Diabetesfoten – hur förebygga fotsår och få dessa att läka

Definition av diabetesfoten (fotsår vid diabetes)

Vid diabetes typ 1 och diabetes typ 2 finns en ökad risk för mikrovaskulära komplikationer, så kallade mikroangiopatier, som påverkar kapillärerna till nervsystemet (neuropati) och gör att sensorisk, motorisk och autonom påverkan av nedre extremiteterna ökar risken för fotsår.

Bakgrund och epidemiologi

Diabetes är en folksjukdom med en prevalens i Sverige av fem procent. En av de mest hotande diabeteskomplikationerna är fotsår och amputation. Dessa går i stort sett att förhindra genom en bra diabetesvård och utbildning kring egenvård. 90 procent av diabetesfotsåren kan läka, och 90 procent av amputationerna kan förhindras – en ”nollvision” finns. Ingen patient med diabetes ska behöva genomgå en amputation.

Prevalens (förekomst)  och incidens (nya fall)

Prevalensen av fotsår vid diabetes mellitus anges i genomsnitt till sju procent och motsvarande incidens till fyra procent.

Hos äldre patienter med typ 2 diabetes anges prevalensen till tio procent medan den hos patienter med typ 1 diabetes anges till två procent. 

Cirka 90 procent av de diabetesrelaterade amputationerna föregås av fotsår. Fyra av fem fotsår föregås av yttre våld, i 50 procent skorelaterat.

Det vanligaste skälet till amputation är att diabetesfotsår progredierar med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. Andelen patienter med kallbrand i samband med amputation har angivits till 60 procent och infektion till 35 procent. I 40 procent genomförs amputation på grund av en kombination av djup infektion och ischemi. De vanligaste amputationsindikationerna är gangrän och infektion. Ingen patient ska genomgå en amputation innan kärlutredning har skett och i förekommande fall ska en kärlåtgård ske med ballongvidgning eller by-passoperation av kärl i nedre extremiteterna.

Etiologi

De vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår/allvarliga fotsår vid diabetes är perifer neuropati, fotdeformitet och trauma med eller utan samtidig nedsatt blodförsörjning.

Neuropati i foten vid diabetes

En perifer sensomotorisk neuropati finns hos 85 procent av patienterna med diabetes och fotsår. Den utvecklas smygande, vilket gör att patienten inte i tid reagerar på nedsatt hudsensibilitet.

Ur preventivt syfte är det av utomordentlig vikt att vid årliga fotinspektioner identifiera dessa individer med hjälp av monofilament och vibrationssinne.

Den motoriska neuropatin med muskelsvaghet och förtvining av den fina fotmuskulaturen leder till deformering (nedsjunkna metatarsalhuvuden, flextionsdeformiteter, klotår etc) med ändrad tryckfördelning vid gång och predisposition för sår. Svagheten i muskulaturen leder till muskulär obalans och nedsjunken framfot. Framfoten utsätts därefter för felaktig belastning med upprepade traumata med bildning av hyperkeratos (kallus) och vävnadsdestruktion med underliggande blödning – så kallade stressår uppstår.

Den autonoma neuropatin leder till nedsatt svettsekretion (torr hud, sprickor), skelettförändringar, fotsvullnad och ändrad reglering av den lokala genomblödningen.

Parallellt med utvecklingen av neuropati noteras förändringar i fotens motilitet avseende leder, ledkapslar och senor med åtföljande förlorad elasticitet, ”stiff foot syndrome”.

Perifer kärlsjukdom (angiopati)

Den viktigaste riskfaktorn för amputation och fördröjd läkning av fotsår är förekomst av perifer kärlsjukdom. Det finns vissa karakteristika som är mer typiska för perifer kärlsjukdom och diabetes:

• drabbar yngre individer
• ingen könsskillnad
• snabbare progress
• multisegmentell och bilateral
• kollateralcirkulationen påverkad
• distal utbredning till underbenen
• kapillär skada, dvs mikroangiopati i foten
• relation till autonom neuropati

Klinisk bild av fotsår vid diabetes

Infektion

Hudinfektion är den vanligaste typen av infektion. Defekter i granulocyternas funktion (kemotaxis, fagocytos och adherans) har kunnat påvisats. Det föreligger en relation mellan metabolisk kontroll och grad av granulocytdysfunktion.

Fotsår

Vanligen indelar man fotsår vid diabetes i neuropatirelaterade och ischemiska, men i allmänhet har flertalet patienter en kombination av neuropati och perifer kärlsjukdom.

Viktigt är dock att beakta att sannolikt just den grupp som har kombinationen neuropati och perifer kärlsjukdom i större utsträckning kommer att vara i avsaknad av vilovärk respektive claudicatio som tecken på grav perifer kärlsjukdom.

Ett fotsår orsakat av yttre våld, såsom olämpliga fotbeklädnader eller mekaniskt trauma, lokaliseras vanligen till tår eller fotrygg.

Stressår lokaliseras vanligen till metatarsalhuden eller undersida av stortå. Dessa sårskador förekommer företrädesvis hos män i åldern 40-60 år och har mycket hög recidiv- och infektionsbenägenhet.

Dekubitalsår på grund av tryckeffekt är vanligen lokaliserade kring hälen och ses företrädesvis hos äldre patienter och med viss kvinnlig överrepresentation.

Ischemiska sår förekommer vanligen på tåspets och laterala fotranden där vävnaden utsatts för tryck. Defekterna förefaller vanligen att börja med rödblå missfärgningar och därefter övergår en del av dessa i nekrosbildning.

Interdigitalsår orsakas vanligen av en maceration - en följd av bristande hygien som utlöser sprickbildning med åtföljande sårskador med hög infektionsrisk.

Diagnos och undersökning av foten

För att förhindra uppkomsten av fotsår är det av yttersta vikt att regelbundet följa dessa patienter med noggranna fotinspektioner:

Fotstatus

Neuropati

• Muskelförtviningen/atrofi
• Stämgaffel (128 Hz)
• Monofilament (5,07/10g)
• Biotesiometer (>25)

Kärlstatus

• Palpabla fotpulsar
• Kapillär återfyllnad
• Ankeltryck
• Hyperemi vid lägesändring

Hud

• Hudtemperatur
• Ödem
• Nageldeformiteter
• Förhårdnader
• Sår

Ben

• Fotdeformiteter
• Leddeformiteter
• Benprominenser
• Begränsad ledrörlighet
• Tidigare amputation

Utredning

Sjukhistoria, där man tar hänsyn till patientens totala sjukdomsbild, farmakologisk behandling, tidigare och pågående lokalbehandling, psykosociala förhållanden och förmåga till egenvård.

Klinisk status med värdering av distala pulsar, förekomst av ödem, extremitetsreflexer, vibrationssinne och fotdeformiteter.

Röntgen av fotskelett i utvalda fall på misstanke om osteit. Man bör beakta att både vid misstänkt osteit och ostearteropati kan röntgenfynden vara normala de första tre veckorna efter insjuknandet.

Utredningen kan i båda fallen, antingen via sjukhusets diabetesmottagning eller via ortoped (inneliggande), kompletteras med isotoptekniker (technetium/galliumscintimetri, indiummärkt leukocytscintigram), magnetresonansundersökning (MRI) och/eller datortomografi (CT) när differentialdiagnostiska svårigheter föreligger.

Laboratorieutredning och metabol screening. Hyperglykemi är ett vanligt fynd hos individer med diabetes och djup infektion. Däremot är inte förhöjd kroppstemperatur eller leukocytos obligat. I ett flertal studier av extremitetshotande infektioner vid diabetes har inte mer än 40 procent av patienterna en kroppstemperatur över 38,5 grader, B-leukocyter >12 x 109/l eller CRP >20 mg/l. Metabolisk kontroll har relaterats till läkningshastighet.

Non-invasiv cirkulationsutredning. Frånvaron av palpabla fotpulsar anger förvisso förekomst av perifer kärlsjukdom, men inte en gradering av densamma. Vid diabetes och fotsår respektive smärtsyndrom rekommenderas som minimum systolisk tå- och ankeltrycksmätning. Hos individer med diabetes och fotsår samt systoliskt ankeltryck under 80 mm Hg och/eller tåtryck under 45 mm Hg föreligger en starkt ökad risk för gangränutveckling. Remiss skall då skrivas till kärkirurg.

Kärlkirurgisk bedömning och femoralisangiografi/MRA. Vid flertal sjukhus har den klassiska angiografin ersatts delvis av magnetresonans angiografi (MRA), som minskar risken för njurskada. Koldioxidangiografi är ett annat alternativ.

Smärta. När smärta förekommer är det ett varningstecken och prognostiskt ogynnsamt samt direkt relaterat till risk för amputation. Smärtan i sig genererar malnutrition, utmattning, stress och ångest.

Bakteriologisk diagnostik. Sårodling bör genomföras vid klinisk misstanke på infektion.

Behandling av diabetesfoten / fotsår

Vid förekomst av fotsår hos en individ med diabetes bör samarbete med multidisciplinärt fotteam på sjukhus etableras.

Fotsår med djup utbredning och samtidig feber ska, liksom nytillkomna utbredda fotsår, remitteras akut från vårdcentral till sjukhusakutmottagning för inneliggande vård. På samma sätt ska diabetesfotsår som inte läker på vårdcentral remitteras in till sjukhusmottagning för bedömning.

Vid alla fotsår ska kärlbedömning ske och vid nedsatt cirkulation ska detta åtgärdas.

Rapporter visar, att på sjukhusmottagningar med multidisciplinärt fotteam ("diabetesfotcentrum") nås en läkningsfrekvens på 90 procent. Detta är därför ett krav från Socialstyrelsen att en sådan mottagning skall finnas på alla sjukhus i Sverige.

Kritisk ischemi och nedsatt perifer cirkulation

Perifer kärlsjukdom är den mest betydelsefulla faktorn relaterat till möjligheten att läka fotsår och undvika amputation. Arteriell revaskularisering antingen via angioplastik eller kärlkirurgi skall alltid övervägas vid fotsår som visar tecken på fördröjd läkning, vid akuta ischemiska tillstånd och möjligen vid progredierande claudicatio.

Rökstopp är av yttersta vikt.

Antimikrobiell behandling

Antibiotika används när det kliniska förloppet talar för infektion. Vid en ytlig infektion (cellulit, erysipelas eller fotsår med cellulitbildning utan ischemi) föreligger i regel en övervikt av grampositiv flora, och man rekommenderar initial behandling med antibiotika riktade mot grampositiva bakterier i hög dos, till exempel klindamycin 300 mg x 3 eller Heracillin 1-1,5 g x 3, ofta  kombinerat med metronidazol (Flagyl) som tar bort den anaeroba bakteriefloran.

Avlägsnande av ödem

Ödem är vanligt vid fotsår och hos individer med diabetes. Ödem anges förekomma i upp till 40 procent av fallen. Om dessa försvinner ökar läkningsprognosen.

Vid behandling av perifert framkallade ödem är yttre kompression med låg- respektive högelastisk binda att föredra och tillämpligt i samma utsträckning som vid venös insufficiens. Förekomst av perifer kärlsjukdom utgör ingen absolut kontraindikation, men skall observeras vid val av typ och grad av kompression.

Smärta

Den initiala värderingen av smärtan görs med avseende på bakomliggande orsak och fokuseras mot ischemi, neuralgi, belastningsinducerad smärta, infektion, lokal sårsmärta samt ångest och rädsla.

Förbättrad metabolisk kontroll

Vid god metabolisk kontroll förbättras sårläkningen genom att det inflammatoriska svaret förbättras och de reologiska störningarna minskar.

Lokal sårbehandling

Lokal sårbehandling är att betrakta som ett led i den multidisciplinära behandlingen och är inte allenarådande.

Bakteriell balans

I detta koncept ligger att hindra utvecklingen av sårinfektion. Lokal antiseptika och lokal antibiotika anses i Sverige inte vara lämpligt vid ytliga hudinfektioner.

Avlägsnande av död vävnad

Ofta behöver fibrinbeläggningar, torra och fuktiga nekroser avlägsnas från såret. Om förutsättningar inte föreligger för att göra detta kirurgiskt kan icke-kirurgiska metoder användas. Vanliga strategier idag är olika typer av ocklusiva förband, hydrogel.

Kontroll av sårsekret/exsudat

För optimal läkningsförutsättning vill man uppnå en fuktig sårskada som inte är för torr och inte är rinnande.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Prevention

Systematiska program med preventiva åtgärder i syfte att minska risken för uppkomst av fotskador vid diabetes - som i sin tur kan övergå till fotsår, djup infektion och gangrän - reducerar förekomsten av hudskador med upp till 50 procent. Baskomponenterna i dessa riktlinjer är regelbundna inspektioner av individernas fötter i samband med återkommande (minst årliga) besök, tillgång till diabetesfotvårdare och utbildning i egenfotvård.

Patienter med pågående fotsår, oavsett neuropati, kärlsjukdom, grav osteoarteropati eller smärtsyndrom, ska skötas i samarbete med diabetesfotvårdare på vårdcentral eller diabetesmottagning på sjukhus.

En väsentlig komponent i den preventiva strategin är att förse patienten med råd avseende egenvård av fötterna när det gäller hygien, inspektion av fötterna, personlig hygien samt adekvat skoförsörjning både inomhus och utomhus.

Råd för egenvård av fötterna

• Inspektera dina fötter dagligen, i synnerhet mellan tårna.
• Använd en spegel vid svårigheter att inspektera foten i dess helhet.
• Ta hjälp av någon anhörig om du inte kan inspektera fötterna själv.
• Tvätta fötterna regelbundet och torka mycket väl mellan tårna.
• Använd skor med god passform. Byt gärna skor flera gånger om dagen. Använd inte skor en längre sammanhängande tid.
• Lufta fötterna.
• Töm skor på eventuella främmande föremål.
• Gå inte barfota vare sig inom- eller utomhus.
• Använd aldrig skor utan strumpor.
• Tro aldrig att en dålig passande sko kan gås in.
• Inspektera skornas insidor efter oregelbundenheter och trasiga sömmar. Byt strumpor varje dag. Vänd gärna söm utåt. Undvik resår.
• Mät vattentemperaturen för fotbaden (< 37 grader C) – undvik helst elektriska fotbad. Värm aldrig fötterna på eller mot ett hett föremål.
• Klipp naglar ofta och rakt efter nagelns tillväxtzon.  Om problem uppstår anlita fotvårdsspecialist.
• Använd mjukgörande krämer eller oljor vid torr och sprickfylld hud, men undvik applikation mellan tår.
• Notera och rapportera alla sår, sprickor, förhårdnader, rodnader eller andra hudförändringar till din mottagning. Dessa förändringar kan vara ingångsporten till en allvarligare skada.

ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 med (diabetiskt) fotsår  E10.6D

Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår  E.116D

Diabetesosteopati i fotled/fot  M90.8H

Referenser

Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen

Berne C, Agardh CD, Östergren. Diabetes 2009. Liber AB Stockholm

Grauers M. Sårbehandling 2013-2014, Gothia.