ECCO 2024: Här sammanfattar överläkare Pontus Karling ett urval av nyheterna från kongressen

Utvecklingen har gått snabbt – men många svarar inte fullt ut på behandlingen

Behandlingen av inflammatorisk tarmsjukdom har utvecklats snabbt de senaste åren med introduktion av flera nya läkemedel som använts på patienter med ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Detta har inneburit att flera patienter har fått en ökad livskvalitet, men fortfarande är det flera patienter som inte svarar fullt ut på behandlingen. 

I exempelvis Spanien behövde mellan 25–32 procent av patienterna med inflammatorisk tarmsjukdom höja dosen inom fem år efter att ha påbörjat behandling med biologiska läkemedel. I England och Frankrike var andelen patienter med ulcerös kolit som behövde doseskalera ännu högre. Trots höjning av dosen nås inte behandlingssvar hos mellan 25–50 procent av patienterna. Behovet av att ta fram behandlingsstrategier (läkemedel) är därför fortsatt stora inom fältet inflammatorisk tarmsjukdom.

Den 22–24 februari 2024 anordnades den 19:e ECCO-konferensen i Stockholm, som besöktes av över 7000 deltagare från hela världen. På konferensen presenterades över 1000 vetenskapliga arbeten. I denna rapport sammanfattas ett urval av det som diskuterades under konferensen, där vissa framsteg i behandlingen kunde presenteras.

PROFILE-studien på patienter med nydiagnostiserad Crohns sjukdom

En tidigare studie från 2008 (D´Haens et al Lancet 2008) på patienter med Crohns sjukdom visade att ”top-down”-behandling var effektivare än traditionell behandling med upptrappning efter behov. Top-down-behandlingen innefattade kombinationen TNF-hämmare (Infliximab) och azatioprin. I den studien inkluderades patienterna inom 4 år efter diagnos. 

I PROFILE studien (Noor et al Lancet Gastroenterology & Hepatology 2024) jämförde man liknande top-down-behandling med en mer aktiv ”step-up”-behandling, på 379 patienter som var nydiagnostiserade med Crohns sjukdom med måttlig till svår aktivitet (SES-CD >3 för ileal sjukdom och >5 för iloekolisk/kolon sjukdom). Alla patienter fick även en steroidkur (prednisolon eller budesonid) på 8 veckor vid inklusion och övervakades sedan vecka, 4, 16, 32 och 48 med biomarkörer. 

48 veckor efter inklusionen i studien hade 79% i gruppen som fick top-down-behandling uppnått det huvudsakliga målet med studien, som var att uppnå steroidfrihet och att ej behöva kirurgi jämfört med 15% i de patienter som fick step-up-behandling (Number needed to treat 1,6). För målet symtomatisk remission samt normalisering av biomarkörer var skillnaden 65% vs 41% (Number needed to treat 4). Endoskopisk remission uppnåddes i 67% av patienterna som fick top-down jämfört med 44% hos de som fick step-up (Number need to treat 5). Författarna konkluderar att alla patienter med nydebuterad måttlig till svår Crohn ska ha kombinationsterapi så fort som möjligt efter diagnos, samt att tät monitorering och behandlingsökning vid behov under det första året efter diagnos inte räcker som strategi.

IL-23-hämmare vid inflammatorisk tarmsjukdom

Det var flera föredrag om IL-23-hämmarbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom på konferensen. Sedan tidigare har läkemedlet ustekinumab (Stelara), som är en kombinerad IL12/IL23-hämmare, använts vid ulcerös kolit och Crohns sjukdom där patientenej svarat på TNF-hämmare. 

Under det senaste året har specifika IL-23p19-monoklonala antikroppar introducerats som behandling vid inflammatorisk tarmsjukdom. De två IL-23-hämmare som introducerats nyligen är mirikuzimab (Omvoh) som har visat effekt vid ulcerös kolit och risankizumab (Skyrizi) som visat effekt vid Crohns sjukdom. Nu presenterades även data på ”head to head”-studier mot ustekinumab (Stelara), där IL-23 mirikuzimab och risankizumab visat ge bättre endoskopisk läkning av tarmslemhinnan än ustekinumab. Dessutom pågår studier med IL-23-hämmaren guselkumab, dels som monoterapi men även i kombination med TNF-hämmare.

Tofacitinib vid svårt skov av ulcerös kolit

Tofacitinib, är en JAK-hämmare som visat sig vara effektiv vid behandling av patienter med måttlig ulcerös kolit. I en studie på patienter som blivit inlagda för ett svårt skov av ulcerös kolit fick 24 patienter som ej svarat på tre dagars steroidbehandling starta tofacitinib 10 mg x 2 dagligen. 14/24 (58%) patienter uppvisade kliniskt svar på dag 7. Tiden att uppnå klinisk respons var relativt kort (medel 2,4 dagar) och redan andra dagen såg man att CRP sjönk. 

4/24 patienter behövde trots behandlingen kolektomeras inom första veckan och 6/24 patienter inom 6 månader. Forskarna drog slutsatsen att tofacitinib kan användas vid steroidresistent svårt skov av ulcerös kolit, men att jämförande studier mot TNF-hämmare behövs.

Ska patienter med svåra skov av ulcerös kolit som svarat på steroider ha infliximab?

I en multicenter randomiserad studie, som gjordes på 64 patienter som hade ett svårt skov av ulcerös kolit och som haft initial effekt av steroider, jämfördes två olika behandlingsstrategier:

1. Azatioprin + långsam nedtrappning av steroider.
2. Kombinationsbehandling med infliximab och azatioprin med snabb nedtrappning av steroider. 

Efter 52 veckor bedömdes 81,5% i gruppen som fick azatioprin och steroider ej ha uppnått behandlingsmålet, jämfört med 50% (p=0.03) i gruppen som fick infliximab och azatioprin. Forskarna anser att kombinationen infliximab och azatioprin bör sättas in även på patienter med svårt skov av ulcerös kolit, trots att patienten svarat på den initiala steroidbehandlingen.

Ingen effekt av Darvadstrocel vid Crohns sjukdom

Det presenterades data från en kontrollerad studie på behandling med Darvadstrocel (en lösning med allogena mesenkymala stamceller som injiceras i fistelgångar) jämfört med placebo på 586 patienter med Crohns sjukdom och komplex fistelsjukdom. 

Alla patienter fick först dränagebehandling med till exempel setontrådar. Vid 24 veckor var det ingen skillnad mellan aktiv behandlingsarm och placebo avseende effekt (48,8% vs. 46,3%). Det intressanta med studien var att effekten av placebo (dränagebehandling enbart) var så bra. I bägge studierna var uppföljningstiden relativt kort (< 6 månader) och i bägge studierna planerar man att även analysera långtidsresultat.

Nya kunskaper om kirurgi vid Crohns sjukdom

Det presenterades två viktiga ”negativa” studier avseende kirurgisk teknik vid tunntarmsresektioner på patienter med Crohns sjukdom. I den första studien observerade man ingen skillnad i behandlingseffekt med utvidgad mesenterisk resektion jämfört med kirurgi, där man sparar mesenteriet i samband med tunntarmsresektion. 

I den andra studien observerades ingen skillnad i behandlingseffekt av handsydd anastomos (Kono-S) eller side-to-side-anastomos.

I en studie från Danmark undersöktes risken att behöva få ytterligare en tarmresektion, hos patienter med Crohn som genomgått tarmresektion (n=631). 5% respektive 10% av patienterna behövde ytterligare en resektion på grund av sjukdomsskov efter 5 respektive 10 år. 

Biologisk terapi inom ett år efter resektion gav ingen signifikant skyddande effekt av re-resektion i denna retrospektiva studie.

Ska patienter med inflammatorisk tarmsjukdom testas för benskörhet?

I en dansk studie testades alla nydiagnostiserade patienter med IBD (n=316) med bentäthetsmätning (DXA scan) inom 90 dagar från diagnos, och man fann att förekomsten av osteopeni och osteoporos redan vid diagnos var relativt hög. 

För patienter med ulcerös kolit uppfyllde 27% av kvinnorna kriterierna för osteopeni och 14% osteoporos. För männen med ulcerös kolit var siffrorna 28% (osteopeni) respektive 5% (osteoporos). För kvinnor med Crohns sjukdom uppfyllde 20% osteopeni och 8% osteoporos. 24% av männen med Crohn hade osteopeni och 9% osteoporos. 

Lågt albumin var associerat till osteopeni hos patienter med ulcerös kolit, men i övrigt kunde man inte koppla någon annan riskfaktor till benskörhet. Forskarna till studien poängterar vikten av att värdera bentäthets hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom.

Mer från ECCO 2024

Läs också specialistsjuksköterskan Katarina Pihl Lesnovskas,  sammanfattning N-ECCO (Nurses of ECCO) och D-ECCO (Dietitians of ECCO). Klicka här för att ta del av Katarina Pihl Lesnovskas text.