Flegmonös, gangrenös eller perforerad appendicit

I normalförloppet perforerar appendix på ett litet barn inom ett halvt dygn och på unga vuxna kan man räkna med att nästan alla har hunnit söka på ett sjukhus akutmottagning inom mindre än ett dygn. Om en appendicit förblir obehandlad under längre tid kommer den aningen att läka ut eller kommer det att bildas en abscess runt appendix. Det är direkt ovanligt att sjukdomen förblir lokaliserad till appendix efter flera dagar utan att den är i läkningsfas.

När då appendix opereras är en av kirurgens uppgifter att beskriva det receserades utseende – visserligen skickas inte sällan en borttagen appendix för mikroskopering men vad gäller graden av inflammation har kirurgen kliniska bedömning prioritet före patologens (som ju kommer veckor efteråt). Beskrivningstermerna kan då vara:

• frisk
• kataral
• flegmonös
• gangrenös
• perforerad

Förr i tiden opererades alltid appendix bort om man gjorde ett växelsnitt över McBurneys punkt eftersom man var rädd att annars missleda kommande läkare om patienten sökte för bukont. Gynekologerna tog gärna bort appendix vid varje laparotomi på grund av deras svårighet att skilja salpingit från appendicit. Det fanns också kirurger som tog bort appendix vid ventrikeloperationer och galloperationer som ”bonus.” Det har varit vanligt att man vid operation för misstänkt akut appendicit har tagit bort 10 procent eller fler friska appendices.

Kataral appendicit är en mycket tveksam beskrivning. Den är avsedd att användas om man har en lätt kärlinjicering i serosan. Emellertid måste man dels utgå från att appendiciten normalt startar från insidan, mucosan, och inte utsidan, dels att man kan få detta utseende av hanterandet av appendix under en appendektomi och vid andra inflammatoriska tillstånd runt appendix. Om man använder begreppet för att beskriva ett tidigt tillstånd av appendicit är det osannolikt att det givit symptom i detta stadium. Ordet kataral är således nästan alltid mest ett uttryck för att kirurgen inte ”vågar” beskriva appendix som helt frisk eller sjuk.

En flegmonös appendicit innebär att appendix lumen är fylld av pus och att varet också infiltrerar in i appendixvävnaden. En sådan appendix är stel och erigerad, vilket man kan pröva genom att försöka hänga den över ett finger eller över ett instrument.

Gangrenös kallas den appendicit där slemhinnan gått i nekros. När appendix klipps upp är då slemhinnan svart.

Perforerad kallar appendix när det finns ett hål in till lumen (inte åstadkommit av själva operationen) av appendix. Detta är en kliniskt viktig uppgift. Observera att perforation kan uppträda både vid flegmonös och gangrenös appendicit. Patologerna kan inte sällan ha svårt att hitta en perforation som varit uppenbar peroperativt – då gäller kirurgens bedömning.

Det är också viktigt att förstå att även om appendix är ett kort organ – vanligen kring 10 cm – så behöver inte hela tarmdelen vara sjuk. I princip är alltid appendixtoppen inflammerad och sedan i varierande grad resten av appendix. Däremot är det inte tänkbart att en liten del av appendixbasen som sjuk medan resten är frisk – då måste man överväga andra diagnoser. Ju kortare sträcka på appendix som är sjuk, desto bättre är det – men man skall veta att även en centimeterlång appendicit i toppen på bihanget kan leda till perforation.