Typ 2-diabetes

Bakgrund

• Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom med många bakomliggande orsaker. Den karaktäriseras av kronisk hyperglykemi med rubbningar i kolhydrat-, fett- och proteinmetabolismen.
• Typ 2-diabetes beror på nedsatt insulinutsöndring (insulinbrist), nedsatt insulineffekt (insulinresistens) eller en kombination av båda dessa faktorer.

Epidemiologi

• Prevalensen av diabetes beräknas till 5 %, varav cirka 90 % är typ 2-diabetes. 
• 10–15 % uppskattas ha prediabetes.
• Globalt har cirka 419 miljoner vuxna personer typ 2-diabetes, och incidensen är över 7 miljoner nya fall per år.
• Medelålder var 63 år för patienter med nydebuterad typ 2-diabetes rapporterad från primärvård under 2015.

Etiologi och patogenes

• Typ 2-diabetes anses bero på en kombination av relativ insulinbrist och minskad insulinkänslighet. Minst två tredjedelar av patienterna är överviktiga och insulinresistensen ökar med ökande övervikt:
  • Övervikt är den viktigaste förklaringen på ökningen i förekomst av diabetes mellitus
  • Övervikten ger ett minskat insulinmedierat glukosupptag perifert (insulinresistens) som är en viktig del av typ 2-diabetes
  • Risken för typ 2-diabetes är särskilt hög vid bukfetma/central fetma
• Övriga predisponerande faktorer:
  • Individer som har en förstagradssläkting har 2–3 gånger ökad risk att utveckla typ 2-diabetes och individer där båda föräldrar har sjukdomen har en 5–6 gånger ökad risk
  • Individer från Asien och Latinamerika samt den afroamerikanska populationen har ökad risk för typ 2-diabetes
  • Även i avsaknad av förhöjt BMI ökar fysisk inaktivitet risken för typ 2-diabetes
  • Rökning har visat sig kunna ge en ökad risk, beroende på antalet paketår, för typ 2-diabetes
  • Kost med högt intag av rött kött och läsk och lågt intag av frukt, grönsaker, nötter, fullkornsprodukter och olivolja har visat sig kunna ge ökad risk för typ 2-diabetes
  • Låg födelsevikt, sömnstörning, läkemedel (vissa antibiotika, antivirala läkemedel, antipsykotika, betablockerare, statiner, tiaziddiuretika, vasodilaterande substanser, vasopressorer, P-piller, växthormoner och immunomodulerande läkemedel), manifest hjärt-kärlsjukdom, hyperuremi, polycystiskt ovariesyndrom, graviditetsdiabetes

ICD-10

• E11 Diabetes mellitus typ 2
• R73.0 Onormalt glukostoleranstest:
  • R73.0B Diabetes, latent (prediabetes)

Anamnes

• De flesta fall av prediabetes/diabetes diagnostiseras genom screening av patienter med riskfaktorer och inga eller få symtom föreligger.
• Klassiska tecken på hyperglykemi är törst och polydipsi, polyuri, nokturi och dimsyn. Symtomen uppträder i regel först vid plasmaglukos över 10 mmol/L.  
• Ibland kan candidavaginit, klåda i underliv eller balanit hos män vara uttryck för hyperglykemi.
• I undantagsfall kan patienten utveckla ett hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd (utan ketoacidos) där patienten kan bli omtöcknad eller utveckla koma.
• Riskvärdering:
  • Rökvanor, kostvanor och historia av övervikt, nivå av fysisk aktivitet, alkoholvanor, läkemedel, symtom på eller känd hjärt-kärlsjukdom såsom hypertoni, hjärtinfarkt, TIA/stroke, erektil dysfunktion hos män, claudicatiobesvär, obstruktiv sömnapnésyndrom eller tidigare graviditetsdiabetes, familjeanamnes (diabetes, hjärt-kärlsjukdom)
  • Har eller har patienten haft andra sjukdomar som kan påverka glukostoleransen eller öka risken för hjärt-kärlsjukdom?

Kliniska fynd

• Längd och vikt, BMI:
  • Mät eventuellt också midjemåttet
• Blodtryck.
• Hjärt- och lungundersökning, tecken på aterosklerotisk sjukdom.
• Undersök fötterna – distal puls, sår, tryckpunkter, deformiteter, monofilamenttest:
  • Se: Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes (SKL; 2018)
• Eventuellt undersöks visus.

Utredning av typ 2-diabetes

• Diagnosen kan ställas med hjälp av glukosvärden och/eller HbA1c.
• Övrig provtagning har som mål att identifiera andra riskfaktorer eller tecken på på organskada till följd av diabetes.

Övriga undersökningar

• Blodprover:
  • Mätning av HbA1c
  • Totalkolesterol, HDL, LDL och fastande triglycerider
  • S-kreatinin eller P-cystatin C, beräkning av eGFR
  • U-sticka, U-Alb/krea-kvot (kvot över 3 är patologiskt)
• Ögonbottenfotografering:
  • Vid tidpunkten för diagnosen
  • Därefter vart tredje år
  • Varje år eller oftare vid retinopati

Behandling av typ 2-diabetes

• Vid nedsatt glukostolerans rekommenderas livsstilsåtgärder för att förebygga utvecklingen av typ 2-diabetes.
• Glykemisk kontroll leder till färre mikro- och makrovaskulära komplikationer såsom koronarkärlsjukdom, neuropati, retinopati och nefropati.
• Behandlingen består av multifaktoriell behandling med icke-farmakologiska åtgärder (riktade på levnadsvanor) och farmakologiska åtgärder för att uppnå glykemisk kontroll och minimalisera andra riskfaktorer.
• Mål och krav på kontroll måste anpassas till annan sjukdom, risk för komplikationer och förväntad livslängd.

Målvärden

• 42–52 mmol/mol för nydebuterade patienter:
  • Gäller de första 5–10 åren
  • Värden i det nedre intervallet (42–48 mmol/mol) rekommenderas hos patienter 50–55 år vid diagnos, avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom, avsaknad av andra komplicerande faktorer/samsjuklighet eller vid behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk
• 53–69 mmol/mol för patienter med längre diabetesduration (> 10 år) och/eller problem att uppnå lägre målvärden på grund av biverkningar eller hypoglykemier:
  • Hos patienter som har allvarlig hypoglykemiproblematik eller manifest hjärt-kärlsjukdom och/eller ålder över 80 år kan ett mål på HbA1c < 70 mmol/mol vara rimligt
• Hos sköra patienter/palliativa patienter finns inga målvärden för HbA1c utan behandlingen fokuseras på symtomfrihet och bra nutritionsstatus.
• Allmänna mål för glukosvärden:
  • 4,4–7,2 mmol/L; postprandiellt < 10 mmol/L
  • Äldre 7,8–8,3 mmol/L
  • Äldre med förväntad livslängd < 10 år eller komorbiditeter 8,9–9,4 mmol/L
  • Sköra äldre eller vid palliativ vård kring 11 mmol/L

Egenbehandling

• Kartlägg patientens motivation att genomföra livsstilsförändringar vid ohälsosamma levnadsvanor:
  • Intensiva kombinerade interventioner syftande till livsstilsförändringar rekommenderas hos alla patienter med diabetes och högt blodtryck (utan mikroalbuminuri)
  • Intensiva kombinerade livsstilsåtgärder vid typ 2-diabetes och fetma (riktad på kost, motion och andra åtgärder) i sjukvårdens regi rekommenderas inte hos alla men kan övervägas i vissa fall
  • Patienter med typ 2-diabetes och rökning bör erbjudas hjälp med eller stöd till rökstopp
• Egenbehandling är helt avgörande för att uppnå en framgångsrik behandling av diabetes.
• Gruppbaserade utbildningsprogram (diabetesskola), givna av personer med pedagogisk kompetens, kan förbättra HbA1c-värden mot en låg kostnad.

Kost

• Bra kost och viktreduktion (vid behov) kan stabilisera blodsockret, ge förbättrad metabol kontroll, minska risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom och senarelägga behovet av läkemedel.
• Det finns vetenskapligt stöd för att vissa livsmedel och drycker kan vara bra vid diabetes. Att öka intaget av följande livsmedel och minska mindre bra alternativ kan vara en tillräcklig kostförändring:
  • Frukt och grönt
  • Baljväxter
  • Fisk
  • Fullkorn
  • Nötter och jordnötter
  • Alkohol och kaffe:
    • När det gäller alkohol måste nyttan vägas mot de negativa effekterna alkohol medför, till exempel risken att utveckla ett missbruk, beroende eller andra sjukdomar
• För traditionell diabeteskost, måttlig lågkolhydratkost, medelhavskost och traditionell diabeteskost med lågt GI finns ett visst vetenskapligt stöd och de kan vara bra vid diabetes.
• Regelbundna matvanor med frukost, lunch och middag samt 1–3 mellanmål rekommenderas på grund av klinisk erfarenhet men har inget vetenskapligt stöd.
• Intaget av snabba kolhydrater som mjölk, ljust bröd, potatis och socker bör minskas och ersättas eller kompletteras med fullkornsprodukter.
• Energiminskning vid övervikt eller fetma rekommenderas.

Fysisk aktivitet

• Samma rekommendationer gäller för patienter med typ 2-diabetes som för individer utan:
  • Rekommendationen är minst 150 minuter aerob fysisk aktivitet per vecka på måttlig intensitet (borgskala 12–13) eller 75 minuter per vecka på hög intensitet (borgskala 14–17), helst i kombination med muskelstärkande aktiviteter 2–3 gånger per vecka
• Fysisk aktivitet utöver kostråd ger bättre effekt än endast kostråd. Det finns ett tydligt samband mellan grad av fysisk aktivitet och plasmaglukoskontroll.
• Minskar vikt, BMI och midjemått, ökning av välbefinnande och minskad depressionsgrad.
• Konditionsträning och styrketräning i kombination har störst effekt på HbA1c, följt av endast konditionsträning, därefter enbart styrketräning och därefter enbart ändring av den fysiska aktivitetsnivån.
• Kontraindikationer:
  • Absoluta: ketos, proliferativ diabetesretinopati eller allvarlig icke-proliferativ diabetesretinopati, okontrollerade arytmier, instabil angina pectoris
  • Relativa: kraftigt förhöjt plasmaglukos (> 15 mmol/L) eller plasmaglukos (< 5 mmol/L)

Övervikt

• Patienter med övervikt (BMI 25 till 30) och fetma (BMI 30 och högre) bör rekommenderas gå ner i vikt genom ökad fysisk aktivitet, bra kost och beteendeförändring enligt ovan eftersom övervikt kan öka insulinresistensen.
• En viktminskning på minst 5 % rekommenderas för att det ska ha effekt på metabola riskfaktorer.

Rökning

• Rökning ger, utöver ökad risk för utveckling av typ 2-diabetes, ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och patienter med diabetes bör därför erbjudas stöd till rökstopp.
• Behandling med läkemedel kan vara aktuellt.

Psykisk ohälsa

• Vid psykisk ohälsa i form av stress, relaterad till att leva med sjukdomen, kan kontakt med terapeut med kompetens i stresshantering övervägas.

Läkemedelsbehandling

Metabol kontroll

• Metformin (sätts in vid diagnos, tolerabel dos):
  • 500 mg 2 gånger/dag till huvudmåltiderna; efter 1–2 veckor höjning till 800–1000 mg 2 gånger per dag
  • Kan användas hos patienter med eGFR 30–59 mL/min/1,73 m²; 1 000–2 000 mg/dygn som maximal dygnsdos (se även nedan under läkemedel samt kapitel om nedsatt njurfunktion)
  • Nyinsättning rekommenderas inte vid eGFR <45 mL/min/1,73 m²
• Om förstahandsval inte tolereras/önskas kan alla andra läkemedelsklasser användas i monoterapi:
  • Monoterapi med SU eller repaglinid
  • Monoterapi med DPP-4-hämmare, GLP-1-receptoragonist eller SGLT-2-hämmare
  • Hos patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom rekommenderas behandling med  SGLT-2-hämmare (i första hand) eller GLP-1-receptoragonister. Vid kronisk njursvikt väljs SGLT-2-hämmare
• Tillägg av SU, repaglinid, DPP-4-hämmare, GLP-1-receptoragonister, SGLT-2-hämmare, akarbos, pioglitazon och/eller insulin beroende på patientspecifika faktorer:
  • Se Läkemedelsverkets rekommendation om typ 2-diabetes
  • Metformin med tillägg av SU eller repaglinid vid oselekterad patientgrupp
  • Kombination av DDP-4-hämmare och GLP-1-receptoragonister bör undvikas
• Ett tredje läkemedel läggs till utifrån individuella förutsättningar med hänsyn tagen till eventuell samsjuklighet.
• Om peroral behandling inte ger önskad effekt, eller om >3 läkemedel behöver användas rekommenderas insulin (NPH till natten, tvåfasinsulin eller bolus-basalregim):
  • Oftast NPH till natten i första hand
  • Vid nattliga hypoglykemier vid insulinbehandling kan byte till detemir eller glargin som långverkande insulinanalog prövas
  • Samla information om glukoskurva, kost/måltider och fysisk aktivitet
  • Behåll andra glukossänkande läkemedel om det går bra
  • För att undvika hypoglykemi och viktökning bör insulinbehandling initieras stegvis samtidigt som tidigare behandling ses över
  • Börja med 0,1–0,2 E/kg kroppsvikt NPH-insulin som sen kvällsdos vid förhöjt fasteglukos
    • Be patienten mäta fastande plasmaglukos varje morgon
    • Höjning med 2–4 E varannan dag fram till att fasteglukos är 5–8 mmol/mol

Kolesterolsänkande behandling

• Beroende på riskprofilen (se SCORE2-Diabetes om patienten är <70 år eller SCORE2-OP om patienten är ≥70 år, Sverige ligger på en "moderate risk") rekommenderas simvastatin, atorvastatin eller rosuvastatin.
• Målvärden för LDL vid hög risk <2,5 mmol/L, vid mycket hög risk <1,8 mmol/L eller 50 % reduktion från utgångsvärdet.

Hypertonibehandling

• Interventionsgräns för läkemedelsbehandling är i regel >140/85 mmHg:
  • En lägre gräns, 130/80 mmHg, rekommenderas vid albuminuri
  • Vid 24-timmars BT dygnsgenomsnitt >135/85 mmHg eller dagsgenomsnitt >140/85 mmHg
  • En lägre gräns kan även övervägas hos yngre patienter
• I regel gäller samma diagnostiska och terapeutiska principer som anges under hypertoni:
  • Hos patienter med typ 2-diabetes är dock ACE-hämmare och ARB alltid förstahandsval
  • På grund av vissa negativa metabola biverkningar av tiaziddiuretika och beta-receptorblockerare kan kalciumantagonister av dihydropiridintyp vara ett bra andrahandsval

Övervikt/fetma

• Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning rekommenderas hos patienter med typ 2-diabetes och BMI ≥40 kg/m² (hos patienter med asiatiskt ursprung BMI ≥37,5 kg/m²).
• Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning kan erbjudas till patienter med typ 2-diabetes och BMI 35–40 kg/m² (hos patienter med asiatiskt ursprung 32,5–37,5 kg/m²) och rekommenderas i internationella riktlinjer särskilt om andra metoder för viktnedgång har prövats.
• Fetmakirurgi rekommenderas inte rutinmässigt hos patienter med typ 2-diabetes och BMI lägre än 35 kg/m².
• Tillägg av orlistat kan övervägas vid övervikt.
• Liraglutid är indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI på ≥ 30 kg/m² eller ≥27–30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom dysglykemi (prediabetes eller typ 2-diabetes), hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné.

Annan behandling

• Behandling med ASA rekommenderas endast som sekundärprofylax vid manifest hjärt-kärlsjukdom.
• Preventiva program med kostomläggning och ökad fysisk aktivitet kan förebygga typ 2-diabetes, liksom medelhavskost. 

Komplikationer

Diabetesrelaterade komplikationer

• Diabetes ger ökad risk för mikro- och makrovaskulär sjukdom:
  • Mikrovaskulära komplikationer är till exempel retinopati, nefropati med eller utan albuminuri och neuropati till följd av skador på små blodkärl i ögon, njurar och nerver
  • Makrovaskulära komplikationer är till följd av ateroskleros och är till exempel hjärtinfarkt, stroke, angina pectoris och perifer kärlsjukdom
• Diabetesfot:
  • Fotsår med eller utan infektion och gangrän som kan leda till amputationer
  • Riskfaktorer är tidigare fotsår, neuropati, fotdeformiteter, vaskulär sjukdom och höga HbA1c-värden
  • Behandling kan bestå av behandling av bakomliggande utlösande faktorer, konservativ sårvård, mekanisk avlastning med belastningsbart gips, rengöring av såren, behandling av infektioner, avancerad sårvård, bypasskirurgi, endovaskulär kirurgi och amputationer (vid gangrän eller svår smärta)
  • Behandling av svåra fotproblem som svårläkta fotsår eller infektion bör utföras av multidisciplinärt fotteam
• Diabetesnefropati:
  • Kännetecknas av albuminuri och progredierande njurfunktionsnedsättning och är associerade med sämre prognos
  • Indikerar inte bara ökad risk för ytterligare njurskada, men också en tydlig ökning av risken för hjärt-kärlsjukdomar
  • SGLT-2-hämmare har visat sig ha njurskyddande effekt
• Diabetesneuropati:
  • Olika former: symmetrisk polyneuropati, autonom neuropati, radikulopati, kranial och perifer mononeuropati och mononeuritis simplex
  • Mononeuropati i handleden (karpaltunnelsyndrom) och mononeuropati av n. peroneus är vanligast
  • Ger ofta minskat vibrationssinne och minskad proprioception samt minskad känslighet för smärta, beröring och värme/kyla och vid framskriden neuropati även smärta, parestesier och dystesier i ben och fötter
  • Undersökning av vibrationssinne samt undersökning med monofilament har som mål att upptäcka neuropatier
  • Neuropatin kan leda till artropatier, varav Charcotfot med smärta, värme och/eller svullnad över fot eller fotled är vanligast; observera att kombinationen diabetes och dessa symtom bör föranleda kontakt med diabetesspecialist då röntgenundersökning inte alltid ger säkert svar.
• Adhesiv kapsulit:
  • Förekommer hos 12–35 % av patienterna med diabetes; korrelerar med ålder och diabetesduration
• Erektil dysfunktion:
  • Behandling med PDE5-hämmare rekommenderas vid patienter med diabetes
  • Behandling med PGE1 (uretralt eller intrakavernöst) kan övervägas:
• Infektionskänslighet:
  • Urinvägsinfektioner och svampinfektioner i vagina
  • Infektioner i fot (se diabetesfot ovan)
  • Ytliga svampinfektioner såsom oral candidainfektion, nagelsvamp, intertriginöst eksem
  • Extern otit (malign extern otit)
  • Abcesser
  • Nekrotiserande fasciit
• Icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD).

Behandlingsrelaterade komplikationer

• Patienter kan utveckla hypoglykemier, med plasmaglukos oftast under 3 mmol/L, på grund av läkemedelsbehandling och relativ glukosbrist. Patient kan få känningar med oro, svettning, snabb puls, hjärtklappning, humörsvängningar och hungerkänslor.
• Patienter kan utveckla hyperglykemisk, hyperosmolär diabeteskoma (utan ketoacidos) med tilltagande slöhet, sänkt medvetandegrad och kliniska tecken på uttorkning. 
• Patienter kan utveckla metforminassocierat laktatacidos vid långvarigt intag av metformin (MALA), särskilt vid njursvikt, leversvikt, hjärtsvikt, hypovolemi eller akuta infektioner:
  
  • Gastrointestinala besvär såsom illamående, kräkningar, diarré samt förvirring, andfåddhet och hypotoni är vanligt. Kliniska fynd såsom takykardi, hypotoni, takypné och förvirring kan förekomma

Prognos

• Typ 2-diabetes och nedsatt glukostolerans betraktas som delar av ett metabolt syndrom med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och tidig död.
• De flesta patienter med typ 2-diabetes får vaskulära komplikationer men genom förbättrad terapi verkar risken för komplikationer ha minskat avsevärt.

Uppföljning

• Uppföljningen av patienter med diabetes består av bedömning av glukosvärden inklusive HbA1c, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och tecken på komplikationer. Beroende på durationen av diabetes bör kontroller ske 1–4 gånger per år eller till och med oftare initialt.
• Regelbunden kontroll av fötterna och information förbättrar prognosen för diabetesfotsår.
• Regelbundna egenkontroller av fasteglukosvärden eller postprandiella värden bör ske vid patienter som har behandling med insulin för att undvika hypoglykemier:
  • Överväg även att be patienten att göra en plasmaglukoskurva, särskilt vid dålig metabol kontroll
• Hos patienter med nedsatt glukostolerans/prediabetes rekommenderas åtminstone årlig kontroll av fasteglukos för att i tidigt skede upptäcka utveckling till typ 2-diabetes.

Källor

• Sjöholm Å. Prediabetes - mål för intervention. Läkartidningen 2019; 116: FHHL.
• Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2018.
• Nationella Diabetesregistret. Årsrapport 2018.
• Lakemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(4):29–48.