Beslutsstöd

För varje patient som handläggs på akutmottagningen fattas beslut om vilka utredningar och behandlingar som är aktuella, i vilken ordning och inom vilka tidsramar de bör genomföras. Information från utredningar (anamnes, status, blodprov, röntgenundersökning, EKG m m) behövs för att kunna fatta välgrundade beslut. Emellertid, utredningar förbrukar vårdresurser, vilket minskar tillgången till resurser för övriga patienter. Tidskrävande utredningar bidrar till ”trängsel” på akutmottagningen, vilket äventyrar patientsäkerheten och ökar stressen. För att motverka detta och göra rätt avvägningar finns det idag riktlinjer, ”beslutsstöd”, tillgängliga för akutmottagningspatienter. Detta har diskuterats i Läkartidningen 2013 [110: 630-1].

Typexemplet på ett välkänt och väl accepterat beslutstöd är ATLS vid trauma. Trots att det härrör från USA, som i många avseenden både har en annan behandlingstradition och ett annat patientklientel, är det numera väl integrerat i det svenska systemet på akutmottag-ningen och traumaomhändertagandet har tagit ett tydligt steg framåt efter införandet. Genom att tänka och handla efter A, B, C, D, E minskar risken för att något väsentligt glöms bort, man har gjort en prioritering av vilka organ och symptom som skall undersökas och åtgärdas först och alla som genomgått kursen vet vad han eller hon skall göra och vad de andra gör. Om hela ATLS-konceptet genomfört kommer patienten att bli väl behandlad.

Under det senaste decenniet har på alla akutmottagningar införts ett första triagesystem, som vanligen innebär att en sjuksköterska med hjälp av ett dataprogram prioriterar alla patienter från att ”skall tas om hand av läkare omedelbart” till ”omhändertas när det finns tid.” Detta är ett fyrkantigt system – men bättre finns inte – som i första hand är avsett för att de svårast sjuka skall få snabb vård.

Man har tidigare prövat med att exempelvis låta erfarna läkare prioritera patienterna, men det fungerade dåligt dels eftersom mycket få läkare är villig att ta på sig uppgiften (risk för felbedömningar är påtaglig, och triagerande läkare får inte behandla själv utan bara ”peka ut” patienter till andra läkare), dels eftersom läkarna hade en tendens att upprioritera för många patienter (det är svårt att säga att ett visst symptom inte tyder på en snabbt behandlingskrävande sjukdom), vilket gjorde situationen snarare sämre än bättre. Det nuvarande databaserade prioriteringsordningen måste emellertid kompletteras med en klinisk (”erfarenhets-”) bedömning.

Det innebär att så snart möjligt skall den sköterska (eller läkare) som blivit tilldelad patienten skaffa sig en uppfattning om att priori-teringen är rätt – oftast genom att man talar med patienter och registrerar vitalparametrar.

Av intresse är också att det finns triagesystem som identifierar även patienter som lider av tillstånd där handläggningstiden förväntas vara kort, och införandet av ett snabbspår för dessa patienter minskar deras vänte- och vistelsetid på akuten, och ger mer utrymmer för de som är mer sjuka.

Beslutsstöd – algoritmer – på akutmottagningen ökar säkerheten och minskar onödig resursförbrukning, men får aldrig ersätta sunt förnuft och omsorg om individen.

En av de största fallgroparna på akutmottagningen är att läkaren för tidigt fastnar i en diagnostisk hypotes utan att överväga alternativa hypoteser som är förenliga med den insamlade informationen (”premature closure”).  Sannolikheterna för alternativa diagnoser är dock relaterade till varandra. Information som talar för en dia¬gnos påverkar sannolikheten för alternativa diagnoser. Detta tar goda beslutsstöd hänsyn till, och breddar således antalet möjliga diagnoser.

Men … endast de diagnoser som övervägdes när man gjorde upp beslutsstödet finns med när det skall användas. Därför – och om verkligheten inte stämmer överens med kartan – måste man fundera också fritt från algoritmen. Beslutstödet skall vara till hjälp, inte till stjälp.