Tyreotoxikos, hypertyreos

Bakgrund

• Tyreotoxikos:
  • Ökad mängd effektiva cirkulerande fria tyreoideahormoner – fritt tyroxin (FT4) och/eller fritt trijodtyronin (FT3)
• Tyreotoxikoser delas in i hypertyreos och tyreoidit:
  • Hypertyreos:
    • Ökad syntes och sekretion av tyreoideahormoner
  • Tyreoidit:
    • Inflammation i sköldkörteln där hormon läcker ut i cirkulationen
• Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH och normalt fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3).

Epidemiologi

• Prevalensen är 0,5–0,8 % i Europa.
• Graves sjukdom är den vanligaste orsaken.
• Börjar ofta i 20–40 årsåldern.

Etiologi och patogenes

Graves sjukdom

• Vanligaste orsaken, särskilt bland yngre patienter och kvinnor.
• Tyreoideakörteln är i regel diffust förstorad.
• Autoimmunt tillstånd:
  • Sköldkörteln stimuleras av en antikropp, TSH-receptorantikropp (TRAk – eller tyroideastimulerande immunglobulin TSI), som binds till sköldkörteln på ett liknande sätt som TSH gör och stimulerar körteln att syntetisera och utsöndra ökade mängder tyreoideahormon
  • TRAk är den totala nivån av stimulerande, blockerande och neutrala TRAK antikroppar, medan TSI mäter den stimulerande fraktionen. TSI tas enbart i komplexa fall
• Ett fåtal utvecklar endokrin oftalmopati, varav de flesta bara får lindriga symtom från ögonen som grus- och skavkänsla.

Toxisk multinodös struma

• Uppträder normalt hos patienter >40 år med långvarig struma.
• Mer smygande utveckling än Graves sjukdom.

Solitärt toxiskt adenom

• En autonomt fungerande som producerar tyroxin.
• Förekommer även hos unga personer.

Tyreoiditer

• Tyreotoxikos som orsakas av tyreoiditer, är oftast lindriga och beror på att sköldkörteln läcker ut lagrat hormon.
• Tyreoiditer har ett bifasiskt förlopp med en fas på hög ämnesomsättning, och sedan en övergående hypotyreotisk fas:
  • De förhöjda hormonivåerna läcker ut från en inflammerad körtel och ger tyreotoxiska symtom under 1–2 månader
  • Hypotyreosen kvarstår i cirka 6 månader tills sköldkörteln återhämtat sig. 80–90 % återhämtar sig så att ämnesomsättningen blir normal igen
• Postpartumtyreoidit:
  • Oftast 2–4 månader efter förlossningen
  • Ofta lindrigt och övergående
  • Kan övergå i hypotyreos innan det normaliseras
• Tyst tyreoidit:
• Orsakar inte smärta (till skillnad från subakut tyreoidit)
• Hashimotos tyreoidit:
  • Tyreotoxikos kan förekomma tidigt i sjukdomsutvecklingen
  • Så småningom progression till hypotyreos
• Subakut tyreoidit (de Quervain):
  • Virusbetingad och uppstår oftast efter en luftvägsinfektion
  • Smärta i tyreoidearegionen, feber, allmän sjukdomskänsla, hög SR och CRP
  • De tyreotoxiska symtomen går som regel tillbaka inom 6–8 veckor
• Akut tyreoidit:
  • Bakteriellt orsakad
  • Ovanlig orsak men kan ses efter finnålspunktion, eller som septiskt nedslag
  • Livshotande och kräver sjukhusvård/intensivvård på grund av risk för andningshinder
  • Feber, smärta, sjukdomskänsla, och ofta lokal rodnad, svullnad

Hos äldre

• Bland äldre beror hypertyreos ofta på att en eller flera knölar i en struma förlorar sin känslighet för TSH och går över till autonom produktion av tyroxin i form av multinodös toxisk struma eller ett solitärt toxiskt adenom.

Läkemedelutlöst

• Amiodaron:
  • Innehåller jod och kan leda till hypertyreos hos behandlade patienter, framför allt i områden med jodbrist
  • Sverige anses inte ha jodbrist i den normala befolkningen
• Jod:
  • För hög jodtillförsel, till exempel genom jodhaltiga hälsokostprodukter eller jodinnehållande röntgenkonstrastmedel, kan leda till hypertyreos
• Överdosering med tyroxin:
  • Till exempel hos patienter som använder tyreoideapreparat som bantningsmedel

Tumörer

• Mycket sällsynta orsaker är metastaserande tyreoideacancer, ovarialtumörer som producerar tyreoideahormon, trofoblastiska tumörer som producerar hCG och aktiverar mycket känsliga TSH-receptorer samt TSH-utsöndrande hypofystumörer.

ICD-10

• E05 Tyreotoxikos
• E06 Tyreoidit

Anamnes

• Vanligaste symtomen är avmagring, trötthet, värmeintolerans och hjärtklappning.
• Diagnosen tyreotoxikos bör övervägas vid anamnes på oförklarlig viktminskning eller tillkomst av förmaksflimmer. Snabbt insättande toxiska symtom kan vara ett tecken på tyreoidit.
• Äldre personer med tyreotoxikos har ofta trötthet och nedstämdhet som dominerande symtom.
• Tyreotoxisk kris:
  • Sällsynt, men livshotande manifestation av hypertyreos
  • Kan uppträda efter en belastande sjukdom hos en person med obehandlad/underbehandlad hypertyreos
  • Karakteriseras av delirium, betydande takykardi, motorisk oro, feber, kräkningar, diarré och dehydrering

Kliniska fynd

Kliniska fynd som kan finnas och bör värderas

• Tecken på endokrin oftalmopati.
• Rastlöshet.
• Fuktig varm hud, händer.
• Tremor.
• Auskultation av hjärta och lungor.
• Takykardi (>90 slag per minut).
• Förmaksflimmer.
• Systolisk hypertoni.
• Förstorad sköldkörtel, eventuellt med kärlbrus eller palpationsömhet.
• Struma eller palpapla knölar i tyreoidea.
• Proximal myopati.
• Andfåddhet vid ansträngning.

Graves sjukdom, vanliga kännetecken

• Yngre patient.
• Tyreotoxikossymtom (se ovan).
• Diffust förstorad sköldkörtel (ofta med kärlbrus).
• Exoftalmus:
  • Diffus struma och exoftalmus ger mycket hög sannolikhet för Graves sjukdom

Hos äldre

• Sjukdomsutvecklingen är ofta smygande och klassiska symtom eller objektiva fynd saknas.
• Vanliga symtom/fynd hos äldre:
  • Kraftlöshet
  • Viktminskning
  • Förmaksflimmer

Subakut tyreoidit

• Smärtor och palpationsömhet över tyreoidea.
• Allmänpåverkad patient med feber.

Utredning av tyreotoxikos

Hormonprov

• TSH.
• Vid stark misstanke eller sänkt TSH tas även FT4.
• Diagnosen bekräftas av högt FT4 och/eller FT3 och lågt TSH:
• Vid hypertyreos ses i primärvården förhöjt FT4 hos >95 %, men en del patienter har endast förhöjt fritt T3 vilket kan ses tidigt i förloppet
• Mät därför FT3 hos personer med misstänkt tyreotoxikos som påvisas ha lågt TSH och normalt FT4
• Hos gravida tas sköldkörtelprover som en del i den allmänna provtagningen på barnmorskemottagningen.

Antikroppar

• TSH-receptorantikropp, TRAk:
  • Vid hypertyreos konstaterad med TSH och FT4 tas också TRAk, eventuellt tillsammans med omkontroll av TSH och FT4 
  • Kan påvisas hos 95 % av alla patienter med Graves sjukdom^13-14
  • Förekommer i regel inte utan Graves sjukdom
• Anti-TPO:
  • Patienter med tyreoidit har ofta antikroppar mot tyreoideaperoxidas 
  • Förekommer också vid Graves sjukdom
  • Anti-TPO förekommer hos 10–15 % bland kvinnor i befolkningen utan att alla kommer att utveckla tyroideadysfunktion

SR och CRP

• Förhöjd vid subakut tyreoidit.

Andra undersökningar

EKG

• Eventuellt EKG beroende på symtom och kliniska fynd.

Ultraljud

• Ultraljud görs på en del endokrinologiska mottagningar som ett komplement till palpation och laboratorieprov.

Skintigrafi

• Skintigrafi är indicerat när diagnosen Graves sjukdom inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt, det vill säga bland patienter med hypertyreos, utan tydliga tecken på tyreoidit och med normala TRAk-värden.

Differentialdiagnoser

• Ångestsjukdom.
• Mani.
• Feokromocytom.
• Mastocytos.
• Maligniteter.
• Överdosering med tyroxin, till exempel vid behandling av hypotyreos eller användning utanför indikation, exempelvis i syfte att minska i vikt.

Behandling av tyrotoxikos

• Huvudregeln är att patienter med hypertyreos remitteras till endokrinologisk klinik vid diagnostillfället:
• Vid ett TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mIU/L i kombination med förhöjt FT4 bör remiss till endokrinolog skickas direkt
• TRAk och eventuellt FT3 tas redan i primärvården, men väntan på svar får inte fördröja remissen
• Subklinisk hypertyreos med TSH 0,1–0,4 och normala sköldkörtelhormoner bör kontrolleras om efter en månad tillsammans med TRAk 
• Vid  hjärtpåverkan som hjärtsvikt eller snabbt förmaksflimmer eller vid allvarlig hypertyreos/hotande tyreotoxisk kris med allmänpåverkan bör patienten remitteras till akutmottagning.

Symtomatisk behandling med betablockerare

• Är aktuellt vid betydande hypertyreos och vid tyreoidit (som inte ska behandlas med tyreostatika).
• Snabb och god symtomatisk effekt på adrenerga symtom som tremor, palpitationer och värmeintolerans:
• Mål för vilopuls är <80 slag/min
• Preparat:
  • I första hand kortverkande betablockerare som propranolol 10–40 mg x 3–4, eventuellt gradvis ökande doser tills symtomen är under kontroll
  • I andra hand långverkande betablockerare som atenolol 25–100 mg x 1–2 eller metoprolol (25–50 mg x 2–3)
  • Betablockaden trappas sedan successivt ut i takt med klinisk förbättring, vilket patienten kan instrueras att göra själv

Tyreostatika

• Huvudbehandling hos barn och unga vuxna med Graves sjukdom.
• Ges på endokrinologisk enhet.
• Lämpar sig inte för långtidsbehandling av multinodös toxisk struma eller solitärt toxiskt adenom.
• Behandling med tyreostatika kan ges enligt två principer:
  1. Tyreostatika ges i så hög dos att hormonsyntesen helt blockeras. Därefter ges tillägg av tyroxin (kombinationsbehandling)
  2. Tyreostatika ges i låg dos så att patienten hålls eutyreoid (monoterapi)

Behandling med radioaktivt jod

• Effektivt vid Graves sjukdom, toxisk nodulär struma och toxiskt adenom.
• Används i Sverige hos vuxna, framförallt vid ålder över 30 år.
• Radioaktivt jod (¹³¹I) tas upp i follikelcellerna och strålningen drabbar då endast tyreoideavävnaden.
• Full effekt fås inom 6–12 veckor.
• Leder till permanent hypotyreos:
• Nästan alla får hypotyreos förr eller senare

Kirurgi

• Indikationer:
  • Struma som ger kompression av trakea eller som går intratorakalt
  • Hög recidivrisk vid Graves sjukdom enligt GREAT score (se Nationellt vårdprogram för hypertyreos)
  • Recidiv efter tyreostatikabehandling, som alternativ till radioaktivt jod
  • Unga patienter med aktiv Graves sjukdom och stor körtel
  • Patienter med uttalad tyreotoxikos och struma uppnår sällan permanent remission med läkemedelsbehandling och bör därför övervägas för operation när deras tyreoideavärden har normaliserats med tyreostatika

Komplikationer

• Förmaksflimmer.
• Obehandlat kan hypertyreos orsaka eller förvärra angina pectoris, hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
• Osteoporos.
• Graves oftalmopati.
• Tyreotoxisk kris.
• Kvarstående mentala symtom – ångest, depression med eller utan hjärntrötthet.

Prognos

• Med adekvat behandling och uppföljning är prognosen god.
• Hälften får recidiv efter utsättning av tyreostatika.
• Många utvecklar hypotyreos efter avslutad behandling, särskilt efter behandling med radioaktivt jod och kirurgi. Livslång behandling med tyroxin är då nödvändig.

Källor

• De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016 Aug 27;388(10047):906-18.pmid:27038492
• Burch HB, Cooper DS. Management of Graves Disease: A Review. . JAMA. 2015 Dec 15;. pmid:26670972
• Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK. Nationellt vårdprogram för hypertyreos. Hämtad 2023-05-30