Analfissur

Definition

• Analfissur innebär en sprickbildning i huden i analöppningen.
• Fissurer som kvarstår längre än sex veckor betraktas som kroniska.

Bakgrund och epidemiologi

• Detta är ett vanligt tillstånd i alla åldersgrupper men uppträder mest frekvent i åldern 30–50 år.
• Uppträder också hos barn och ger då ofta upphov till rädsla för defekation.
• Män och kvinnor drabbas lika ofta.

Etiologi och patogenes

• Oftast uppstår sprickan efter att hård avföring har passerat. Andra vanliga orsaker är lokal irritation från diarré, anorektal kirurgi, mottagande analsex och introduktion av föremål.
• I 75 % av fallen sker sprickan i den bakre mittlinjen (klockan sex) och i 25 % av fallen, med överrepresentation hos kvinnor, finns sprickan i främre mittlinjen.
• Andra, atypiska platser (<1 %) kan ge misstanke om annan bakomliggande sjukdom, såsom Crohns sjukdom, ulcerös kolit, analcancer, tuberkulos, HIV, syfilis, herpes och leukemi.
• Tillståndet leder ofta till en reflektorisk spasm i den interna anala sfinktern som kan ge viss smärta och spasm vid defekation och förhindrar effektiv sårläkning genom att det minskar blodförsörjningen till såret.

ICD-10

• K60 Fissur och fistel i stolgångs- och ändtarmsområdet

Anamnes och kliniska fynd

• Anamnes:
  • Huvudsymtomet är smärta som kan bli så intensiv att vederbörande drar sig för att tömma tarmen. Smärtan beskrivs ofta som vass och skärande
  • Smärtorna kan hålla i sig några minuter till timmar efter varje tömning men avtar mellan tömningarna
  • Blödning i form av friskt blod ovanpå avföringen och på toalettpapper, vätskebildning, klåda och lokal svullnad kan förekomma
• Kliniska fynd:
  • Diagnosen ställs vid inspektion av anus:
    • Vid inspektion av patienten i ryggläge återfinns fissuren i 75 % av fallen vid kl 6, från övergången mellan hud och slemhinna och vidare
    • Fissuren slutar vid kronisk analfissur i en hudflik ytterst och emellanåt i en liten polyp innerst (hypertrofisk analpapill)
  • Vid misstanke om bakomliggande sjukdom bör patienten undersökning med rektalundersökning med prokto- och/eller rektoskopi

Diagnostik och undersökning

• Vid atypiska lokalisationer kan andra sjukdomar misstänkas och kan andra undersökningar bli aktuella.

Differentialdiagnoser

• Analabscess och -fistel
• Analcancer
• Veneriskt sår (till exempel syfilis)
• Crohns sjukdom
• Ulcerös kolit
• Perianalt eksem, analklåda
• Hemorrojder

Allmänt

• Principen vid läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling är att reducera vilotrycket och eventuell spasm i den interna analsfinktern.
• Konservativ behandling:
  • Rekommenderas i första hand vid akuta analfissurer
  • Åtgärderna är en kombination av avföringsreglering, analhygien och smärtlindring genom användning av salva lokalt

Egenbehandling

• Varma sittbad:
  • Minst 15 minuter 3–4 gånger per dag och efter tarmtömning
• Normalisera avföringens konsistens:
  • Toalettvanor som gör att förstoppning undviks
  • Ökat fiberinnehåll
  • Eventuellt behandling med laktulos/makrogol
• Analhygien:
  • Rengöring med vatten, torkning

Läkemedelsbehandling

• Vid ytliga fissurer kan man försöka med lokala preparat med smärtstillande effekt, som innehåller lidokain eller cinkokain
• Vid behandlingssvikt kan lokal användning av glyceryltrinitrat eller diltiazem övervägas:
  • Glyceryltrinitrat 4 mg/g, 2 gånger per dygn tills smärtan upphör eller i maximalt 8 veckor. Kan ge huvudvärk (kraftig), blodtrycksfall, illamående, lokal sveda. Huvudvärken kan minskas genom användning av paracetamol 30 minuter innan användning
  • Diltiazem rektalsalva 2 % (apotekstillverkad), 2–3 gånger per dygn tills smärtan upphör 
• Behandling med botulinumtoxin kan övervägas vid kroniska fissurer, särskilt hos personer som är rädda för kirurgisk åtgärd.

Kirurgi

• Bör endast övervägas om konservativ behandling inte gett önskad effekt. 
• I första hand intern lateral sfinkterotomi som har ett läkningsresultat på >90 % med 2–5 % risk för inkontinens (mest gaser).

Förlopp

Prognos

• Akuta fissurer läker i regel spontant i tidigt stadium om avföringen hålls mjuk under längre tid.
• Kroniska fall kan läka med läkemedelsbehandling eller botulinumtoxinbehandling men ofta krävs kirurgi.

Komplikationer

• Inkontinens för fekalier eller gaser efter genomförd botulinumtoxinbehandling eller kirurgi.

Uppföljning

• Det är viktigt att patienten fortsätter med kostreglerande åtgärder eller laxantia även efter att fissuren har läkt.

Källor

• Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum 2017; 60:7. 
• Beaty JS, Shashidharan M. Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg 2016; 29(1): 30-7. 
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et al; ACPGBI. The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3. 
• Bundgaard NS, Hagen KK, Nordholm-Carstensen A. Treatment of anal fissures. Ugeskr Laeger 2017; 179: pii:V05170384.