmodulerande läkemedel, till exempel azathioprin med måldos 2,5 mg/kg kroppsvikt.

Vid recidiv under behandling med immunmodulerande läkemedel är det viktigt att utvärdera patientens compliance. Om trovärdigt god compliance föreligger är biologiska läkemedel (inflixmab, adalimumab, vedolizumab eller ustekinumab) indicerade. JAK-hämmaren upadacitinb har nyligen godkänts för användning vid Crohns sjukdom.

Överväg alltid kirurgi vid täta recidiv.

Vid framgångsrik underhållsbehandling, det vill säga långvarig remission, blir det förr eller senare aktuellt att ställa sig frågan hur länge behandlingen skall pågå. För patienter med immunmodulerande läkemedel är recidivrisken cirka 50 procent inom tre år efter avslutad behandling.

För patienter som är i långvarig stabil remission under kombinationsbehandling med biologiska läkemedel  och immunmodulerande läkemedel kan man överväga att avsluta behandlingen med det biologiska läkemedlet. Risken för ett nytt recidiv med enbart immunmodulerande läkemedel är förvisso cirka 50 procent inom ett år. Återupptagen behandling med biologiskt läkemedel  är i händelse av recidiv är ofta effektivt. Rökning, endoskopisk aktivitet och hög CRP är riskfaktorer för recidiv hos dessa patienter.

Kirurgi vid Crohns sjukdom

Kirurgisk behandling är, lika lite som medicinsk behandling, en botande behandling och skall därför tillämpas på strikta indikationer. Indikationer för kirurgi finns sammanfattade nedan.

Indikationer för kirurgi vid Crohns sjukdom:

• Primär begränsad ileocekalresektion vid strikt ileocekal utbredning har en recidivrisk som är väl så låg som vid medicinsk behandling (50 procent inom fem år).

• Skov som inte går i remission med maximal läkemedelsbehandling eller vid skov där läkemedelsbehandling av någon anledning inte är genomförbar.

• Komplikationer till sjukdomen som: abscesser, fistlar och fibrotiska stenoser

Den vägledande principen vid kirurgi är att göra minsta möjliga ingrepp med mål att bevara så mycket tarm som möjligt. Bäckenreservoir är i princip kontraindicerat vid CD, i synnerhet vid fistulerande anorektal sjukdom.

Aferesbehandling vid Crohns sjukdom

Vid leukocytaferes reduceras antalet leukocyter i syfte att dämpa den inflammatoriska reaktionen. Det finns olika typer av aferes som skiljer sig från varandra beroende på vilka undergrupper av de vita blodkropparna som avlägsnas. De två vanligaste teknikerna innebär att patientens blod leds ut via en perifer venkateter,och därefter leds genom en cylinder (kolonn) med kulor av antingen cellulosaacetat (Adacolumn) eller ett filter av polyesterfiber (Cellsorba), för att därefter återföras till blodomloppet.

När blodet passerar genom systemet fäster leukocyter på kulorna eller vid filtret. Behandlingen ges under en timme och upprepas vanligtvis en gång per vecka under minst fem veckor. Vid Crohns sjukdom finns ingen randomiserad dubbelblindad shamkontrollerad studie för aferesbehandling. Det finns dock välgjorda observationsstudier som ger stöd för att använda leuokocytaferesbehandling vid Crohns sjukdom. Det är därför rimligt att leukocytaferesbehandling erbjuds som en möjlighet till patienter där andra bättre dokumenterade behandlingsmöjligheter uttömts, eller är kontraindicerade, och där kirurgisk behandling inte är något alternativ.

Risk för kolorektalcancer

Patienter med Crohns sjukdom i kolon vars inflammation har extensiv utbredning (mer än en tredjedel av tjocktarmen) löper, liksom patienter med extensiv UC, en ökad risk för kolorektal cancer. Riskens storlek är inte lika väl kartlagd som vid Ulcerös kolit.

I likhet med situationen för UC finns flera riskfaktorer, förutom extensiv utbredning. Dessa är tidig sjukdomsdebut oberoende av duration, lång sjukdomsduration, kontinuerlig inflammatorisk aktivitet, samtidig primär skleroserande kolangit (PSC) och hereditet för kolorektalcancer.

Det är rimligt att tillämpa samma övervakningsrutiner för patienter med extensiv crohnkolit som de som tillämpas vid extensiv UC. Hur denna övervakning skall ske uppdateras återkommande av Svensk Gastroenterologisk förening. Var god se deras senast uppdaterade rekommendationer på deras hemsida.

Graviditet och amning vid Crohns sjukdom

Kvinnor med Crohns sjukdom löper inte ökad risk att föda missbildade barn eller drabbas av missfall jämfört med kvinnor i allmänhet. Det finns dock en ökad risk för prematuritet och låg födelsevikt. Något medicinskt hinder för vaginal förlossning finns inte, med undantag för perianal fistulerande sjukdom där kejsarsnitt förespråkas.

Den viktigaste principen är att försöka bibehålla remission under graviditeten, man skall därför inte ändra en fungerande underhållsbehandling – med ett undantag: metotrexat ökar risken för missbildningar och skall avslutas minst tre månader innan graviditet. Azatioprin och 6-merkaptopurin anses däremot säkra att använda under hela graviditeten. Vad gäller de biologiska läkemedlen TNF-hämmare är erfarenheten nu så omfattande att de kan användas fram till graviditetsvecka 28 eller under hela graviditeten om det bedöms nödvändigt. Vad gäller de andra biologiska läkemedlen är erfarenheten ännu begränsad och användning under graviditet skall ske endast efter ett noggrant övervägande. JAK-hämmare är kontraindicerade under graviditet.

Inträffar ett skov under graviditeten är prednisolon säkert att använda.

Det finns inget skäl att avstå amning vid behandling med prednisolon, immunomodulerare eller biologiska läkemedel.

ICD-10

K500 Crohns sjukdom i tunntarmen

K501 Crohns sjukdom i tjocktarmen

K508 Annan Crohns sjukdom

K509 Crohns sjukdom, ospecificerd

Mer information om Crohns sjukdom

Informera gärna patienten om:

Mag- och tarmförbundet (riksförbundet för mag- och tarmsjuka)

ILCO (riksförbundet för stomi- och reservoiropererade)

Referenser

1. Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida

2. European Crohn´s and colitis organization (ECCO)

3. Inflammatory Bowel Disease, Russel D Cohen (Ed) 2017, ISBN 9783319537610