Osteoporos

Bakgrund

Osteoporos

• Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom med minskad benmassa och förändringar i benvävnadens mikroarkitektur som medför skört skelett och ökad risk för frakturer.
• Osteoporos enligt WHO = T-score i höft och ländrygg ≤-2,5 SD.
• Kliniskt manifest osteoporos = osteoporos + lågenergifraktur.
• Den absoluta frakturrisken är den kliniskt relevanta:
  • Frakturrisken kan vara låg trots att patienten enligt bentäthetsmätning uppfyller kriterierna för diagnosen osteoporos
  • Det kan finnas en relativt hög frakturrisk utan att patienten enligt bentäthetsmätning uppfyller kriterierna för diagnosen osteoporos

Lågenergifraktur

• En lågenergifraktur (hos vuxna även "fragilitetsfraktur" eller "osteoporosfraktur") definieras som en fraktur hos en vuxen person, där frakturen antingen uppstår spontant eller inte kunde förväntas ha uppstått vid motsvarande belastning på skelettet hos en frisk person:
  • I praktiken motsvarar denna belastning kraften av ett fall där man fallit i samma plan som man stod, eller mindre
• Vanliga lågenergifrakturer är höftfrakturer och kotfrakturer. Bland äldre personer med europeiskt ursprung är dessutom öppna frakturer i armen (förutom proximala humerus), frakturer på tibia, fibula, patella, revben och sacrum med hög sannolikhet orsakade av osteoporos

Epidemiologi

• I Sverige har närmare 6 % av befolkningen osteoporos, varav nästan 80 % är kvinnor. Förekomsten ökar kraftigt med åldern.
• I Sverige inträffar varje år cirka 124 000 osteoporosfrakturer.

Etiologi och patogenes

Primär osteoporos

• Från cirka 50 års ålder avtar framför allt de benbyggande cellernas aktivitet. Det uppstår en obalans mellan benbildning och bennedbrytning som medför en nettoförlust av benmassa.
• Hos kvinnor sker benförlusten snabbare de första fem åren efter menopaus, på grund av östrogenbrist, för att sedan fortgå i lugnare takt.
• Hos män sker benförlusten i en jämnare takt med åldern.
• Hos vissa personer blir benförlusten så kraftig att den medför en för åldern ökad frakturrisk.

Sekundär osteoporos

• Orsakas av underliggande läkemedelsbehandling eller sjukdom, exempelvis:
• Läkemedel:
  • Kortikosteroider, systemisk behandling
  • Antihormonell behandling vid bröst- eller prostatacancer
  • Överdosering med levotyroxin ledande till omätbart lågt TSH
  • Antiepileptika
  • Cytostatika
  • Långvarig heparinbehandling
• Sjukdomar:
  • Kronisk njursvikt
  • KOL
  • Gastrointestinala sjukdomar, som celiaki och Crohns sjukdom
  • Leversjukdom
  • Endokrina sjukdomar, som typ 1 diabetes, hypertyreos, primär hyperparatyreoidism, Cushings syndrom
  • Bindvävssjukdomar, som RA och ankyloserande spondylit
  • Malnutrition, som ätstörning och D-vitaminbrist
  • Blodmaligniteter, som myelom, talassemi, leukemi, lymfom

ICD-10

• M80 Osteoporos med patologiska frakturer
• M81 Osteoporos utan patologisk fraktur
• M82 Osteoporos vid sjukdomar som klassificeras annorstädes

Anamnes

• Genomgång av riskfaktorerna i FRAX inklusive alla tidigare frakturer.
• Tidigare eller aktuella läkemedel som ökar osteoporosrisken?
  • Systemisk kortikosteroidbehandling?
  • Antihormonell behandling vid bröst- eller prostatacancer?
  • Se även Sekundär osteoporos ovan
• Tidigare och aktuella sjukdomar?
  • Se Sekundär osteoporos ovan
• Menopaus före 45 års ålder?
• Fysisk inaktivitet?
• Fallbenägenhet?
  • Yrsel? Ostadig gång?
  • Sjukdomar som ökar risken för fallrisk, exempelvis Parkinsons sjukdom, demens eller stroke?
    
  • Läkemedel som ökar fallrisken, exempelvis lugnande medel, sömnmedel och blodtrycksmedicin
    
• Tidigare benskörhetsfraktur?
  • Efter en benskörhetsfraktur ska alla postmenopausala kvinnor samt män >50 år utredas för osteoporos och benspecifik läkemedelsbehandling ska alltid övervägas:
    • Ibland ses tidigare kotkompressioner på röntgenundersökning som gjorts av annan anledning. Även i dessa fall bör benspecifik behandling övervägas
  • Tidigare plötsligt debuterande, oförklarlig ryggsmärta under dagar till veckor som kan tala för kotkompression?
• Kost?
  • Uppskattat intag av kalcium, framför allt från mjölkprodukter

Kliniska fynd

• Tecken på undernäring?
  • Längd och vikt:
    • Lågt BMI är en riskfaktor för fraktur
• Kotkompressionsfraktur är den frakturtyp som är tydligast kopplad till osteoporos och som läkemedelsbehandling är allra bäst på att förhindra:
• Längdminskning >3 cm jämfört med maxlängd som ung, kan tyda på kotkompression och bör föranleda röntgen av bröst- och ländrygg.

Utredning av osteoporos

Biokemiska prover

• Hb, SR, kreatinin/eGFR, s-Ca, s-alb, TSH, ALP.
• PTH övervägs vid avvikande s-Ca och vitamin D tas vid misstanke om brist.
• Sekundär osteoporos?
  • Vid oväntat låg benmassa eller oförklarliga frakturer utvidgas utredningen med ledning av anamnes, status och basala labprover

Ställningstagande till bilddiagnostisk utredning

• Bentäthetsmätning gör endast om den påverkar fortsatt handläggning, som behandlingsval eller behandlingslängd:
  • Om indikationen för benspecifik behandling är tydlig, är bentäthetsmätning inte nödvändig:
    • Hög ålder i kombination med antingen lågenergifraktur (framförallt kotkompression och höftfraktur) eller kortikosteroidbehandling (motsvarande prednisolon ≥5 mg/dag under >3 månader) är tydliga indikationer för benspecifik behandling
    • Tänk på att kotfraktur även kan orsakas av metastaser i skelettet
  • Vid mindre tydliga indikationer kan FRAX vägleda om fortsatt bilddiagnostisk utredning bör göras inför eventuell benspecifik behandling
• Utgångsvärdet som bentätsmätningen ger är också värdefullt om man planerar uppföljande mätningar, exempelvis före och efter kortikosteroidbehandling.

Bilddiagnostik

• Om 10-årsrisken för osteoporotisk fraktur enligt FRAX är >15 % rekommenderas bentäthetsmätning med DXA av höft och ländrygg.
• Röntgen bröst-ländrygg vid misstanke om kotkompression.
• Måttliga och uttalade kotkompressioner kan ofta identifieras med Vertebral fracture assessment (VFA), då patienten ligger i sidoläge:
  • Undersökningen innebär en mycket låg stråldos jämfört med traditionell slätröntgen och har ändå hög sensitivitet och specificitet 

Differentialdiagnoser

• Osteopeni:
  • Definieras enligt WHO som en T-score som är ≤-1 SD men >-2,5 SD
• Osteomalaci:
• Vid osteomalaci är mineralinnehållet reducerat men benmatrixen intakt
• Grav brist på D-vitamin är den vanligaste orsaken bakom osteomalaci

Behandling av osteoporos

Egenbehandling

• Osteoporosskola via primärvårdsrehab.
• Genomgång av riskfaktorer och icke-farmakologisk behandling ska erbjudas till alla med en benskörhetsfraktur.
• Träning av framför allt styrka och balans.
• Rökstopp.

Fallförebyggande åtgärder

• Åtgärder för att förebygga fall samt eventuellt höftskydd kan vara till hjälp hos personer med benskörhet som har lätt för att ramla.
• Fallförebyggande åtgärder kan exempelvis vara att ha bra skor, ta bort mattor, se till att ha ledstänger att ta tag i och ha god belysning. Personer med hund bör undvika hundpromenader om man riskerar att ramla när hunden rycker i kopplet. Vissa kan behöva gånghjälpmedel som käpp eller rullator.
• Utsättning och dosjustering av läkemedel som ökar fallrisken:
  • Sedativa, hypnotika, analgetika och blodtryckssänkande läkemedel kan öka fallrisken

Benspecifik behandling

• Indikation för behandling med benspecifika läkemedel baseras på frakturrisken, inte enbart på bentäthetsvärden eller ett fast gränsvärde på FRAX.
• Benspecifik behandling är antingen antiresorptiva läkemedel som hämmar bennedbrytningen (bisfosfonater eller denosumab) eller benuppbyggande, anabola, läkemedel (teriparatid och romosozumab).

Bisfosfonater

• Bisfosfonater är ofta förstahandsval.
• Perorala bisfosfonater (alendronat eller risedronat) tas en gång per vecka. Det finns särskilda instruktioner om fasta och vila i samband med intaget för att tabletten ska ha effekt och för att undvika irritation i matstrupen:
  • Behandlingen bör följas upp efter några månader, bland annat eftersom många slutar ta tabletten
• Zoledronat är bisfosfonat som ges en gång per år som intravenös infusion.
• Behandlingslängd:
  • För de flesta minskar inte risken för frakturer vid fortsatt behandling >5 år, jämfört med att göra uppehåll med bisfosfonat:
    • För patienter med tidigare kotkompression eller som efter 5 års behandling har en T-score <-2,5 i höft eller ländrygg, kan dock behandling >5 år minska risken för kotkompressioner
  • Däremot ökar risken för de ovanliga biverkningarna atypiska femurfrakturer och osteonekros i käkbenet med ökande behandlingstid av bisfosfonater
  • Därför rekommenderas behandlingsuppehåll efter behandling med bisfosfonater ett antal år:
    • För alendronat/risedronat görs ställningstagande till utsättning efter 5 år (max 10 år)
    • För zoledronat (infusion 1 gång/år) görs ställningstagande till utsättning efter 3 doser (max 6 doser)
  • För personer med hög frakturrisk kan en ny behandlingsomgång övervägas efter 2–3 år

Denosumab

• Denosumab rekommenderas vid intolerans eller kontraindikationer mot bisfosfonat, till exempel vid svår njursvikt.

Benuppbyggande, anabola, läkemedel

• Behandling med teriparatid eller romosozumab kan övervägas till personer med mycket hög frakturrisk och låg benmassa:
• • Behandlingen sätts in av specialist som är väl förtrogen med handläggning av patienter med osteoporos

Kalcium och D-vitamin

• Ges som tillägg till benspecifika läkemedel vid konstaterad brist på kalcium och D-vitamin eller om tillräckligt intag inte kan säkerställas vid kostanamnes.
• Rekommenderas inte som enda behandling vid primär osteoporos.

Menopausal hormonbehandling (MHT)

• Kvinnor som får MHT i klimakteriet kan anses ha godtagbart frakturskydd under MHT-behandlingen och tillägg med benspecifik behandling behövs oftast inte.

Komplikationer

• Frakturer med åtföljande kroniska smärtor, funktionsnedsättning och sänkt livskvalitet.

Prognos

• Den absoluta frakturrisken, beräknad med FRAX, är ett användbart stöd för att bedöma sannolikheten att drabbas av osteoporosfrakturer.
• Behandling med bisfosfonater, eller andra läkemedel, är inte associerat med minskad mortalitet.

Källor

• Willers C, Norton N, Harvey NC, Jacobson T, Johansson H, Lorentzon M, McCloskey EV, Borgström F, Kanis JA; SCOPE review panel of the IOF. Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2022 Jan 26;17(1):23. doi: 10.1007/s11657-021-00969-8. PMID: 35079919
• Läkemedel vid osteoporos för att förhindra benskörhetsfrakturer - behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket, 2020
• Vårdprogram för osteoporos, 2020/2021. Svenska osteoporossällskapet. Hämtad 2023-09-12
• NKK. Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Osteoporos. Hämtad 2023-09-15