IBS, Irritable Bowel Syndrome

Bakgrund

• IBS är en funktionell tarmsjukdom som definieras som buksmärtor kopplat till avföringsrubbning med perioder av diarré och/eller förstoppning.
• Diagnostiska kriterier enligt Rome IV:
  • Återkommande buksmärta, under minst en dag per vecka de 3 senaste månaderna som har minst 2 av 3 kännetecken:
    • (1) Relaterad till tarmtömning
    • (2) Förändrad tarmtömningsfrekvens
    • (3) Förändrad avföringskonsistens
  • Symtomdebut >6 månader före diagnos.
• Rome IV-kriterierna anger inga tilläggssymtom, men följande symtom anses stödja diagnosen IBS:
  • Onormal avföringsfrekvens (>3 gånger per dag eller <3 gånger per vecka)
  • Onormal form på avföringen (hård/klumpar eller lös/vattnig)
  • Onormal krystning för att få ut avföringen
  • Plötslig avföringsträngning
  • Känsla av ofullständig tömning
  • Slem i avföringen
  • Gasbildning, uppblåsthet eller utspänd mage

Epidemiologi

• Prevalensen är cirka 5 %.
• Nästan dubbelt så vanligt bland kvinnor.
• De flesta får besvär i ungdomsåren eller i ung vuxen ålder och besvären håller ofta i sig hela livet.

Etiologi och patogenes

• Begreppet funktionell betyder att det saknas påvisbar organisk orsak till besvären, och att en "dysfunktion" avseende sensitivitet och motorik ligger bakom tillståndet. Denna dysfunktion är baserad på ett komplext samspel mellan tarmen och hjärnan (disorder of gut-brain interaction).
• Tjocktarmen är det organ som främst tycks ge upphov till symtomen. Många har även dyspeptiska besvär. Samsjuklighet förekommer också med kronisk trötthet, psykiska besvär och andra kroniska smärtor.
• Predisponerande faktorer är:
  • Ärftlighet
  • Kvinnligt kön
  • Kostvanor
  • Faktorer som kan störa tarmfloran
  • Gastrointestinala infektioner
  • Psykologiska faktorer

ICD-10

• K58 Irritabel tarm/ Irritable bowel syndrome (IBS):
  • K581 IBS med diarré [IBS-D]
  • K582 IBS med förstoppning [IBS-C]
  • K583 IBS-mixed [IBS-M]
  • K588 Annan och ospecificerad irritabel tarm

Anamnes

• Diagnosen ställs mot bakgrund av de klassiska symtomen:
  • IBS kan ställas på positiva diagnoskriterier, avsaknad av alarmsymtom och en periods klinisk uppföljning. Behovet av utvidgad diagnostik måste bedömas i varje enskilt fall
  • Diagnostisk tankegång:
    • Har patienten en organisk sjukdom?
    • Har patienten en belastande livssituation eller associerad psykiatrisk, kroppslig eller funktionell sjukdom?
  • Begränsa utredningen till ett minimum
• Alarmsymtom som tecken på malignitet eller inflammation, och som bör föranleda en mer grundlig utredning:
  • Viktminskning som inte kan förklaras av medvetet minskat kaloriintag
  • Hereditet för gastrointestinal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom
  • Feber
  • Blod i avföringen
  • Anemi eller andra blodprover utanför referensintervall
  • Nattliga besvär
  • Symtomdebut efter 50 års ålder

Kliniska fynd

• Per definition upptäcks inga onormala fynd vid undersökningen.
• Måttlig ångest och depression kan prägla en del patienter.
• Undersökningen har ett värde för att utesluta andra orsaker till symtomen.
• Vid tarmtömningssvårigheter bör den kliniska undersökningen inkludera per rektum undersökning inklusive bedömning av krystningen och rektoskopi.

Utredning av IBS

• Biokemiska prover:
  • Vid huvudmisstanke IBS räcker CRP, blodstatus samt transglutaminasantikroppar
• Kalprotektin i feces:
  • Vid diarrédominans kan analys av kalprotektin i feces utgöra grund för selektion av vilka som behöver koloskoperas i den yngre ålderskategorin (förslagsvis <50 år)
  • Är användbart förutsatt att andra orsaker såsom mag-tarminfektioner uteslutits
• Eventuell laktosintolerans bedöms bäst anamnestiskt:
  • Patientstyrd reduktion av mjölkprodukter följt av provokation för bedömning kan testas
  • DNA-laktosintolerans är nästan alltid onödigt på grund av svårtolkade resultat
• Koloskopi:
  • Vid alarmsymtom
  • Vid positivt kalprotektin i feces
  • Diarrédominerad IBS speciellt om vattnig konsistens förekommer
• Se även utredningsalgoritm vid IBS i IBS – sammanfattning, 2009, Svensk Gastroenterologisk Förening.

Differentialdiagnoser

• Celiaki
• Laktosintolerans
• Fruktosmalabsorption
• Ulcerös kolit
• Crohns sjukdom
• Gallvägssjukdom
• Divertikulit
• Mikroskopisk kolit
• Gallsaltsdiarré
• Tarminfektion
• Ischemisk tarmsjukdom
• Endometrios
• Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES)
• Tjocktarmscancer:
  • Ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp
  • Blodförtunnande medicinering minskar inte sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande kolorektalcancer
• Ovarialcancer:
  • Kvinnor som är ≥50 år med symtom på IBS som uppkommit inom de senaste 12 månaderna bör utredas för att utesluta ovarialcancer, eftersom IBS sällan debuterar för första gången hos kvinnor i den åldern

Behandling av IBS

• De flesta med IBS har lindriga till måttliga besvär och behöver inte hjälp från vården.
• Väsentligt för behandlingsresultatet är ett individualiserat omhändertagande utifrån en helhetssyn som innefattar kostvanor, livsstil samt medicinska och beteendeinriktade åtgärder.

Egenbehandling

• Den viktigaste behandlingen är att skaffa sig kunskap om IBS och självkännedom om vad som utlöser symtomen och göra anpassningar därefter. Det finns ingen medicin som botar IBS, däremot kan vissa symtom lindras. Det betyder att man behöver lära sig att leva med sin sjukdom och ibland göra vissa förändringar i sitt sätt att leva.
• Stress och oro kan förvärra besvären och om dessa faktorer finns är det viktigt att se över sin livssituation.
• Regelbundna toalettbesök och motion kan lindra IBS-besvär.
• Ofta kan man komma till rätta med IBS-besvären genom att reglera mängden gasbildande, lösande/stoppande livsmedel samt måltidsfördelning och äthastighet. Många med IBS brukar må bättre av små och lite tätare måltider. Det finns inget kostråd som hjälper alla med IBS och man måste själv pröva sig fram till vad man mår bäst av. Till hjälp kan man under en period fylla i en kost- och symtomlista med vad man äter och hur magen uppträder.
• Mat rik på lösliga fibrer kan ibland minska förstoppningsbesvär:
  • Finns i havregryn, korngryn, psylliumfrön, grönsaker och frukt
• Vissa kolhydrater (FODMAP, fermenterande mono-, di- och oligosackarider samt polyoler) fermenteras och bildar gaser. Minskat intag av FODMAP kan minska symtomen vid IBS, framför allt uppblåsthet och buksmärtor. Om man utesluter många livsmedel finns dock risk för att vissa näringsbrister uppstår. Det är viktigt att kosten individanpassas och att effekten följs upp. Om man äter kost med låg FODMAP under lång tid är det därför bra att träffa en dietist.
• "Goda bakterier", så kallad probiotika, kan minska symtom vid IBS. Det är dock oklart vilka individuella arter, stammar eller vilka specifika kombinationer av probiotika som har bäst effekt. Man kan testa en sort åt gången, dagligen under cirka 4–6 veckor. Därefter kan man utvärdera och vid behov byta till en annan sort.

Läkemedelsbehandling

• Val av eventuella läkemedel beror på vilka de dominerande symtomen är.
• Diarré:
  • Loperamid kan verka gynnsamt på besvärliga diarréer och trängningar
  • Patienter med IBS kan ofta ha effekt av mycket låga doser loperamid, varför man bör starta med maximalt 2 mg dagligen. I vissa fall är detta för mycket och då kan man rekommendera lägre doser, där man med fördel kan använda munlösliga tabletter som är lätta att dela på
  • Vid gallsaltsmalabsorption har kolestyramin effekt
• Förstoppning:
  • Bulkmedel kan ha positiv effekt på IBS med förstoppning eller alternerande tarmvanor
  • Isphagula husk (Vi-Siblin^_®) är det bulkmedel som finns att förskriva i Sverige med effekt vid IBS. Se även livsmedel med lösliga fibrer under Egenbehandling ovan
  • I vissa fall prövas 5HT4-agonist, prukaloprid, vid IBS med försoppning
• Smärta:
  • Som smärtstillande vid IBS-besvär rekommenderas paracetamol
  • Kapslar med pepparmyntolja kan hjälpa vissa med IBS och finns receptfritt
  • Linaclotid kan ha effekt på smärta vid samtidig förekomst av förstoppning
• Läkemedel mot depression – både tricykliska antidepressiva och SSRI – har också visat sig kunna lindra magbesvären vid IBS.

Annan behandling

• Psykologisk behandling:
  • Psykoterapi, KBT, internet-KBT, avslappningsterapi, multimodal psykologisk behandling, dynamisk psykoterapi och hypnosterapi är evidesstödda psykologiska behandlingsalternativ
• IBS-skola:
  • Utbildning i kombination med muskelavslappning och KBT-inslag kan minska symtomen och öka livskvaliteten vid IBS

Komplikationer

• Risk för upprepad diagnostik med potentiella komplikationer.
• IBS kan påverka livskvalitet och arbetsproduktivitet negativt.

Prognos

• Prognosen är god för de flesta som accepterar diagnosen och lär sig att leva med tillståndet.

Källor

• Funktionell tarmsjukdom – Nationell riktlinje, Svensk Gastroenterologisk Förening, 2024.
• Palsson OS, Whitehead W, Törnblom H, Sperber AD, Simren M. Prevalence of Rome IV Functional Bowel Disorders Among Adults in the United States, Canada, and the United Kingdom. Gastroenterology. 2020;158(5):1262-1273.e3. PMID: 31917991
• Hahn J, Choi J, Chang MJ. Effect of Low FODMAPs Diet on Irritable Bowel Syndromes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Nutrients. 2021 Jul 19;13(7):2460. doi: 10.3390/nu13072460. PMID: 3437197