Hypotyreos

Bakgrund

• Hypotyreos är ett tillstånd med nedsatt sekretion av tyroxin och trijodtyronin och nedsatt koncentration av hormonerna i blodet.
• Det kliniska spektrat är brett och spänner från allvarligt myxödem (mycket ovanligt) till patienter med lindriga rubbningar i tyreoidea (vanligare).
• Overt hypotyreos:
  • S-TSH är föhöjt i kombination med låg FT4 (under normalområdet)
• Subklinisk (latent) hypotyreos:
  • S-TSH som är över laboratoriets övre referensområde (och vanligen <10 mlE/L)
  • Normalt värde på fritt tyroxin (FT4)
• Kretinism:
  • Är ett syndrom som kännetecknas av intellektuell funktionsnedsättning, dövhet, kortväxthet och typiska ansiktsdeformiteter som förekommer hos barn med obehandlad medfödd hypotyreos
  • Sedan många år screenas alla nyfödda i Sverige för medfödd hypotyreos och behandling inleds vid behov tidigt
  • Kretinism ses ibland hos personer som är födda och uppvuxna i områden med uttalad jodbrist

Indelning

• Primär hypotyreos – svikt i tyreoidea utgör 95 % av fallen.
• Sekundär hypotyreos – svikt i hypofysen.
• Tertiär hypotyreos – svikt i hypotalamus.
• Central hypotyreos – begreppen sekundär och tertiär brukar sammanfattas som central hypotyreos.

Epidemiologi

• Prevalens:
  • Prevalensen för primär hypotyreos är cirka 4 % 
  • Vanligare bland kvinnor och bland personer >65 år
• Medfödd hypotyreos:
  • Förekommer hos 1/2 000 nyfödda i områden med tillräcklig jodtillförsel
• Subklinisk hypotyreos:
  • Vid screening av vuxna har man funnit en förekomst på 3,6 % bland män och 4,8 % bland kvinnor, ökande med ålder.

Etiologi och patogenes

Medfödd hypotyreos

• Den vanligaste orsaken globalt är jodbrist.
• Agenesi eller dysgenesi av tyreoidea medför defekt biosyntes av tyreoideahormon.

Övergående tyreoiditer

• Förekommer vid subakut tyreoidit (virusorsakad) och autoimmun tyreoidit (postpartum tyreoidit och tyst tyreoidit).
• Hypotyreosen följer på en övergående tyreotoxikos och pågår ofta i 2–8 veckor. Den beror på att inflammationen i sköldkörteln lett till att hormoner läckt ut (tyreotoxikos) och att lagren av hormon tagit slut (hypotyreos). När inflammationen lagt sig återhämtar sig funktionen i de flesta fall.
• Nästan alla med hypotyreos efter subakut tyreoidit blir eutyreoida på nytt inom loppet av ett år.
• Hos kvinnor med postpartum tyreoidit är risken >20% för att få en varaktig låg ämnesomsättning och behov av medicinering. Om anti-TPO är fortsatt positiv efter att ämnesomsättningen har normaliserats, är risken stor för utveckling av efterföljande primär hypotyreos.
• Övergående hypotyreos kan också förekomma som reaktion på jod-kontrastmedel och efter vissa läkemedel för exempelvis multipel skleros och cancer.

Primär hypotyreos

• De vanligaste orsakerna är:
  • Autoimmun tyreoidit som ofta uppstår hos genetiskt predisponerade:
    • Hashimotos sjukdom
    • Postpartum tyreoidit där hypotyreosen blir kvarstående
  • Iatrogen:
    • Radiojodbehandling
    • Tyreoidektomi
    • Extern strålbehandling
  • Jodbrist:
    • Vanlig orsak till hypotyreos (primär och subklinisk) hos både vuxna och barn i regioner i världen med låg jodhalt i mat och dryck. I Sverige joderas bordsaltet och hypotyreos till följd av jodbrist är mycket ovanligt
    • Kan förekomma hos personer som enbart äter vegansk kost utan att använda joderat salt 
  • Tyreoidit av annan orsak:
    • Subakut tyreoidit, postpartum tyreoidit
• Läkemedel:
  • Flera läkemedel kan orsaka hypotyreos: tiamazol, amiodaron, litium, interferon, talidomid, rifampicin, tyrosinkinashämmare:
    • Biologiska immunmodulerande läkemedel som exempelvis PD-1 hämmare vid cancer, alemtuzumab vid multipel skleros
    • Amiodaronbehandling – antiarytmikum (kan även leda till hypertyreos)
    • Långtidsbehandling med litium, är vanligen reversibel vid seponering. Behovet av litium kan göra det nödvändigt med substitutionsbehandling
  • Järninfiltration i sköldkörteln vid hemokromatos
  • Högt jodintag, reversibel

Central hypotyreos

• Sällsynt.
• Beror på sjukdom i hypofysen eller hypotalamus – i hälften av fallen orsakas den av en godartad tumör i hypofysen.

ICD-10

• E02.9 – Subklinisk jodbristhypotyreos
• E03.0 – Medfödd hypotyreos med diffus struma
• E03.1 – Medfödd hypotyreos utan struma
• E03.2 – Hypotyreos orsakad av läkemedel och andra exogena substanser
• E03.8 – Annan specificerad hypotyreos
• E03.9 – Hypotyreos, ospecificerad
• E23.0D – Central hypotyreos/bristande produktion av TSH

Anamnes

Allmänt

• Tidig hypotyreos kan vara nästan asymtomatisk och utvecklas gradvis under lång tid.
• Tidigt i förloppet kan symtom från olika organsystem dominera olika mycket, vilket innebär att det symtomen kan ge misstanke om sjukdom i många olika organsystem.
• Hos barn och unga med hypotyreos kan utebliven eller dålig tillväxt vara det mest framträdande symtomet.

Allmänsymtom

• Känsla av utmattning och trötthet, "tung i kroppen".
• Köldintolerans.
• Allmän tröghet.
• Viktökning, ofta inte så uttalad.
• Ökat sömnbehov.

Fullt utvecklad sjukdomsbild

• Fullt utvecklad präglas sjukdomsbilden av:
  • Initiativlöshet
  • Psykomotorisk tröghet
  • Köldintolerans
  • Muskelsmärtor, ledsmärtor
  • Ökat sömnbehov
  • Viktökning (sällan >2–3 kg)
  • Förstoppning
  • Yrsel
  • Parestesier (karpaltunnelsyndrom)
  • Menorragi (kvinnor i fertil ålder)
  • Håravfall
  • Heshet

Kliniska fynd

• Fullt utvecklad primär hypotyreos kan uppvisa följande kliniska fynd:
  • Torr och kall hud
  • Torrt och sprött hår, yttre delarna av ögonbrynen försvinner
  • Spröda och tunna naglar
  • Periorbitala ödem
  • Bradykardi
  • Långsamma senreflexer
  • Psykosomatisk tröghet
  • Struma förekommer i ungefär hälften av fallen

Utredning av hypotyreos

• Lågt FT4 och högt TSH:
  • Tyder på primär hypotyreos
  • Kom ihåg att tillståndet kan vara övergående, som vid subakut tyreoidit och postpartum-tyreoidit
  • Kontrollera om FT4 och TSH samt ta Anti-TPO
  • Tänk på läkemedel som kan orsaka hypotyreos
  • Tänk också på Addisons sjukdom
• Lågt FT4 och lågt/normalt TSH:
  • Tyder på central hypotyreos – tänk särskild på att inte missa parallell central kortisolbrist
  • Kan också bero på höga doser med tyreostatiska, litium, amiodaron, interferon alfa, interleukin-2, karbamazepin, glukokortikoider, dopamin och dobutamin
  • Provkonstellationen kan också se temporärt vid övergående rubbningar i sköldkörteln. Omkontrollera proven
• Normalt FT4 och FT3 och lätt till måttligt förhöjt TSH:
• Tyder på subklinisk (latent eller lindrig) hypotyreos
• Kan vara uttryck för tillfälliga variationer i analysresultaten
• Ny kontroll rekommenderas efter 4–6 veckor om samtidiga symtom respektive efter 2–3 månader om det inte finns samtidiga symtom, kompletterade med bestämning av Anti-TPO
• Senare rekommenderas eventuellt kontroll var 6:e–12:e månad om behandling avvaktas
• Det räcker att bestämma Anti-TPO vid ett tillfälle
• Provtagning vid behandlingskontroll:
  • Blodproverna bör tas på morgonen för att bestämma TSH och FT4
  • Patienten bör inte ta dagens levotyroxindos förrän efter provtagning eftersom det fria tyroxinet ökar med 15–20 % de första 4–6 timmarna efter intag av levotyroxindosen
  • TSH ska ligga inom referensområdet och gärna inom nedre delen. Då ligger FT4 ofta i det övre normalområdet, men det är TSH nivån som styr i första hand
• Vid graviditet:
  • Hos gravida som behandlas med tyroxin kan TSH användas som mått på om substitutionsdosen är adekvat. OBS trimesterspecifika referensområden för TSH
• FT3:
  • Är en okänslig och ibland missvisande indikator på hypotyreos
• "Lågt trijodtyronin-syndromet":
  • En reaktion på en annan allvarlig sjukdom, en fysiologisk anpassning för att förhindra onödig energiförbrukning och ökad vävnadskatabolism
  • Behandling med tyroxin anses inte indicerad

Antikroppar

• Antikroppar mot tyreoideaperoxidas anti-TPO är den mest känsliga och specifika testen för autoimmun tyreoidit:
  • Antikroppar mot tyreoideaperoxidas finns hos 90 % och antityreoglobulinantikroppar finns hos 60 % av dem med autoimmun tyreoidit
• Subklinisk hypotyreos:
  • Förhöjda antikroppar kan vara en indikator på att det rör sig om ett tillstånd som är på väg att utveckla sig till en manifest hypotyreos och ökar misstanken på att det föreligger en sjukdom i sköldkörteln

Differentialdiagnoser

• Trötthet av annan orsak
• Fibromyalgi
• ME/CFS/kroniskt trötthetssyndrom
• Anemi
• Förstoppning
• Depression
• Utmattningssyndrom

Behandling av hypotyreos

• Normalisera TSH- och tyroxinkoncentrationen i blodet:
  • Behandlingsmålet uppnås som regel med en tyroxindos som ger ett TSH mellan 0,5 och 1,5 mE/L, de flesta patienter kommer då att ha ett FT4 som ligger i den övre tredjedelen av det normala området
• Före behandlingsstart bör man försäkra sig om att det inte är en temporär hypotyreos, till exempel subakut eller postpartumtyreodit, eller konvalescensfas efter svår annan sjukdom.
• Bedöm om det finns behov av att behandla eventuell hyperlipidemi.
• Andra orsaker till reversibel hypotyreos kan vara för högt eller för lågt jodintag, läkemedel, partiell tyreoidektomi och radiojodbehandling.

Läkemedelsbehandling

I övrigt friska patienter 

• Levotyroxin 50 µg x 1, ökning var 4:e–6:e vecka till underhållsdos som normalt ligger på 75–150 µg x 1. Kontrollera FT4 och TSH innan dosökning.
• Det rekommenderas försiktig upptrappning hos patienter som har haft obehandlad hypotyreos under lång tid.

Äldre patienter

• Hos äldre patienter, och framför allt de som har koronar hjärtsjukdom, måste behandlingen inledas försiktigt. Är också motiverat vid långdragen eller uttalad hypotyreos.

Allmänt

• Absorptionen påverkas av mat (särskilt kost rik på fiber, järn och kalcium) varför levotyroxin bör tas på fastande mage 0,5–1 timme före frukost om dosen tas på morgonen alternativt minst 2 timmar efter kvällsmat om dosen tas på kvällen

Uppföljning

• Kontrollfrekvens:
  • Patienter med nyupptäckt hypotyreos bör följas upp med 6 veckors till 3 månaders intervall
  • När patienten närmar sig/blivit eutyreoid kan intervallet utökas till 3–6 månader
  • Patienter på underhållsdosering bör följas upp årligen
  • Vid behov att justera levotyroxindosen under uppföljning bör patienten kontrolleras igen om 2–3 månader med FT4, TSH
  • Patienter med obehandlad subklinisk hypotyreos bör kontrolleras med 6–12 månaders mellanrum
• Efter dosändring:
  • Det tar 6–8 veckor innan TSH-nivån i blodet avspeglar den nya levotyroxindoseringen
• Vid osäkerhet om indikation för tyroxinbehandling bör behandlingen trappas ner och seponeras och TSH och FT4 kontrolleras.
• Övergående hypotyreos:
  • Hypotyreos kan vara övergående – exempelvis vid postpartum- och subakuta tyreoiditer eller efter subtotal tyreoidektomi för tyreotoxikos
  • Om symtomen inneburit att tyroxinbehandling varit nödvändig bör seponering prövas efter 3–6 månader

Komplikationer

• Myxödemkoma:
  • Är ett mycket sällsynt, men livshotande tillstånd
  • Uppträder framför allt hos äldre personer vid odiagnostiserad hypotyreos i samband med infektioner, operationer, trauman, hjärtsvikt, köldexponering eller psykofarmakabehandling
• Kardiovaskulär sjukdom:
  • Risken är ökad, var därför särskilt försiktig vid uppstart av behandling hos patienter med latent koronarsjukdom eller hjärtsvikt
• Läkemedelsinteraktioner:
  • Många läkemedel får förstärkt effekt på grund av långsammare metabolisering i levern vid hypotyreos som inte behandlats till eutyroidism:
    • Digitalis, betablockerare, morfin, sedativa och andra psykofarmaka
  • Detta kan också bidra till utvecklingen av myxödemkoma

Prognos

• Prognosen vid behandlad hypotyreos är god.
• De flesta former av hypotyreos är livslånga tillstånd.
• Hypotyreos kan vara övergående vid till exempel:
  • Postpartum och subakuta tyreoiditer
  • Efter subtotal tyreoidektomi
  • Efter radiojodbehandling
• Subklinisk hypotyreos:
  • Ökad risk för övergång till manifest hypotyreos, speciellt om anti-TPO är positivt

Källor

• Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012;22:1200-35
• Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017 Sep 23;390(10101):1550-1562. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30703-1. Epub 2017 Mar 20. PMID: 28336049
• Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd. Hypotyreos. Hämtad 2023-03-20