Dyslipidemi, hyperlipidemi

Bakgrund

• Begreppet dyslipidemi används för att benämna olika lipidrubbningar med ofördelaktig fördelning av lipider. Begreppet hyperlipidemi omfattar alla former av ökad nivå av blodlipider.
• Det finns ett samband mellan rubbningar av nivåer av vissa lipider och aterosklerosutveckling, framför allt koronar hjärtsjukdom.

Epidemiologi

• Vanligt tillstånd. 
• Ärftliga varianter inklusive polygen hyperkolesterolemi och familjär kombinerad hyperlipidemi är vanliga, medan familjär hyperkolesterolemi (FH) är ovanligt – särskilt den homozygota varianten. 

Etiologi och patogenes

• Man har sett en linjär relation mellan LDL-kolesterol (och apoB-rika lipoproteiner) och risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, utan någon lägsta nivå där behandlingseffekten avtar.
• Ofta är dyslipidemi en följd av diverse riskfaktorer för metabol sjukdom och är i dessa fall en del av metabolt syndrom:
  • Bukfetma
  • Minskade HDL-nivåer
  • Förhöjda triglyceridnivåer
  • Hypertoni
  • Nedsatt glukostolerans/diabetes

Predisponerande faktorer

• Levnadsvanor:
  • Kost som innehåller höga nivåer av mättade fetter
  • Rökning
  • Stress
  • Otillräcklig fysisk aktivitet 
  • För lite sömn eller dålig sömnkvalitet
• Andra medicinska tillstånd:
  • Typ 2-diabetes
  • Primär biliär kolangit
  • Nefrotiskt syndrom
  • Sköldkörtelsjukdomar, vanligen hypotyreos
  • Kronisk njursvikt
  • Hiv/aids
  • Övervikt, obesitas
  • PCOS
  • Sömnapnésyndrom
• Läkemedel:
  • Tiaziddiuretika
  • Betablockerare
  • Medel mot arrytmi
  • Cellgiftsbehandling
  • Immunsuppressiv behandling (till exempel cyklosporin)
  • Retinoider

ICD-10

• E78 Rubbning i omsättningen av lipoprotein och andra lipidemier

Anamnes

• Ärftlighet:
  • Släktingar med hyperkolesterolemi?
  • Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom hos nära släktingar med debut före 60 års ålder (kvinnor) och/eller 55 års ålder (män)
• Hypertoni
• Rökning
• Onyttiga matvanor
• Fysisk inaktivitet:
  • <150 minuter (måttlig intensitetsnivå) alternativt <75 minuter (hög intensitetsnivå) per vecka 
• Psykosocial ohälsa
• Överkonsumtion av alkohol 
• Diabetes
• Erektil dysfunktion
• Läkemedel 
• Vid konstaterad dyslipidemi:
  • Föreligger tecken på sekundär dyslipidemi? Läkemedel som kan orsaka hyperlipidemi? Kroniska sjukdomar som kan orsaka hyperlipidemi?
• Tidigare hjärt-kärlsjukdomar?

Kliniska fynd

• Övriga riskfaktorer:
  • Vikt, längd, midjemått, BMI
  • Blodtryck
  • Kärlstatus, hjärtstatus
• Bedöm förekomsten av xantomknutor, arcus senilis corneae och xantelasmata för att bedöma risken på familjär hyperkolesterolemi.

Utredning av dyslipidemi

• Vilka värden som anses vara för höga är beroende på patientens totala riskprofil:
  • Familjär hyperkolesterolemi har egna specifika diagnoskriterier och räknas alltid som patienter med mycket hög risk.
  • Gränsen för behandlingen beror på olika riskkategorier som baseras på SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes eller eventuellt riskbedömning vid hypertoni
• Blodprover för att bedöma annan patologi och eventuellt sekundär dyslipidemi:
  • Blodstatus
  • Fastande P-glukos och HbA1c
  • TSH
  • Levertransaminaser (ALAT) inför insättning av statiner
  • Kreatinin

Behandling av dyslipidemi, hyperlipidemi

• Den totala risken för hjärt-kärlsjukdomar utgör det primära underlaget för beslut om behandling, inte endast lipidnivån.
• Rökfrihet, nyttig kost, tillräcklig fysisk aktivitet, normal kroppsvikt, normalt blodtryck, normoglykemi och rekommenderade högsta LDL-nivåer.

Egenbehandling

• Anpassning av ohälsosamma levnadsvanor bör pågå i minst sex månader innan man tar ställning om behandling med läkemedel ska sättas in. Detta gäller inte vid höga LDL-nivåer i kombination med förhöjd risk. 
• Undantaget är patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom där man ofta vill starta med läkemedelsbehandling och omläggning av livsstil samtidigt.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel (vanligaste):
  • Statiner
  • Ezetimib
  • Övriga läkemedel (inklusive PCSK9-hämmare)
• Statiner är indicerade vid LDL >4,9 mmol/L samt vid hög eller mycket hög risk, till exempel:
  • Atorvastatin 40–80 mg 
  • Rosuvastatin 20–40 mg
• Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib 10 mg, 1 x 1) rekommenderas tillsammans med statiner om behandlingsmålet inte uppnås med den högsta doseringen av statiner eller hos patienter som inte tolererar statiner.

Annan behandling

• Behandling av övriga riskfaktorer. 

Komplikationer

• Ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom, såsom hjärtinfarkt, hjärtdöd, stroke, TIA, njursvikt, erektil dysfunktion och perifer artärsjukdom.
• Lever- eller muskelbiverkningar. 

Prognos

• Prognosen beror både på kolesterolnivå och totalrisk för koronarsjukdom.

Källor

• Mach F, Baigent C, Catapano A, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2019.
• Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (2014). Läkemedelsverket (Hämtad 2017-02-10).