Binjurebarksvikt (Addisons sjukdom)

Bakgrund

• Binjurebarksvikt definieras oftast som kortisolbrist, men ibland förekommer samtidig brist på mineralokortikoider och androgener beroende på genes till tillståndet.
• Binjurebarksvikt kan vara endogen eller läkemedelsutlöst.

Epidemiologi

• Primär binjurebarkssvikt:
  • Sverige:
    • I Sverige finns uppskattningsvis 1 300 personer med Addisons sjukdom
    • Cirka 1 per 100 000 invånare insjuknar årligen i Sverige
  • Globalt:
    • Prevalensen globalt uppskattas till 82–144 per 1 000 000 invånare
    • Incidensen globalt uppskattas till 4,4–6,0 per 1 000 000 invånare
• Sekundär/central binjurebarksvikt:
  • Prevalensen är uppskattad till 150–280 personer per 1 000 000 globalt

Etiologi och patogenes

• Primär binjurebarksvikt:
  • Uppkommer som en följd av bristande produktion av kortisol, mineralkortikoider och androgener på grund av destruktion av binjurebarken
• Sekundär binjurebarksvikt:
  • Orsakas av ACTH-brist, som i sin tur orsakas av:
    • Hypofysära tumörer
    • Hypotalamiska tumörer
    • Operation i hypofys/hypotalamusområdet
    • Strålbehandling av hypofysen/hypotalamus
    • Autoimmuna sjukdomar i hypofysen/hypotalamus
    • Hjärnskada, subaraknoidalblödning
    • Inflammation och infektion
    • Hypofysit vid behandling med checkpointhämmare
    • Opioidbruk, via antagonism av μ, δ, and κ-receptorer i hypotalamus och hypofysen

ICD-10

• E27 Andra rubbningar i kolhydratomsättningen:
  • E27.1 Primär binjurebarkinsufficiens
  • E27.2 Addisonkris
  • E27.3 Läkemedelsutlöst binjurebarksinsufficiens
  • E27.4 Annan och ospecificerad binjurebarkinsufficiens

Anamnes

• Symtomen kan komma smygande under loppet av månader eller år, på så sätt att patienten själv ofta inte reagerar förrän sent i förloppet.

Kliniska fynd

• Primär binjurebarksvikt:
  • Hyperpigmentering observeras i 90 % av fallen av primär binjurebarksvikt
  • Ortostatisk hypotoni
  • Feber
  • Förlust av androgen kroppsbehåring hos kvinnor
• Sekundär binjurebarksvikt:
  • Den kliniska bilden är i stort sett densamma som vid den primära formen
• Skillnaden består i:
  • Att hyperpigmentering inte förekommer
  • Att dehydrering och hypotoni är mindre uttalade, eftersom aldosteronproduktionen är intakt
  • Att patienten i ostressat tillstånd oftast är mindre påverkad
  • Utredning av binjurebarksvikt
• Provtagning:
  • Dels bör allmänna prover tas
  • Specifika prover tas oftast på endokrinmottagning:
    • Kortisolsvikt diagnostiseras genom påvisad låg kortisolnivå på morgonen och avsaknad/suboptimalt s-kortisolsvar vid synachtentest (synachten är syntetiskt ACTH)
    • Samtidiga mätningar av kortisol och ACTH skiljer primär från sekundär sjukdom

Behandling av binjurebarksvikt

• Substituering av binjurebarkens hormonproduktion är en livslång behandling.
• Fludrokortison och hydrokortison är oftast förstahandsvalet.

Egenbehandling

• Patienten ska förses med ett informationskort där det framgår att han/hon har kortisolbrist och är beroende av behandling med hydrokortison.
• Även viktigt att patienten är informerad och utbildad kring dosering vid stress.
• Patienter med binjurebarksvikt bör ha tillgång till hydrokortison i injektionsform (SoluCortef) om de inte kan ta tabletter, till exempel på grund av illamående och kräkningar eller om denna inte räcker till. Injektionspreparatet ordineras vanligtvis av endokrinolog.

Läkemedelsbehandling

• Kortison:
  • Traditionellt ges hydrokortison i tablettform:
  • Hydrokortison liknar i sina effekter mest den kroppsegna kortisol, men har en kort halveringstid och behöver tas flera gångar dagligen. Hydrokortison finns även som depottablett (Plenadren®) som dock inte ingår i högkostnadsskyddet
  • Vanlig underhållsdos för vuxna:
  • Hydrokortison 10 mg på morgonen och 5 mg på eftermiddagen
  • Några patienter behöver högre doser och en del flera doser per dag

Annan behandling

• Dosjustering vid stress:
  • En del patienter kan behöva lägga till 5–10 mg hydrokortison till den normala regimen kort före ansträngande aktiviteter
  • Allvarligare fysiologisk stress som feber kräver en fördubblad dos tills patienten är frisk igen

Komplikationer

• Addisonkris:
  • Ett livshotande tillstånd
  • Kännetecknas av dehydrering, illamående, kräkningar, buksmärtor och feber
  • Tillståndet kan utvecklas till chock

Prognos

• Tillståndet kräver livslång behandling.
• Huruvida mortaliteten är förhöjd jämfört med befolkningen i stort är omdiskuterat:
  • Finns en stor svensk studie från sekelskiftet som visar det, medan det finns en norsk studie där man inte såg någon ökad mortalitetsgrad
  • Sammantaget verkar ökad mortalitet vara kopplat till adrenal kris (Addisonkris)

Källor

• Charmandari E, Nicolaides NC,Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet. 2014 Jun 21;383(9935):2152-67. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61684-0
• Management of endocrine disease: Epidemiology, quality of life and complications of primary adrenal insufficiency: a review. Bensing S, Hulting AL, Husebye ES, Kämpe O, Løvås K.Bensing S, et al. Eur J Endocrinol. 2016 Sep;175(3):R107-16. doi: 10.1530/EJE-15-1242. Epub 2016 Apr 11
• Socialstyrelsen. Sällsynta hälsotillstånd, Addisons sjukdom. Senast reviderad 2019-06-03. Hämtad 2020-06-04. https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/sallsynta-halsotillstand/addisons-sjukdom/