Lokaliserad eller generell buksmärta?

I den ingår att man skall se efter om det finns några andra journalhandlingar sedan tidigare som kan ge indikationer om sjukdomar, om det finns några gamla eller aktuella blodprovssvar som är av betydelse och om patienten tar några mediciner som kan vara betydelsefulla.

Därefter gäller det att få en så bra anamnes som möjligt – många gånger ger anamnesen de mest viktiga delarna av hela undersökningen. När man då har skaffat sig ett underlag börjar man med att undersöka buken. Detta skall göras på ett strukturerat sätt:

1.  Utseende: finns det ärr efter tidigare operationer? Utspänd? Asymetrisk?
2. Auskultation – i ärlighetens namn ger det dock bara information om det finns en rimlig misstanke om ileus
3. Generaliserad peritonit?
4. Lokaliserad peritonit?
5. Resistenser?
6. Ljumskförändringar tydande på bråck?

Per rektum undersökning ingår dessutom i flertalet fall i en fullständig undersökning, men det vore direkt fel att hävda att det alltid är av värde vid akut buksjukdom.

För den unge kirurgen är den tredje punkten – frågan om generaliserad peritonit – oftast den svåraste delen. Undersökningen går då ut på att veta huruvida peritoniten utsöndrar substanser (exempelvis cytokiner) som retar den främre bukmuskulaturen i så hög grad att den spänns ofrivilligt. Då kan man använda det franska uttrycket för (muskell)försvar: ”defence.” Termen avser att muskulaturen – i första hand undersöks de raka bukmusklerna – inte kan styras av patienten utan är spänd oavsett om kirurgen trycker på buken eller inte. Den ovane finner ibland ofrivilligt muskelförsvar också på patienter som inte har det.

Ett råd kan vara att inte undersöka patientens buk när man står upp; sätter man sig på britskanten eller på en stol bredvid britsen ser man dels mindre hotande ut (vilket gör det lättare för patienten att slappna av), dels kan man lättare lägga handen på bukväggen utan att klämma. När man väl satt sig ner gäller det att få patienten att slappna av, vilket inte är så naturligt för den som just träffat en doktor som kanske kommer att rekommendera operation. Därför är det viktigt att få patienten att tänka på något annat. Bra är då att utgå från något som känns ”nära” för patienten: var de bor, var de är födda, vad de arbetar med, vilken bil de har, vilket som är favoritfotbollslaget, skolresultat etc. Under tiden som man så småpratar med patienten lägger man handflatan som av en slump över navelplanet och fortsätter att prata. När handen ligger stilla och patientens tankar är upptagna av annat är det ofta lätt att med obetydliga handrörelser ta reda på om musklerna är spända eller inte.

Därefter tänker man sig främre bukväggen uppdelad i fyra kvadranter och känner mjukt på dessa i tur och ordning samt en gång centralt. En gång på vart ställe (inte tryck, tryck, tryck …). Samtidigt som man trycker tämligen försiktigt pratar man på och följer patientens ansiktsuttryck (titta inte på magen, den ligger där den ligger). Initialt trycker man en gång på varje ställe, och man börjar där det är minst sannolikt att det gör ont. Markerar patienten mer ont på ett ställe än ett annat upprepar man undersökning och jämför ”gör det mest ont här … eller här.” Avsikten med denna del är alltså att få fram ett lokaliserat område för smärtan. 

Därefter känner man efter resistenser på djupet. När man gör det måste man vara så hårdhänt att patienten svårligen kan slappna av, och har också svårt slappna av senare.