Inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit (AS)

Indelning

Inflammatorisk ryggsjukdom ingår som en del i det större sjukdomsbegreppet, spondylartriter. Detta omfattar sjukdomstillstånd med likheter vad gäller patofysiologi, men som saknar signifikant tecken på ryggsjukdom. Exempel på sådana tillstånd psoriasisartrit, reaktiva artriter i perifera leder och upprepade iriter. 

Figur 1.

Bakgrund och epidemiologi

Bakgrund

Överbroande förbeningar i sakroiliakaleder och kotpelare, typiska för ankyloserande spondylit (AS), har påvisats i skelett redan från 3000 f. Kr. i arkeologiska fynd. De första kliniska beskrivningarna i modern tid gjordes dock först under 1890-talet av bland andra den ryske läkaren Vladimir Bechterew.

 

Under 1970-talet myntade Moll och medarbetare det modernare begreppet spondylartriter. Dessa utgörs av en grupp av sjukdomstillstånd som karakteriseras av gemensamma drag som inflammatorisk ryggsmärta, inflammation i sen- och ligamentfästen (entesit) och överlappande extraskeletala manifestationer från ögon, hud och mag-tarmkanal.

Till spondylartriterna räknas förutom AS även psoriasisartrit, artrit associerad med inflammatorisk tarmsjukdom, reaktiva artriter samt en grupp ofta kallad odifferentierad spondylartrit. Den senare karakteriseras av patienter med en blandning av symtom, som entesiter, artriter eller uveit, ofta i kombination med inflammatorisk ryggsmärta. 

För att skapa en klassifikation som bättre motsvarar de patienter man möter i den kliniska vardagen, utvecklade "den internationella intresseorganisationen för forskning och utveckling av spondylartriter" (ASAS) nya kriterier 2009. Kriterierna definierar inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) så att sjukdomsbegreppet inte bara omfattar den subgrupp som redan utvecklat leddestruktion i sakroiliaklederna och/eller ankylos i kotpelaren (det vill säga det som tidigare definierats som AS eller ”Bechterews sjukdom”), utan även omfattar patienter med likartade symtom men (ännu) utan sådana skeletala förändringar (3, figur 2).

I början på 1970-talet påvisades ett starkt samband mellan den genetiska riskfaktorn HLA-B27 (se nedan) samt AS. Liknande, men något svagare, samband har sedan även påvisats med andra typer av spondylartriter, speciellt om det föreligger tecken på inflammatorisk ryggsjukdom. Dessa, och andra senare, genetiska fynd ger stöd för att definiera inflammatorisk ryggsjukdom som ett enskilt koncept. 

Figur 2.

Prevalens och incidens

Exakta uppgifter för prevalens saknas, men baserat på svenska diagnosregister har ungefär 0,25-0,50 procent av Sveriges befolkning inflammatorisk ryggsjukdom (4). Incidensen för AS uppges ofta till 6 per 100 000 individer och år. I åldrarna 15-30 år är dock incidensen avsevärt högre, uppskattningsvis 50 per 10 000 individer och år.

Enligt aktuella data har ungefär hälften av dessa en AS-diagnos medan de övriga har andra former av SpA-sjukdom utan AS-typiska radiologiska förändringar alternativt exempelvis psoriasisartrit.

AS är vanligare hos män, medan inflammatorisk ryggsjukdom utan uttalade skeletala förändringar är vanligare hos kvinnor. Debutåldern är vanligen 20-30 år och mycket sällan över 45 år. Patienterna får ofta vänta fem-tio år på diagnos efter de första symtomen, delvis på grund av att en säker diagnos tidigare har krävt ett positivt fynd med konventionell röntgen. Eftersom utvecklande av sådana förändringar sker i lägre grad hos kvinnor (trots jämförbar grad av symtom) är denna ledtid längre för kvinnor.

Mortalitet

Vid svårare former av inflammatorisk ryggsjukdom är mortaliteten ökad, speciellt i hjärt-kärlsjukdom.

Etiologi och patogenes

Vid spondylartrit karakteriseras sjukdomen av att inflammationen huvudsakligen och primärt drabbar benet vid ligamentfästen bredvid leden. Detta leder till ett benödem som kan ses med MRI-undersökning (magnetresonanskamera) och som kliniskt motsvaras av ömhet och kliniska tecken på kronisk inflammation. Om inflammation förekommer i perifera leder kan därför den synliga svullnaden sträcka sig relativt långt utanför ledens avgränsning och till exempel ge upphov till svullnad av ett helt finger eller en hel tå, en så kallad daktylit.

Såväl omgivningsfaktorer som genetisk predisposition är av betydelse för uppkomst av spondylartriter. De enskilt kvantitativt viktigaste generna är de för MHC I (major histocompatibility complex klass I), där förekomst av HLA-B27 är speciellt viktig för inflammation i ryggen. Kontinuerligt definieras nya andra genvarianter, ofta kodande peptider viktiga för inflammationen, som riskgener för att utveckla spondylartrit. HLA-B27 intar en särställning, eftersom det används i den diagnostiska algoritmen för att diagnostisera inflammation i ryggens leder. Man måste dock komma ihåg att som enskilt test saknar det helt prediktivt värde, eftersom över tio procent av den svenska befolkningen har denna vävnadstyp medan under en procent har spondylartrit i någon form.

Vad gäller omgivningsfaktorer finns det mycket som talar för att ett samspel mellan HLA-B27 och tarmfloran har en särskild betydelse för uppkomst av rygginflammation. Studier på transgena möss och råttor som erhållit humant HLA-B27 genom genöverföring, visar att dessa utvecklar spondylartritsjukdom - en benägenhet som försvinner om tarmfloran elimineras med antibiotika.

Förmodligen finns specifika riskfaktorer för utvecklande av ankylos, möjligen genetiska. Manligt kön samt rökning är kända faktorer som ökar risken för ankylos, även om den exakta mekanismen inte är klarlagd.

Klinik

Rörelseapparaten

Anamnestisk framkommer oftast följande symtom talande för inflammatorisk ryggsjukdom:

• förbättring av fysisk aktivitet
• nattlig smärta
• smygande debut
• debut första gången före fyrtio års ålder
• avsaknad av förbättring vid vila

Figur 3.

Om minst fyra av fem av dessa uppgifter föreligger, är sensitiviteten närmare 80 procent och specificiteten mellan 70 och 95 procent för att identifiera inflammatorisk ryggsmärta (observera att enbart detta symptom förstås inte räcker för att diagnostisera inflammatorisk ryggsjukdom) hos patienter med ospecificerad kronisk ryggsmärta.

Vanligen debuterar sjukdomen i sakroiliakalederna, vilket kan ge symtom enligt ovan glutealt på ena eller båda sidorna. Initialt lokaliserar dock flertalet patienter stelhet och värk huvudsakligen till ländryggen. Så småningom kan symtom tillkomma även från halsryggrad samt bröstryggrad. Inflammationen är lokaliserad i ligamentfästen, och ett klassiskt ställe är främre hörnet på kotkropparna. Bröstkorgssymtom kan också bero på inflammation i kostovertebrallederna, vilket kan leda till andningsrelaterade ryggsmärtor och så småningom restriktiv lungfunktionsnedsättning.

Det tar flera år för erosioner eller skleros/ankylos i sakroiliakalederna att utvecklas. Inflammatoriska förändringar i skelettet kan ses långt tidigare med MR-undersökning.

Övriga organ

Vid tidpunkt för diagnos (inom parantes % under hela sjukdomsförloppet) har (eller har haft) 24 % (44 %) ledsvullnad, 27 % (31 %) tecken på hälentesit, 11 % daktylit, 13 % (3 6%) inflammation i ögats regnbågshinna (irit), 11 % (15 %) psoriasis och 7 % inflammatorisk tarmsjukdom. Andra organ, förutom leder och skelett, som ibland är involverade är aorta (inflammation och fibros) med isolerad aortaklaffsinsufficiens och en ökad risk för AV-block med förlångsammad hjärtfrekvens som följd.

Diagnostik och undersökning

Vid diagnostik av axial spondylartrit är en grundlig anamnes och kliniskt status med efterföljande kompletterande undersökningar avgörande (Figur 4).

Figur 4.

Algoritm (24) för tidig diagnostik av axial spondylartrit (SpA). En noggrann anamnes vad gäller förekomst av inflammatorisk ryggsmärta och symtom från andra organ (irit, artrit, hälentesit, psoriasis, IBD, oförklarad förhöjning av CRP) eller förekomst något av dessa tillstånd i den närmsta familjen) samt efterforskning av tidigare utförd bilddiagnostik ger i allmänhet en god uppfattning om sannolikheten för spondylartrit. Ofta kvarstår dock viss osäkerhet och då kan bestämning av HLA-B27 och bilddiagnostik (främst MRT) stärka diagnosmisstanken. Vid positiva fynd bör patienten remitteras till reumatolog.

Viktiga anamnestiska fynd är de som stöder förekomst av inflammatorisk ryggsmärta (se ovan under klinisk bild). Ytterligare fynd som speciellt stöder diagnosen är förekomst av irit eller familjär förekomst av någon kronisk inflammatorisk sjukdom (spondylartrit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom). Andra viktiga associerade symtom är inflammation av perifera leder (vanligen i nedre extremiteterna), inflammation av häl- eller plantarsenor samt förekomst av andra sjukdomar som är överrepresenterade vid inflammatorisk ryggsjukdom (som psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom).

Diagnosen inflammatorisk ryggsjukdom är ofta svår att ställa kliniskt och vanliga inflammationsmarkörer som CRP och ESR ("erythrocyte sedimentation rate") är normala hos 80 procent av patienterna. Klinisk undersökning av ryggrörlighet är även den av begränsat diagnostiskt värde, eftersom rörligheten ofta är nedsatt oavsett orsak till ryggsmärtan. I detta läge kan man få stöd för diagnos vid förekomst av vävnadstypen HLA-B27, som dock förekommer hos över 10 procent av befolkningen. Som enskilt test har det därför ett lågt prediktivt värde.

MRT av sakroiliakalederna och i viss mån kotpelaren har visats ha ett högt prediktivt värde och är därför den prioriterade och rekommenderade undersökningen enligt Socialstyrelsens riktlinjer (se länk under "Vidare information" nedan). Vid längre tids symtom, då sannolikheten för att det ska ha uppstått strukturella skeletala förändringar med destruktioner eller ankylos är hög, är även DT ett alternativ. Konventionell röntgenundersökning av sakroiliakalederna har däremot otillräcklig precision, utom i de allra mest uttalade fallen av skeletala förändringar, och bör i allmänhet inte utföras.

Vid DT (och eventuellt röntgen) kan man se oregelbundna ledspringor (usurer) med lednära skleros och eventuellt överbryggande förbeningar av leden (ankylos). Liknande förändringar kan man se på så kallade T1-viktade bilder med MR. Om man dessutom beställer MR med "STIR-sekvens" kan man se eventuellt lednära ödem kring sakroiliakalederna (eller i ligamentfästen i kotpelaren) tydande på inflammatorisk ryggsjukdom. Om man vid undersökning av sakroiliakalederna ser minst två ödem på ett bildsnitt alternativt minst ett ödem som sträcker sig över flera bildsnitt, talar detta starkt för inflammatorisk ryggsjukdom (Figur 5).

Figur 5.

Det är viktigt att betona, att ju mer anamnestiskt, laborativt och bilddiagnostiskt stöd man har, desto säkrare kan man vara att diagnosen är korrekt. Inget enskilt fynd är således diagnostiskt utan måste värderas tillsammans med ev förekomst av andra symptom och fynd. Sannolikheten för inflammatorisk ryggsjukdom ökar vid samtidig förekomst av olika fynd som tillägg till kronisk ryggsmärta.

Differentialdiagnoser

Ryggsmärta är ett av de vanligaste hälsoproblemen i befolkningen. Smärta lokaliserad till ländryggen är vanligare än smärta lokaliserad högre upp i bröstrygg och nacke. I befolkningsundersökningar, visar en nylig sammanfattning, var prevalensen senaste dagen, månaden respektive året cirka 15, 25 respektive 35-40 procent, varav dock endast en minoritet söker sjukvården för hjälp. Cirka 5-15 procent av dessa patienter med ländryggssmärta uppskattas ha en specifik identifierbar orsak. Exempel på sådana specifika diagnoser är inflammatorisk ryggsjukdom, diskbråck, malignitet och spinal stenos.

Malign sjukdom debuterar vanligen efter 40 års ålder och har ofta inte symtombild passande med inflammatorisk ryggsjukdom (se ovan). Detta kan ibland vara svårt att avgöra. I dessa fall kan bilddiagnostik vara till hjälp (se ovan).

Degenerativa förändringar med/utan spinal stenos debuterar vanligen efter 40 års ålder och har ofta inte heller en symtombild passande med inflammatorisk ryggsjukdom (se ovan). Detta kan ibland vara svårt att avgöra. Även i dessa fall kan bilddiagnostik vara till hjälp (se ovan).
Signifikanta diskbråck har oftare en mer akut debut och eventuellt medföljande tecken på neurologisk nervrotspåverkan.

Vid bilddiagnostisk undersökning kan man ibland finna en triangelformad skleros lokaliserad till den nedre iliumsidan av sakroiliakalederna. Detta benämns Osteitis condensans ilii och anses vara ett tecken på tidigare mekanisk stress av sakroiliakalederna, till exempel på grund av tidigare genomgångna graviditeter och kan ibland av misstag tolkas som tecken på genomgången inflammation i sakroiliakalederna.

Figur 6. 

Fysioterapi och sjukgymnastik

Vid inflammatorisk ryggsjukdom är det viktigt med träning för att motverka stelhet och minskad funktionsförmåga. Vanliga träningsformer är rörelseträning och konditionsträning. Sjukgymnasten eller motsvarande lägger då upp ett träningsprogram, ger instruktioner och följer upp resultatet. Målet är att motivera patienten till att träna regelbundet på egen hand.

NSAID:s

Farmkologiskt är behandling med NSAID-preparat primär. Långverkande NSAID dämpar många gånger stelhet och smärta effektivt. Vid svikt eller bristande effekt av ett NSAID-läkemedel provas ett annat preparat i gruppen. Klassiska biverkningar till dessa preparat är gastrointestinala, njurpåverkan hos äldre med vätskeretention samt eventuellt en ökad risk för hjärtinfarkt.
Fysikalisk behandling och behandling med NSAID initieras och monitoreras i primärvården.

Biologisk eller annan immundämpande behandling

Om patienten fortsatt har hög inflammatorisk sjukdomsaktivitet kan det bli aktuellt att behandla med TNF-hämmare eller om patienten inte förbättras på sådan behandling andra immundämpande läkemedel. Behandling med TNF-hämmare insätts och monitoreras av specialist i reumatologi. TNF-hämmare har på dessa patienter ofta en mycket prompt effekt på de inflammationsrelaterade symtomen och benödem (mätt med MRI). Sannolikt förhindrar man på lång sikt genom detta också utveckling av tillstelning och ankylos röntgenologiskt. Idag finns ett flertal TNF-hämmare med denna indikation att välja mellan, såväl intravenösa (infliximab) som subkutant givna (adalimumab, etanercept, certlizumab och golimumab, i bokstavsordning). Biverkningarna till dessa preparat inskränker sig huvudsakligen till reaktivering av latent TBC-sjukdom samt något ökad infektionskänslighet hos vissa. Om patienten inte blir bättre på behandling med TNF-hämmare kan man numera även prova att ge IL17-hämmare (sekukinumab, ixekizumab) som visats sig ha jämförbar effekt med TNF-hämmare eller tablettbehandling med s.k. JAK-hämmare. Vid perifer ledinflammation kan man i alla stadier av sjukdomen också behandla med lokala kortisoninjektioner.

Det finns således ett flertal behandlingsalternativ och nya effektiva medicinska behandlingar utvecklas kontinuerligt. Vi lever i en positiv period med ständigt ökade behandlingsmöjligheter av denna patientgrupp. Patienter som ställs på biologiska läkemedel bör följas upp i nationella eller regionala register för att utvärdera effekt och långtidsbiverkningar.

Prognos

Möjligen minskar de inflammatoriska symtomen i högre åldrar, men detta är inte tillräckligt studerat.

Komplikationer

Ankylosutvecklingen är den mest frekventa långtidskomplikationen och resulterar i irreversibelt nedsatt rörlighet, yttrande sig som en framåtlutad (kyfotisk) kroppshållning samt rörelsehinder i form av svårigheter att vrida huvud och kropp samt att bocka sig ned.

Osteoporos av såväl centralt som perifert skelett med öka frakturrisk är en annan komplikation, förmodligen relaterad till inflammation och fysisk inaktivitet.

Hjärt-kärlsjukdom är vanligare, åtminstone vid de allvarligaste formerna av inflammatorisk ryggsjukdom.

Inflammatorisk tarmsjukdom (kliniskt uppenbar) förekommer hos en minoritet (7 procent) av patienterna med inflammatorisk ryggsjukdom, medan subkliniska tecken på aktivitet i form av till exempel ökad mängd calprotektin i avföringen eller inflammatoriska förändringar vid tarmbiopsi kan förkomma hos betydligt fler.

Mer sällsynta sjukdomsspecifika komplikationer är kroniska iritförändringar i ögat och aortainsufficiens eventuell kombinerat med AV-block.

Vidare information

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

The Assessment of SpondylaoArthritis international Society (för internationella guidelines)

ICD-10

M45 Ankyloserande spondylit

M46 Entesopati i ryggen, isolerad sakroilit och spondylartrit

M07.2 Spondylit associerad med psoriasisartrit

M07.4 och M07.5 Artrit associerat med IBD

M08.1 Juvenil ankyloserande spondylit

Referenser

1. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J (2006). Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 20:401-417.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann KG, Landewe R, Maksymowych W, van der Heijde D (2009). The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-i44.
3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83.
4. Haglund E, Bremander AB, Petersson IF, Strombeck B, Bergman S, Jacobsson LT, Turkiewicz A, Geborek P, Englund M (2011). Prevalence of spondyloarthritis and its subtypes in southern Sweden. Ann Rheum Dis 70:943-948.
5. Thomas GP, Brown MA (2010). Genetics and genomics of ankylosing spondylitis. Immunol Rev 233:162-180.
6. Socialstyrelsen (2021). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Socialstyrelsen, Stockholm.