Autoimmun pankreatit

Definition

Autoimmun pankreatit är en kronisk inflammation i bukspottkörteln som orsakas av en autoimmunologisk reaktion, där kroppen således reagerar mot något kroppseget ämne. Med kronisk inflammation i pankreas menas oftast att de enzymproducerande cellerna, acini, förstörs och ersätts med bindväv.

”Kronisk” innebär således då en oåterkallelig skada, men när det gäller autoimmun pankreatit är aciniförlusten vanligen så begränsad att det endast i mycket sällsynta fall påverkar den endokrina och exokrina funktionen. Till skillnad från ”vanlig” kronisk pankreatit kommer huvuddelen av symtomen således inte från bortfall av acini, utan beror på en subkronisk inflammation med inlagring av inflammatoriska celler i parenkymet. Denna inflammation kan till mycket stor del gå tillbaka utan att lämna några resttillstånd om den behandlas rätt.

Bakgrund och epidemiologi

Autoimmun pankreatit är en mycket sällsynt sjukdom, men är trots det viktig att känna till eftersom den inte sällan blir felbehandlad och därmed utsätter patienten för påtagliga risker. Sjukdomen beskrevs första gången tämligen korrekt och ingående av Sarles från Marseilles redan 1961, dock utan att han kunde förstå sammanhangen och utan att han namngav sjukdomen.

Namnet ”autoimmun pankreatit (AIP)” gavs istället av Japanen Yoshida 1995, och under en lång tid kom nästan alla vetenskapliga rapporter om AIP från Ostasien. Detta innebär att det är fortfarande är en ”ny” sjukdom ur klinisk och vetenskaplig synvinkel och att det fortfarande kommer ny information som kan spela roll för både diagnostik och behandling.

I tidigare litteratur finns sjukdomen beskriven under en lång rad olika namn, varav ”lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis” och ”non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis” är de vanligaste.

Under 30 månader ställdes diagnosen autoimmun pankreatit på 26 patienter vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, en enhet med speciellt intresse och kunskap avseende diagnosen. Det innebär att man sannolikt kan förvänta sig 25-40 nya fall per år i Sverige om man söker aktivt efter sjukdomen.

Ett annat sätt att kvantifiera förekomsten är att rapportera att i 1-3 procent av alla kirurgiska resektioner av bukspottkörteln (”Whipple” eller svansresektion) blir slutdiagnosen autoimmun pankreatit, vilket innebär att man felbedömer denna speciella form av pankreatit för att vara en malign tumör i cirka 5 fall per år i Sverige.

Det bör inte förekomma någon mortalitet vid autoimmun pankreatit, vare sig diagnosen ställts med eller utan operation.

Etiologi och patogenes

Etiologin till den autoimmuna pankreatiten – liksom vid andra autoimmuna sjukdomar – är okänd. Det är dock av betydande intresse att en stor del av de insjuknade även har andra manifestationer av autoimmunitet, exempelvis i lever (hepatit), gallvägar (skleroserande kolangit), spottkörtlar, tjocktarm (ulcerös kolit), njurar, lungor, artärer, retroperitoneum etc. Förekomsten av en eller flera andra autoimmuna sjukdomar hos samma patients stärker sannolikheten för diagnossättande av autoimmun pankreatit. Det finns i litteraturen en benämning av IgG-associerade sjukdomar, vilka alla har en ökad aktivitet av celler som producerar immunglobulin G och särskilt immunglobulin G4. Varför den autoimmuna processen som angriper via IgG och IgG4 drabbar just bukspottkörteln är ännu helt oklart.

Det finns flera potentiella autoantigena substanser i pankreas, men man har ännu inte kunnat fastslå vilken av dem som är utlösande av pankreatiten, eller om det finns flera autoantigena ämnen som kan ge likartad reaktion. Man vet emellertid att det är en Th2-dominerad reaktion och aktivering av regulatoriska T-celler är med all sannolikhet på något sätt involverade. IgG4-antikropparna har olika unika biologiska funktioner, vilka emellertid alla tycks vara av ”immunundefensiv” natur.

Som ett ytterligare indicium på sjukdomens immunologiska karaktär är det viktigt – särskilt kliniskt – att symtomen svarar promt på behandlingen med steroider.

Det kan också påpekas att autoimmun pankreatit inte har något som helst att göra med alkoholutlöst kronisk pankreatit eller hereditär pankreatit, eller någon annan form av kronisk pankreatit – de enda beröringspunkterna är att de kan ge likartad bild på datortomografi, magnetkameraundersökning etc.

Klinisk bild

Idag särskiljer man två olika typer av autoimmun pankreatit, typ 1 och typ 2. Det finns med all sannolikhet olikheter i patogenesen avseende de båda typerna, men hittills är dessa bara delvis kartlagda. Typ 1 kan också kallas för ”klassisk” autoimmun pankreatit, och är vanligast.

Det finns inga tidiga symtom som kan leda tankarna till autoimmun pankreatit. Pankreas har ju inte någon innervation som kan ge upphov till information om körtelns tillstånd, utan det är först då körteln svullnat så att den trycker på nerver, gallgång, ventrikel, kolon eller stora blodkärl som patienten får symtom.

Typ 1 är associerad med förhöjda serumvärden av IgG4 och på histologiska snitt kan man se att det är IgG4-positva celler som infiltrerar pankreas. Typiskt är det en vuxen man som insjuknar, oftast 40 år eller äldre – sällan någon riktigt gammal. Endast cirka en fjärdedel av de insjuknade är kvinnor. Det vanligaste symtomet är mekaniskt orsakad gulsot, det vill säga att ett förstorat pankreashuvud trycker på koledocus eller att koledocus vägg i sig förtjockats så att gallan inte kan rinna förbi. Denna typ av kolestatisk ikterus gör naturligtvis inte ont, men röntgen och ultraljud kan visa dilaterade gallvägar suprapankreatiskt och blodprover visar förhöjt bilirubin, något förhöt ALAT (och något mindre högt ASAT) samt förhöjda gamma-GT och alkaliska fosfataser. Patienterna kan ha obehagskänsla i buken, men sällan direkt smärta och sällan ont vid bukpalpation. Nydebuterad diabetes är vanligt – anges i vissa material i upp till hälften av patienterna – och ses i synnerhet hos de något äldre. Diarré är ovanligt och kan då tillskrivas dåligt fungerande exokrin pankreas. Dessutom skall man söka efter extrapankreatiska manifestationer av IgG-relaterad sjukdom som exempelvis förstorade tår- och spottkörtlar, hosta och dyspné som tecken på generell ”IgG4-sjukdom.” I en sammanställning från England hade drygt var tredje patient med autoimmun pankreatit manifestationer från andra organ. Om man ser från en samlad ”IgG4-sjukdomssynpunkt” var de organ som vanligast var involverade: pankreas (91 procent), lever och gallvägar (58 procent), diffus lymfadenopati (43 procent), spottkörtlar (19 procent) och njurar (11 procent).

Typ 2 är mycket mer sällsynt, och drabbar cirka en femtedel av patienterna med autoimmun pankreatit. Typ 2 har visserligen många karakteristika gemensamt med typ 1-patienterna, men också några särdrag. Således är patienterna yngre och sjukdomen är lika vanlig bland kvinnor som hos män. En viktig skillnad är, att medan typ 1-patienterna har signifikant förhöjning av IgG4 i serum i cirka 80 procent av fallen, har typ 2-patienterna det i endast 10-20 procent, vilket innebär att avsaknad av IgG4-förhöjning är det normala för denna patientgrupp. Medan typ 1-patienterna ofta har andra sjukdomar med autoimmuna förtecken, har typ 2-patienterna sjukdomar/symtom som nästan enbart är associerade med inflammatoriska tarmsjukdomar. Ikterus är ovanligt vid typ 2 och efter en kortisonkur ser man nästan aldrig recidiv.

Diagnos och undersökning

Idag ställs diagnosen i princip alltid enligt Mayoklinikens kriterier, de så kallade ”the HISORt criteria” [Chari et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1010-6]:

• Histologi: Vilket endast blir aktuellt i den grupp där man laparotomerat (vilket bör undvikas), eftersom biopsi endast görs i specialfall

• Röntgen: En typisk bild av “korvliknande” diffus körtelförstoring

• Serologi: Förhöjt serum-IgG4

• Andra organ: Förekomst av andra sjukdomar av autoimmun art

• Svar på kortison: Kraftig regress av den inflammatoriska processen inom två veckor

Differentialdiagnoser

Skälet till att även icke-specialister skall känna till denna ovanliga sjukdom är just differentialdiagnostiken. Innan den autoimmuna pankreatiten blev mer känd i Sverige – och utomlands – tolkades tillståndet så gott som alltid som en resektabel pankreascancer, vilket i sin tur ledde till laparotomi och resektion. Detta är helt onödigt vid autoimmun pankreatit och innebär dels en betydande operationsrisk, dels att man åsamkar patienten resttillstånd av operationen i onödan.

Fortfarande kan man inte i alla fall avskriva diagnosen pankreascancer, i alla fall av autoimmun pankreatit, men i nästan alla fall är två till tre veckors fördröjning genom en kortisonkur inte en farlig operationsfördröjning. I tveksamma fall kan då patienten förberedas för operation under kortisonkuren, för att sedan inhibera ingreppet om patienten svarat väl på medicineringen.

”Vanlig” kronisk pankreatit svarar inte med någon signifikant storleksskillnad genom terapi med kortison, och dessutom har patienter med kronisk pankreatit i Sverige nästan alltid en tung alkoholanamnes eller en tydlig hereditet för hereditär pankreatit.

Behandling

Fortfarande är dessa sjukdomar så sällsynta att de bör behandlas av specialister. Dessa ger, trots att det inte finns några randomiserade studier som visar att just denna behandling är bäst, en kortisonkur av 30-40 mg prednisolon per dag, med förhållandevis snabb, gradvis nedtrappning efter en eller två veckor. Huruvida man skall fortsätta med någon form av underhållsdosering efter avslutad kur diskuteras fortfarande av experterna.

Alternativen till kortison är annan immunsupprimerande behandling, varvid azatioprin är ett förstahandsval.

De patienter som utvecklar ikterus behandlas vanligtvis med stentning. Eftersom den antiinflammatoriska effekten av kortison oftast är dramatisk kan man i flertalet fall vänta med stentning tills man sett effekten av kortisonet. Om kortisoneffekten är tveksam bör patienten få en koledokussten som dock skall tas bort så snart pankreassvullnaden hävts. Långtidsbehandling med stent skall inte behövas.

Prognos

Livslängden för patienter med autoimmun pankreatit skall inte begränsas av pankreatiten i sig – ur den synvinkeln skall livslängden kunna vara normal. Däremot finns det en viss risk för behandlingsrelaterade biverkningar av prednisolon och azatioprin, vilka kan bli bekymmersamma.

Komplikationer

Den svåraste komplikationen till sjukdomen är faktiskt om den feldiagnostiseras och man misstar den för pankreascancer ledande till stora kirurgiska ingrepp. Övriga komplikationer är ovanliga och risken för endokrin (diabetes) eller exokrin (steatorré) insufficiens är obetydligt ökad jämfört med en kontrollpopulation.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det finns inga råd man kan ge patienten avseende livsstil eller kost när det gäller autoimmun pankreatit, förutom att rökning och större mängder alkohol kan förvärra alla inflammatoriska processer i pankreas: totalt rörstopp och försiktighet med alkohol.

Övrigt

Patienter med autoimmun pankreatit bör tills vidare få sin behandling av eller i samråd med specialister från något av de svenska universitetssjukhusen.

ICD-10

K86.1 Annan kronisk pankreatit

Referenser

Emmrich J, Jaster R. Autoimmune diseases in gastroenterology. Curr Pharm Des 2012; 18: 4542-5

Milosavljevic T, Kostic-Milosavljevic M, Jovanovic I, Krstic M. Extraintestinal manifestations of autoimmune pancreatitis. Dig Dis 2012; 30: 220-3

Stone JH. IgG4-related disease: nomenclature, clinical features, and treatment. Semin Diagn Pathol 2012; 29: 177-90

Proctor RD, Rofe CJ, Bryant TJ, Hacking CN, Stedman B. Autoimmune pancreatitis: an illustrated guide to diagnosis. Clin Raiol 2013; 68: 422-32.