Blod i avföringen

Avseende blödningar per rektum lyder en gastronomiskt inte helt smakfull kirurgsentens: ”Blod i avföringen i patientens mun är inte det samma som blod i avföringen i kirurgens mun.” Detta är då inte avsett att ha någon kulinarisk innebörd, utan är ett försök att påpeka att ”blod i avföringen” kan betyda olika saker. Till att börja med är det svårt för en lekman att bedöma blodmängder från sårskador etc, och när det gälleruppkräkt blod respektive blod som kommit ut genom anus är det vanligt att rapportörerna grovt överskattar den mängd som kommit ut. När det talas om att hela toalettskålen var full med blod eller att hela toalettrummet var rött är det mycket sällan att det rör sig om mer än ½ liter blod som kommit ut innan patienten hunnit in till sjukhus. Blödarna stannar inte hemma! När det gäller blod i avföringen blir för den medicinskt skolade – efter det att volymen blod rimliggjorts och kanske verifierats med Hb eller hematokritmätning, blodtryck och puls eller urinmätning – viktigt att fastställa blödningens färg och förhållande till avföringen. Ur praktisk synvinkel kan man tänka enligt följande schema för blod per anum: 

• rött blod, stor mängd »     esofagusvaricer, ulcus ventriculi/duodeni, Meckels divertikel, divertikelblödning från sigmoideum
• rött blod, liten mängd »     hemorroider, analfissur, kolontumör eller kolonpolyp
• rött blod i slem, begränsad mängd »     inflammatorisk tarmsjukdom
• svart blod, oavsett mängd »     ulcus ventriculi/duodeni

När det gäller små mängder rött blod förekommer det att det endast påvisas på toalettpappret. Det är tecken på hemorroider eller analfisur. Om det syns röda blodkoagler på utsidan av avföringen är hemorroider och analfissurer fortfarande försthandsalternativ, men polyper i i rektum och nedre delen av kolon kan också ge sig till känna genom blod på ytan av avföringen. Om det däremot finns synligt blod, färskt rött eller mörkare koagel blandat med normalfärgad avföring är det typiskt för rektosigmoidal blödning (rektum eller vänster kolon). Det typiska för anal blödning är att den fortsätter efter tarmtömningen. Först tömma sedan blöder det, på papper eller rinner i pottan. Det är egentligen den anala blödningen (färskt rött blod vid  eller efter tarmtömningen) som är intressant att förstå eftersom den är vanlig och på yngre med normal rektoskopi kan det räcka. All annan blödning högre ifrån kräver att man gör en koloskopi.

Ulcusblödningar ger i typfallet melena, vilket beror på att magsyrans inverkan på blodet gör att detta färgats svart: ingen magsyra, ingen melena. Denna kolsvarta, lösa och speciellt luktande avföring kommer sällan som en enstaka avföring utan upprepas gång på gång, vid kraftigare blödningar kanske flera gånger per timme. När blödningen sedan avstannat kommer de svarta avföringarna att fortsätta ytterligare någon dag, men allt mer sällan. Då avföringarna slutar komma blir det oftast ett uppehåll för all avföring – melenan har tagit med all normal avföring också, så det inte finns något kvar i tarmen. Då upplever patienten det oftast som om han eller hon har förstoppning. Då kan man vara helt säker på att den makroskopiska blödningen stoppat eftersom blod är ett av de effektivaste laxantia som finns. När tarmen inte tömmer sig längre har blödningen stoppat. Faeces-Hb är en mycket känslig metod men direkt efter en mag-tarmblödning är metoden helt meningslös.