Lokal och generell peritonit vid appendicit

Förr i tiden var man rädd för sepsis och pyeloflebit – det vill säga trombos i venerna från appendixområdet ledande till infekterade tromboser upp i levern och leverabscesser. Idag är pyeloflebiter mycket ovanliga och sepsis kan nästan alltid behandlas adekvat med vätska och antibiotika. Däremot kvarstår peritoniten som ett ibland mer svårbehandlat tillstånd.

Vid appendicit är en liten, begränsad del av tarmen inflammerad. Det ger en dov smärta, vilken vanligtvis inte är så svår ur smärtsynpunkt. Smärtan förläggs till naveltrakten och är oftast mer obehaglig än smärtande. Det onda känns inte igen som ”vanligt ont i magen” och upplevs därför som oroande. Denna fas är utöst från tarmen – visceral smärta.

När därefter inflammationen gradvis utvecklar sig lokalt runt en sjuk appendix och retar bukhinnan upplever patienten det som om smärtan gradvis flyttar sig från naveltrakten ner mot bukens nedre högra del – peritoneal smärta. Detta tar några timmar och medför att smärtan inte längre upplevs i naveltrakten trots att det rent patofysiologiskt borde fortsätta att göra ont där. Ju mer uttalad peritoniten är desto mera ont gör det. Vid direkt tryck ökar smärtan ytterligare, men den är fortfarande belägen just vid appendix.

Permans tecken innebär ömhet på höger sida av buken vid tryck över vänster fossa (indirekt ömhet) beroende på att man då drar en aning i bukhinnan. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter tryck i buken (indirekt släppömhet). Rent praktiskt gör man ju bådadera – trycker ner och släpper upp – varför tecknen oftast sammanfattas som Perman-Rovsings (Einar Perman var kirurgprofessor i Stockholm och Niels Thorkild Rovsing var dansk kirurg). Temperatur-stegringen är vanligen måttlig till knappt 38oC.

Om peritonit inte begränsas av kroppens försvarsmekanismer (immunologiskt respektive mekaniskt av oment och tarmar) kommer hela peritoneum att bli inflammerad och infekterad. Då stannar tarmarnas rörelse vilket ger paralytisk ileus och kräkning och buken blir utspänd. Febern kan stiga till 39oC och patienten kan bli septisk och känner sig svag. Om man på försök föerslår patienten att äta lite får man alltid svaret av den sjuke att han/hon inte är hungrig

Varje rörelse av bukhinnan gör ont vilket innebär att patienten vill ligga så stilla som möjligt och inte gärna tala med hög röst eftersom det kräver djupare andetag som då gör mer ont. Den inflammatoriska processen – och möjligen bakterierna själva – släpper ifrån sig substanser som retar bukmuskulaturen, vilket tydligast märks på de raka bukmusklerna centralt i buken (således någon decimeter från själva appendix) retas. Detta ger en ofrivillig, icke avledbar muskelkontraktion som bör benämnas ofrivilligt muskelförsvar.

Ofta användes den franska termen défense musculaire, vilket förkortas till ”défense.” För den mindre erfarne kan det vara svårt att skilja mellan frivilligt och ofrivilligt muskel-försvar. Den som har ont i magen kommer instinktivt att skydda sig mot palpation av buk-väggen genom att spänna musklerna. Detta är inte défense. Om däremot muskelkontraktio-nen är kvar även sedan man helt avlett patientens tankar från undersökning är det défense. 

Med défense menas att bukmuskulaturen hela tiden är kontraherad – och den spänningen kan inte pratas bort.