DDW 2023: Digital hypnos vid IBS, biologiska läkemedel för EoE och högdosalbumin vid levercirrhos

Läs också texten ”Nyheter och insikter om IBD från DDW 2023 - Mikael Lördal sammanfattar” för att få koll på de senaste nyheterna inom IBD. 

Digital hypnos vid behandling av irritable bowel syndrome fungerar och innebär att fler patienter kan dra nytta av behandlingen

Internetbaserad KBT vid IBS är sedan flera år en etablerad behandling vid IBS. För åtskilliga år sedan visade sig också hypnosbehandling vara en effektiv behandlingsmetod vid IBS, men tillgängligheten begränsas starkt av att antalet utbildade terapeuter var få.

Bakgrund: Gut-directed hypnoterapi (GDH) är effektiv för behandling av IBS, men bristande tillgänglighet begränsar användningen. Preliminära studier tyder på att också muskelavslappning kan gynna patienter med IBS.

Syfte: Att jämföra säkerhet och effekt av ett självadministrerat, digitalt GDH-behandlingsprogram med det för digital muskelavslappning (MR) hos vuxna med IBS.

Metod: Multicenter, randomiserad, dubbelblindad, kontrollerad studie som rekryterade patienter från 26 centra i USA från december 2019 till oktober 2020. Man inkluderade patienter i åldrarna 18 till 70 år som uppfyllde Rom IV-kriterierna för IBS och som under en 4 veckor lång inkörningsperiod rapporterade en genomsnittlig värsta dagliga smärtsvårighetsgrad på ≥3 på en 11-punkts skala. 

Patienterna randomiserades till 12 veckors behandling med digital GDH eller digital muskelavslappningskontroll (MR) via en mobilapp. Det primära effektmåttet var lindring av buksmärta, definierat som ≥30 % minskning av den genomsnittliga dagliga buksmärtintensiteten 4 veckor efter behandling från baslinjen. Viktiga sekundära resultat inkluderade genomsnittlig förändring från buksmärta vid baslinjen, avföringskonsistens och frekvens.

Resultat: Av 378 randomiserade patienter inkluderades 362 i effektanalysen. Fler patienter som behandlades med GDH än MR uppnådde effektmåttet ≥30 % reduktion av genomsnittlig daglig buksmärta under de sista 4 veckornas behandling (30,9 % jämfört med 21,5 %P=0,0232) och under hela behandlingsperioden (29,3 % jämfört med 18,8 %, P=0,0254).

Slutsats: Denna stora, randomiserade studie är den första studien som utvärderar användningen av ett helt digitalt program för GDH hos patienter med IBS. De resultat som nåddes med GDH överensstämmer med de som beskrivits med personlig individuell och grupp-GDH hos patienter med IBS. Resultaten ger stöd för digital GDH enligt North Carolina-protokollet. 

A randomized parallel-group study of self-administered, digital gut-directed hypnotherapy vs muscle relaxation for irritable bowel syndrome. Berry R et al. Abstract no 606.

Kostbehandling vid IBS – inte bara reduktion av FODMAP

Denna studie har genomförts av den mycket aktiva forskargruppen vid Sahlgrenska Akademien i Göteborg och presenterades av dietisten Sanna Nybacka. Min personliga slutsats är att de båda kostalternativen var likvärdiga vad avser behandlingseffekt och att en lågkolhydratdiet är nog så bra som en diet med reduktion av FODMAP.

Bakgrund: Restriktiva dieter förespråkas ofta vid behandling av IBS, men med okänd långsiktig effektivitet. Syftet var att utvärdera de långsiktiga effekterna på IBS-symtom med två olika dieter inom en randomiserad, kontrollerad studie (Nybacka et al JMIR Res Protoc 2022).

Metod: Vuxna patienter med IBS (Rom IV) med minst måttlig svårighetsgrad av IBS-symtom (IBS-SSS≥175) randomiserades till ett av tre behandlingsalternativ under 4 veckor (interventionsperiod); 

1. En diet som kombinerade lågfermenterbara oligo-, di-, monosackarider och polyoler (FODMAP) och traditionella kostråd (LFTD), 2. En lågkolhydratdiet (LCD) eller 3. Optimerad medicinsk behandling (OMT). 

Efter interventionsperioden informerades patienterna i LCD-armen om sin tilldelade kost och patienterna i LFTD-armen fick information om återinförande av FODMAPs. 

Uppföljningsbesök planerades 3 och 6 månader efter intervention för dem som fick kostbehandling. En minskning av IBS-SSS≥50 användes för att definiera svar. Fyra dagars matdagbok användes för att bedöma energi och näringsintag.

Resultat: 304 randomiserade deltagare; 10 uteslöts, vilket innebar att 294 deltagare togs med i intention to treat analysen. Bortfallet under interventionsperioden var 6 (6%) i LFTD, 5 (5%) i LCD. 

Vid uppföljningsbesöket 6 månader 42 (43%) i LFTD och 35 (36%) i LCD. Vid 6 månader svarade 67 % på LFTD och 60 % på LCD fortfarande på behandlingen, det vill säga nådde en signifikant reduktion av IBS-SSS, men ingen skillnad mellan LFTD och LCD. 

Slutsats: Som tidigare visats var både LFTD och LCD effektiva för att lindra symtom hos patienter med IBS under 4-veckorsinterventionen, och effekten kvarstod under en 6-månadersperiod. Få skillnader noterades mellan responders och icke-responders till dieterna, men responders hade förändrat sina dieter mer jämfört med deras baslinjeintag.

Long-term effectiveness of two different carbohydrate-restrictive diets in irritable bowel syndrome (IBS): The CARIBS trial. Nybacka S et al. Abstract no 608.

Data för flera biologiska läkemedel vid behandling av eosinofil esofagit 

Under DDW presenterades data från flera studier med biologiska läkemedel vid eosinofil esofagit; dupilumab, mepolizumab och benralizumab. Evan Dellon presenterade data från fas 3-studien MESSINA trial.

Bakgrund: Benralizumab är en monoklonal anti-IL-5Rα-antikropp som kraftigt reducerar antalet eosinofiler i perifert blod och reduktion av antalet eosinofiler i esofagus. Preliminära studier har visat att Benralizumab kan vara effektivt vid EoE.

Metod: MESSINA är en fas 3, randomiserad (1:1), dubbelblindad, placebokontrollerad studie som utvärderade benralizumab 30 mg subkutant var 4:e vecka. Patienterna var 12–65 år med symtomatisk (dvs. dysfagi) och histologiskt aktiv EoE (≥15 eos / högeffektfält [hpf] på ≥2 nivåer i esofagus); Pågående stabila standardbehandlingar tilläts. Dubbla primära effektmått var andelen patienter med histologisk remission (≤6 EOS/HPF) och förändring av DSQ-poäng (Dysphagia Symptom Questionnaire) vid vecka 24. 

Sekundära effektmått var procentuell förändring i vävnad eosinofiler och absolut förändring i EoE-HSS (Eosinophilic  Esophagitis Histology Scoring System) och EREFS (Endoscopic Reference Score). Symtomen bedömdes med hjälp av Eosinophilic Esophagitis Daily Dysphagia Diary (EoE-3D) och Patient Global Impression of Severity (PGI-S). Utvalda patienter genomgick en delstudie med ytterligare endoskopier och biopsier vid vecka 4 &; 12 för att förstå tidsförloppet och omfattningen av vävnadens vävnadens utarmning av eosinofiler.

Resultat: Totalt 210 patienter (103 benralizumab; 107 placebo) randomiserades och behandlades med antingen benralizumab eller placebo. 

Vid vecka 24 uppnådde en signifikant högre andel patienter på benralizumab jämfört med placebo histologisk remission (87,4 % jämfört med 6,5 %; p<0,0001); Det sågs dock ingen skillnad i CFB i DSQ-poäng mellan grupperna (–12,1 vs –15,1; p = 0,1770). 

Det var ingen skillnad mellan behandlingsgrupperna för symtom mätt med EoE-3D och PGI-S. Frekvensen av biverkningar var 64,1 % för patienter som fick benralizumab och 61,7 % för placebo.

Slutsatser: Benralizumab minskade eos i matstrupen vid 4 veckor och bibehöll denna minskning till 24 veckor utan en signifikant förbättring av symtomen för patienter med EoE jämfört med placebo, vilket tyder på att eosinofilerna i sig inte är den primära drivkraften för sjukdomsaktivitet och symtomatologi.

Efficacy and safety of benralizumab in adults and adolscents with eosinophilic esophagitis: Results from the 24-week double-blind period of the phase 3 MESSINA trial. Rothenberg M et al. Abstract no 610.

Dekompenserad levercirrhos – refraktär ascites – albumin i höga doser som adjuvant behandling

Bakgrund: Refraktär ascites är en vanligt orsak till frekvent sjukhusvistelse hos patienter med dekompenserad levercirrhos. Albumin har visat sig minska portal vasokonstriktion och förbättra renal genomblödning. 

Albuminsubsition vid laparoscentes är standard sedan decennier. Användningen av högdos albumin (HA) administrering utöver Standard Medical Therapy (SMT) vid refraktär  ascites är dock kontroversiellt. Studiens syfte var att studera huruvida HA + SMT hos patienter med refraktär ascites kunde minska antalet laparopaoscenteser och volymen avlägsnad ascites.

Metod: SMT bestod av natriumrestriktion via kosten (<2 g/dag) och maximalt tolererade dagliga doser av diuretika och albuminadministrering (6-8 g albumin per liter avlägsnad ascites) vid varje laporaparacentes överstigande 5 liter. Högdos albumin (HA) innebar administrering av 50 g humant albumin varje vecka under 3 månader, utöver SMT. 

Patienter med HA + SMT jämfördes med ålders- och könsfrekvensmatchade kontrollpersoner med refraktär ascites som endast behandlades enligt SMT. Båda grupperna följdes i totalt 6 månader, där HA + SMT-gruppen hade veckovisa HA-infusioner i 3 månader, följt av 3 månaders uppföljning efter HA. Patienter med HCC exkluderades, TIPS eller mindre än tre månaders duration av refraktär ascites.

Resultat: Under en 2-årsperiod inkluderades 28 patienter med refraktär ascites i denna prospektiva, icke-randomiserade studie där 14 patienter vardera fick behandlades med antingen HA + SMT eller SMT enbart. 

Vid uppföljningen efter 6 månader, var frekvensen av laparoscentes/månad signifikant lägre i HA+SMT-gruppen jämfört med SMT-gruppen (median 0,61 jämfört med 2,63, p=0,001). Den volymvätska som avlägsnades per månad var också signifikant lägre i grupp HA + SMT (median 1,70 vs 4,25, p = 0,008).

Slutsats: Studien visade att veckovis behandling med albumin, utöver det albumin som gavs i samband med laparoscentes signifikant minskade antalet laparoscenteser och avlägsnad volym vid varje tillfälle hos patienter med refraktär ascites och med god medicinsk säkerhet. Tillämpningen av resultaten kan bidra till att förbättra patienternas livskvalitet och minska sjukvårdskostnaderna.

Ytterligare studier med större antal patienter och längre uppföljningstid behövs dock innan behandling med högdos-albumin blir en del av SMT vid refraktär ascites.

High dose albumin in patients with cirrhosis and refractory ascites decreases frequency of paracenteses and the volume of fluid removed. Dadlani A et al. Abstract no 654.