Hyponatremi och SIADH

Bakgrund

• Hyponatremi definieras som en natriumjonkoncentration i serum på <135 mmol/L.

Epidemiologi

• Mild hyponatremi är vanligt vid flera sjukdomar, både akuta och kroniska, utan någon uppenbar orsak och utan att behandling nödvändigtvis krävs. Högst är förekomsten bland äldre patienter.

Etiologi och patogenes

• Hyponatremi är ett uttryck för obalans mellan mängden vatten respektive natrium i det extracellulära rummet.
• När plasmaosmolalitet faller dras vätska från det extracellulära rummet till det intracellulära rummet vilket i svåra fall kan leda till intracellulärt hjärnödem.
• De viktigaste förutsättningarna för att upprätthållande av normal plasmaosmolalitet är följande:
  • Normal njurfunktion
  • Normal produktion av antidiuretiskt hormon (ADH)
  • Törstkänsla

Vanliga orsaker till kronisk hyponatremi

• Tiaziddiuretika.
• Läkemedelsutlöst  SIADH.
• Alkohol.
• Hos äldre är kronisk hyponatremi ofta en kombination av flera olika orsaker.

SIADH

• Hyponatremi beror ibland på Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) då hypofysen utsöndrar för mycket ADH i relation till aktuell P/S‐Osmolalitet.
• Vanliga orsaker till SIADH är malign sjukdom, lungsjukdom, sjukdomar i det centrala nervsystemet, postoperativt och antidepressiva läkemedel.

Läkemedelsutlöst hyponatremi

• Många läkemedel orsakar hyponatremi via en SIADH-mekanism (ökad ADH-produktion eller ökad känslighet för ADH):
  • Tricykliska antidepressiva, SSRI, antipsykotika, karbamazepin, NSAID, opioider, desmopressin, vasopressin
  • Risken för sjukhusinläggning för hyponatremi de första 30 dagarna efter påbörjad SSRI-behandling var i en studie ökad fem gånger (RR 5,4) – men absolut risk var låg
• Renala förluster:
  • Diuretikabehandling
  • Aldosteronreceptorantagonister
  • ACE-hämmare/AT1-receptorblockerare
• Tiazider:
  • Tiazider verkar i den distala delen av nefronen och minskar därmed förmågan hos nefronen att utsöndra vatten
  • Patienter som behandlas med tiazider bör därför varnas för att inta stora vätskemängder
  • Patienter som har fått hyponatremi under tiazidbehandling har ökad risk att få det igen och ska informeras om att de inte tål tiazider
• Kaliumförlust:
  • Diuretika (vanligen tiazider) kan orsaka kaliumförlust som i sin tur medför hyponatremi

ICD-10

• E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabasbalans:
  • E87.1 Hyposmolalitet och hyponatremi
  • E87.1B Hyponatremi

Anamnes

• Snabb utveckling av hyponatremi:
  • Om hyponatremin utvecklas <48 timmar räcker inte de kompensatoriska mekanismerna till
  • Symtomen kan vara polydipsi, muskelkramper, huvudvärk, kräkningar, förvirring, koma, andningsbesvär och andningsstillestånd
• Långsammare utveckling av hyponatremi:
  • Symtom kan saknas eller vara milda:
    • De är ofta diffusa och okarakteristiska som gångrubbningar, tendens att falla, nedsatt koncentrationsförmåga och kognitiv svikt
  • Kan också ge anorexi, illamående, huvudvärk och koncentrationssvårigheter
• Kan utvecklas till akut delirium med hallucinationer och förvirring
• Eventuellt symtombild som präglas av underliggande sjukdom.
• Kan tillståndet vara en följd av:
  • Läkemedelsbehandling?
    • Patienter som använder psykofarmaka med nyligen uppkomna diffusa symtom bör undersökas med tanke på möjlig hyponatremi8
    • Tiazider?
  • Extrem fysisk aktivitet?
  • Missbruk av alkohol eller narkotika?

Kliniska fynd

• Kliniska fynd beror på eventuellt bakomliggande orsak och grad av hyponatremi.
• Hydreringsgrad?
  • Det kan föreligga tecken på hypovolemi eller hypervolemi
• De flesta symtom är neurologiska.
• Eventuellt muskelsvaghet och kramper.

Utredning av hyponatremi

• Blodprover: blodstatus, elektrolyter, blodglukos, njur- och leverfunktion S-osmolalitet.
• Urinprover: stickprov på U-osmolalitet och U-Na.
• Överväg provtagning avseende hypotyreos, hjärtsvikt, binjurebarksinsufficiens samt alkoholkonsumtion.
• S-Na:
  • Bedöm alltid möjligheten till felmätning vid normalt värde
  • Hyponatremi föreligger vid värden <135 mmol/L
  • Allvarlig hyponatremi föreligger vid akut uppkomna värden på <120 mmol/L
• S-Osmolalitet, U-Osmolalitet och U-Na:
  • S-osmolalitet < 270 mosmol/kg, U-osmolalitet > 100 mosmol/kg och U-Na > 40 mmol/L talar för SIADH
• Se Vårdprogram för hyponatremi av Svensk endokrinologisk förening och Svensk förening för anestesi och internsivvård 2012 för födesschema utredning.

Möjliga underliggande diagnoser till hyponatremi

• Hyperglykemi
• Binjurebarksvikt, binjurekris
• Hjärtsvikt och lungödem
• Gastroenterit
• Hypotyreos, myxödemkoma
• Akut njursvikt
• Kronisk njursvikt och dialyskomplikationer
• Diuretikabehandling

Behandling av hyponatremi

• Snabba förändringar uppåt eller nedåt av natrium i plasma kan leda till svåra hjärnskador, som hjärnstamsherniering och osmotiskt demyeliniseringssyndrom, varför korrektion av natriumbalansen måste ske försiktigt
• Underliggande sjukdom och läkemedel som kan ha utlöst hyponatremin ska behandlas respektive seponeras.
• Patienter med mindre allvarliga symtom:
  • Sätt ut eller minska dos på  läkemedel som kan ge hyponatremi
  • Behandla bakomliggande sjukdom, till exempel  hyperglykemi vid diabetes
  • Överväg vätskerestriktion med 1000–1200 mL/dygn vid kronisk hyponatremi och symtom
  • Kontrollera nytt S-Na efter 2–4 dagar
  • Undvik natriumkloridkapslar, då natriumbrist sällan föreligger vid kronisk hyponatremi

Läkemedelsbehandling

Hyponatremi med svåra symtom

• Ska korrigeras snabbt initialt eftersom risken för hjärnödem är högre än risken för osmotiskt demyeliniseringssyndrom:
  • Försök höja S-Na med 1–2 mmol/L/timme tills svåra akuta symtom som medvetandesänkning eller kramper försvinner – vilket oftast sker efter en höjning med 2–6 mmol/L
  • Minska därefter korrigeringshastigheten till max 0,5 mmol/L/timme tills patienten anses stabil:
    • Den totala korrektionen ska inte överstiga 8 mmol/L/dygn eller 18 mmol/L under 48 timmar, och vara mindre om patienten tillhör någon riskgrupp för att utveckla osmotiskt demyeliniseringssyndrom
• Patienter med euvolem hypoosmolär hyponatremi ska vid allvarliga symtom behandlas med hyperton (3 %) NaCl lösning:
  • Som riktvärde för att höja S‐Na 1 mmol/L/timme ges 1 ml x kg kroppsvikt per timme av 3 % NaCl
  • Det är mycket viktigt med tät provtagning när hyperton NaCl ges, initialt varje timme, vilket sedan kan glesas ut till varannan till var fjärde timme beroende på patientens kliniska utveckling
• Patienter med hypovolem hyponatremi tillförs i första hand isoton NaCl-lösning (0,9 %):
  • Vid en hyperakut situation (till exempel ansträngningsutlöst hyponatremi vid långdistanlopp) kan 100 ml 3 % NaCl ges som en bolusdos:
  • Detta höjer S‐Na 2–4 mmol/L och kan snabbt reducera ett hjärnödem
  • Dosen kan upprepas 1–2 gånger vid ej påtaglig klinisk effekt
• En speciellt utsatt grupp är neurokirurgiska patienter med skadad blodhjärnbarriär som har ökad risk för uppkomst av hjärnödem vid hyponatremi:
  • Dessa patienter behöver extra snabb insats med exempelvis bolusdos av hyperton NaCl
  • Patienter med subaraknoidalblödning ska inte genomföra vätskekarens eftersom den kan öka risken för cerebral vasospasm

Patienter med mindre allvarliga symtom

• Utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
• Euvolem hyponatremi:
  • Genomför vätskerestriktion med ≤0,8–1 L/dygn i första hand
  • Behandla med vasopressinreceptorantagonist i andra hand
• Hypovolem hyponatremi:
  • Ge i första hand isoton NaCl (0,9 %)
• Hypervolem hyponatremi:
  • Loopdiuretika
  • Hos patienter med grav hjärtsvikt kan ACE‐hämmare sättas in för att öka utsöndringen av elektolytfri vätska

SIADH

• Behandla i första hand bakomliggande orsak.
• Lindriga symtom:
  • Behandla med vätskerestriktion
  • Omvärdera diagnos och behandling om symtomen inte förbättras inom ett dygn med vätskerestriktion
  • Använd följande formel för bedömning om vätskerestriktion kommer att fungera:
    • Urin/Plasma elektrolyter = (U‐Na + U‐K)/P/S‐Na
    • Om kvoten ≥1 är sannolikheten liten att patienten kommer att svara på vätskekarens. Annan terapi bör övervägas, särskilt behandling med vasopressinreceptorantagonist
• Svåra eller akut uppkomna symtom:
  • Korrigera hyponatremin som övriga fall, se ovan.
• Tolvaptan, en oral selektiv V2‐receptorantagonist, är godkänd för behandling av SIADH:
  • Behandling med tolvaptan ska alltid inledas i samråd med specialist med erfarenhet av denna behandling
  • Tolvaptanbehandling ska ej ges under samtidig vätskekarens

Beräkning av NaCl-behandling

• Beräkna totalmängd kroppsvatten = 50 % av kroppsvikten hos kvinnor, 60 % hos män.
• Bestäm därefter hur mycket S‐Na ska höjas.
• Beräkna den totala mängden Na som behöver tillsättas = totalvatten x höjning av Na.
• Räkna ut hur mycket vätska som behövs = totalt natriumbehov/natriumkoncentration i infusionsvätskan.
• Räkna ut infusionshastigheten = volym vätska/antal timmar.

Komplikationer

• Patienter med akut hyponatremi (<48 timmar) har risk för allvarligare grad av hjärnödem:
  • Snabb korrigering av S-Na är då nödvändigt för att undvika inklämning av hjärnstammen och dödsfall
• Vid långvarig (>48 timmar) svår eller medelsvår hyponatremi med låg serum osmolalitet kan en alltför korrigering av S‐Na ge en akut dehydrering av hjärncellerna vilket kan leda till osmotisk myelinolys.
• Hyponatremi som behandlas korrekt har god prognos och kan oftast avhjälpas utan bestående men.

Prognos

• Både mild och svår hyponatremi är assocerat till förhöjd mortalitet.
• Prognosen beror på underliggande sjukdom.
• Det är oklart om hyponatremi är en markör för dålig prognos eller bara en spegling av sjukdomens allvarlighetsgrad.
• Hyponatremi försämrar prognosen vid levercirros, pulmonell hypertension, hjärtinfarkt, kronisk njursjukdom, höftfraktur och lungemboli.

Källor

• Vårdprogram för hyponatremi. Svensk endokrinologisk förening och Svensk förening för anestesi och internsivvård 2012. Hämtad 2019-08-16
• Hyponatremi. Nationellt kliniskt kunskapsstöd (hämtad 2021-08-04)
• Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014, Feb 25;170(3):G1-47. PMID: 24569125
• Verbalis JG, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42. PMID: 24074529