Diabetes hos äldre

Bakgrund och epidemiologi

Man uppskattar att cirka 4–5 procent av Sveriges befolkning har diabetes. De flesta äldre med diabetes är överviktiga och har därför vanligen en typ 2-diabetes (diabetes mellitus typ 2, NIDDM) med insulinresistens och en otillräcklig insulinproduktion, men även typ 1-diabetes och så kallad LADA förekommer. Ungefär 50 procent av alla med diabetes är över 65 år och cirka 40 procent av alla är över 70 år. De flesta äldre behandlas i primärvården. Diabetes hos de äldre är därför ett stort och komplicerat behandlingsproblem i primärvården. 

Prevalens

Ungefär 10 procent av 70–åringar och 20 procent av 80-åringar beräknas ha diabetes, men mörkertalet är stort och troligen är prevalensen högre. De nya nationella riktlinjerna rekommenderar därför glukosmätning på de äldre som kan misstänkas ha diabetes.

Mortalitet

Mortalitet vid diabetes är ökad jämfört med normalbefolkningen framför allt beroende på kardiovaskulära komplikationer och stroke.

Etiologi och patogenes 

Typ 2-diabetes är en sjukdom med en hög grad av ärftlighet. Till detta kommer att prevalensen ökar med tilltagande ålder, övervikt och fetma, motionsbrist, rökning. Dessa tillstånd minskar den perifera insulinkänsligheten och ökar glukosnivån. Till detta kommer en minskning av betacellsfunktionen med en gradvis minskande insulinproduktion som syns redan långt innan diabetessjukdomen debuterat. 

Klinisk bild

Se patientfall 1 i slutet av texten. Symtomen är varierande i denna åldersgrupp, både beroende på ålder och hälsa men även beroende på glukosnivån och andra faktorer. Eftersom symtomen är i ett kontinuum beskrivs dessa generellt.

• Depression
  är ett mer vanligt förekommande problem hos äldre, både med kroniska sjukdomar generellt och med diabetes specifikt. Det är därför viktigt att uppmärksamma depression hos äldre med diabetes. Riskfaktorer kan vara att patienten tidigare haft perioder av depression, har komorbiditet eller diabetiska komplikationer framför allt från hjärta och kärl. Risken för depression ökar också vid högre glukosnivåer. Det är vanligt att depression inte upptäcks eller upptäcks sent i förloppet. Oupptäckt depression kan leda till att patienten inte följer rekommendationerna när det gäller behandlingen, har sämre sömn, får en nedsättning av livskvaliteten och har en sämre förmåga att fungera känslomässigt. Det finns utmärkta depressionsskalor för äldre såsom ”geriatric depression scale” (GDS – se länk nedan) som är validerad, finns på många olika språk och därför kan rekommenderas.

• Livskvaliteten
  är ofta nedsatt hos äldre med diabetes, framför allt hos de med komplikationer från hjärta och kärl och de som upplever en försämrad hälsa. Man har även kunnat konstatera att det är en varningssignal för sjuklighet och förestående död inom en tvåårsperiod, om patienten inte längre fullföljer sina sociala aktiviteter eller förlorar sin sociala förmåga och sina sociala kontakter.

• Kognitiv svikt och demens
  Den kognitiva svikten hos äldre med diabetes kan både vara tillfällig och påverkbar, men också permanent nedsatt beroende både på vaskulär men även på en Alzheimers demensutveckling. Orsaker till demensen och den kognitiva svikten kan vara hypertoni, vilket är vanligt förekommande vid typ 2-diabetes och som på ett negativt sätt samverkar med glukosrubbningen till en mer uttalad ateroskleros och därmed ökar risken för nedsatt kognition. Andra orsaker kan vara depression, medicinering till exempel. med psykofarmaka, hypotyreos och vitamin B12-brist. Dessa faktorer är ju till del behandlingsbara och är därför viktiga att uppmärksamma. Ytterligare en faktor som kan försämra kognitionen är förhöjd glukosnivå. Vid förhöjd glukosnivå men även vid glukosnivå inom området förhöjt fasteglukos (fasteglukos 6,1–6,9 mmol/L) förekommer en nedsättning av den kognitiva funktionen. Vid sänkning av glukosnivån kan kognitionen förbättras. Det är intressant och tankeväckande för både patient och behandlande läkare att kunna konstatera att det försämrade allmäntillståndet och den nedsatta kognitionen släpper vid glukosreduktion vid till exempel. insulinbehandling. Det är därför viktigt att kunna screena för nedsatt kognition och ett vanligt använt screening instrument är MMT (minimental state test).
  Patient med en nedsättning av den kognitiva funktionen har av naturliga skäl en nedsatt förmåga att följa behandlingsråd och att sköta sina egenkontroller, liksom även svårigheter att upptäcka och behandla perioder av hyper- och hypoglykemi. Dessutom ökar risken för att patienten hospitaliseras och förlorar sin självständighet. Av dessa skäl är det viktigt att behandla förhöjd glukosnivå. Det är också viktigt att skydda patienten mot en för låg glukosnivå, som kan ge permanenta cerebrala skador med nedsatt kognition. Det är även viktigt att sänka blodtrycket. Ett förhöjt blodtryck samverkar på ett negativt sätt med diabetessjukdomen och förorsakar nedsatt kognitiv funktion och demens. Det är också viktigt att behandla en isolerad systolisk hypertoni som ju är ett vanligt förkommande tillstånd i åldersgruppen och en prediktor för kardiovaskulär sjukdom.

• Symtom vid bristande glukoskontroll
  En del äldre personer med diabetes har de sedvanliga symtomen vid hyperglykemi såsom trötthet, törst och polyuri. Det är dock vanligt att äldre med hyperglykemi även har mindre väldefinierade symtom såsom spänningskänsla, trötthet, uttröttbarhet, minskat välbefinnande, depression, brist på energi och nedsatt fysisk förmåga. Dessa symtom kan gå i regress när glukosnivån sjunker. Många äldre patienter känner väl till detta och vet att insulin på sätt kan göra att man känner sig yngre och vitalare.

• Komplikationer vid hyperglykemi
  Hyperglykemi gör att hjärtsvikt blir ett allvarligare tillstånd och bidrar till en ökad mortalitet. Hyperglykemin ökar även risken för infektioner såsom urinvägsinfektioner och försämrar sårläkningsförmågan. Den erektila dysfunktionen kan bli sämre. Risk för neuropatisk smärta ökar och patientens förmåga att tåla smärtan minskar. Risken för fall och skador ökar vilket är kopplat de diabetiska komplikationerna och framför allt till mikroangiopati som i sig är ett resultat av försämrad glukoskontroll. Minskad törst kan ge dehydrering och ökar risken för hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom, ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet bland äldre. Den sköra äldre patienten blir mer sjukdoms- och biverkningsbenägen vid hyperglykemi.

• Vikt
  Kroppsvikten ökar vanligen upp till 65–75 års ålder och bidrar med ökning av visceralt fett till en ökad insulinresistens. I högre åldrar ser man en minskning av BMI och även vikten vilket kan öka känsligheten för den glukossänkande terapin. I högre åldrar blir BMI en alltmer osäker indikator på kroppsvikt eftersom kroppslängden minskar. Istället kan midjeomfånget i högre åldrar vara en bättre indikator på viktförändring än BMI. När det gäller behandling av övervikt finns inga bevis för att minskad kroppsvikt kan åstadkomma påverkan på glukosnivån som minskar komplikationerna. Låg kroppsvikt med BMI under 20 är istället ofta förknippat med kroniska sjukdomar och en försämrad hälsa med en ökad mortalitet.

Diagnostik vid åldersdiabetes

 

Diagnosen ställs genom mätning av fasteglukos. Patienten har diabetes om fasteglukos vid två på varandra följande tillfällen är 7,0 eller högre. Vid debuten är statusuppgifter såsom vikt, längd och midjeomfång viktiga liksom undersökning av hjärta, blodtryck, perifera kärl, fötter avseende cirkulation och nervfunktion samt ögonundersökning som bör göras hos varje person med en nydebuterad typ 2-diabetes. Även EKG bör ingå i en basal utredning. Avseende provtagning är följande blodprover nödvändiga eller av värde: fasteglukos, HbA1c, Hb, natrium, kalium, kreatinin, ASAT, ALAT, ALP, TSH, triglycerider och kolesterol inklusive LDL och HDL.

Differentialdiagnoser

Vid tydliga diabetiska symtom finns egentligen få differentialdiagnoser. Snarast är det viktigt att ha typ 1-diabetes i åtanke där man kan finna patienten allmänt försämrad, intorkad med hög glukosnivå och ketoner i urinen. Bilden behöver dock inte alltid vara så tydlig. En patient som missänks ha en typ 1-diabetes bör sändas till sjukhus. Hos patient med en diabetessjukdom som kunnat kontrolleras med mat och peroral terapi och som hastigt försämras inom loppet av något år, bör man ha LADA i åtanke. Både typ 1-diabetes och LADA förekommer hos äldre.

Behandling

Målet med behandlingen av diabetessjukdom i denna åldersgrupp är framför allt att behålla men även att försöka höja livskvaliteten – vitalitet avgör målet för behandlingen. Det är även viktigt att minska de diabetiska symtomen och att när så är möjligt förhindra diabetiska komplikationer. Denna grupp patienter har även vanligt förekommande geriatriska problem såsom inkontinens, risk för fall och skador, depression, malnutrition och polyfarmaci som är viktiga att ta hänsyn till.

Vid glukossänkande behandling är det klokt att ge kostråd med förstånd och försiktighet. Många äldre förknippar mat vid diabetes som inskränkande på livskvaliteten och just måltiden kan vara det som utgör livskvaliteten för en äldre person. Samma gäller råd om fysisk aktivitet som bör sikta på att stärka muskulaturen, med isometrisk träning. När det gäller läkemedel är det viktigt att tänka på den totala mängden läkemedel som den enskilda patienten har liksom det är viktigt att tänka på hur stora tabletterna är och hur ofta de ska tas.

Peroral behandling av förhöjd glukosnivå

• Metformin: används vanligen vid övervikt och minskar insulinresistsen. Sedan 70-talet har ett antal fall med laktatacidos rapporterats. Detta tillstånd är förknippat med en hög mortalitet. Tillståndet uppstår vanligen när patienten medicinerar med metformin, har en nedsatt njurfunktion och råkar ut för tillstånd med intorkning såsom vid gastroenterit. Alla äldre bör därför informeras om att upphöra med metforminbehandlingen vid gastroenterit och annan vätskeförlust (till exempel på grund av stora doser vätskedrivande). Det är också klokt att inte behandla patienter över 80 års ålder med metformin då personer i denna åldersgrupp vanligen har en nedsatt njurfunktion. Vid osäkerhet kan kreatinin clearance beräknas. Personer med serumkreatinin >110 mmol/L för kvinnor och >135 mmol/L för män (kreatininclearance

• Sulfonylurea: kan förorsaka hypoglykemi som vanligen förknippas med viktnedgång och minskat födointag hos äldre. Personer över 75 års ålder har enligt rapport från NDR (nationella diabetesregistret) en minskande kroppsvikt och andelen som har BMI över 25 minskar med åldern. Hypoglykemin vid sulfonylureabehandling är vanligen långdragen, kräver sjukhusvård och kan vara svår att diagnostisera då symtomen ofta liknar dem som förekommer vid cerebral insult. Patienten har kramper, hemiplegi är oklar eller medvetslös.,. Dödligheten är hög framför allt hos äldre över 85 års ålder.
  
  Hypoglykemi ger vanligen autonoma symtom (adrenerga med skakning, takykardi, oro och kolinerga med svettningar, hunger, parestesi) och neuroglykopena symtom (generella med svaghet, slöhet, konfusion och specifika med bristande koordination och artikulation). Hos äldre är de autonoma symtomen ofta svagare, snabbt övergående och svåra för patienten att uppfatta. Patienten hinner därför vanligen inte skydda sig innan de neuroglykopena symtomen uppträder med medvetslöshet och konfusion. Det är därför viktigt att se till att fortlöpande kontrollera patientens kroppsvikt, eller ännu hellre i hemsjukvården kontrollera midjeomfång för att se om patienten minskar i vikt och då sätta ut sulfonylureapreparatet. För denna grupp av personer är det ett observandum att HbA1c-nivån sjunker och närmar sig normalnivån vilket snarast utgör en stark påminnelse om att sulfonylureapreparatet ska sättas ut (se patientfall 2).
  
  Idag rekommenderas vanligen att använda glipizid eller glimeperid. Glibenklamid är ett tredjehandspreparat och ökar risken för hypoglykemi framför allt hos äldre.

• Övriga perorala antidiabetika: I dagsläget saknas för denna åldersgrupp kunskaper om effekten av behandlingen med meglitinider och inkretiner (GLP-1 analoger och DPP4-hämmare). Det saknas erfarenhet av behandling med glitazoner i åldergruppen och dessa preparat kan öka risken för hjärtsvikt och osteoporos. Akarbos kan vara förknippat med gastrointestinala biverkningar.

Insulinbehandling hos äldre

Insulinbehandling är vanligen både enkel och effektiv i denna åldergrupp där en perfekt glukosnivå ofta inte eftersträvas. Insulin kan dock upplevas vara mer komplicerat att initiera eftersom behandlingen kräver en organisation inom primärvården och ett informationsbehov. Insulin kan öka risken för hypoglykemier som dock är lättare att upptäcka och vanligen är mildare än vid behandling med sulfonylurea. Insulin kan även förorsaka viktuppgång. Dessutom kan insulinbehandling väcka negativa känslor både hos patienten och hos personalen på vårdcentralen, vilket är viktigt att bemöta på vårdcentralen.

 

Efter ett antal års diabetesduration kommer de flesta patienter att behöva insulinbehandling på grund av att sjukdomen gradvis progredierar, vilket förorsakar behandlingssvikt med mat- och peroral tablettbehandling. Vid glukosnivåer med HbA1c över 6–7% procent och maximal tablettbehandling bör insulinbehandling övervägas. Det är då viktigt att informera patienten för att få till stånd en diskussion om behovet och nyttan av glukossänkning med insulin samt att diskutera alternativ såsom viktnedgång etc. När patienten är mogen att acceptera insulin bör den aktuella patientens glukoskurva under dygnet undersökas. Enklast är att ta en 7-punkts kurva med glukos före och två timmar efter varje måltid samt till natten, en eller ett par dagar i följd. Man kan då identifiera patientens glukosnivå som vanligen i denna ålder är en stel kurva med förhöjd fastenivå och måttliga postprandiella stegringar tydande på insulinresistens. Alternativet kan vara en kurva med höga toppar efter måltid tydande på en mer uttalad insulinbrist.

Vid insulinresistens räcker det vanligen med att behandla med medellångverkande insulin alternativt ett mixat insulin en till två gånger dagligen (se fall 3). Det medellångverkande insulinet ges förslagsvis klockan 21 och det mixade insulinet före kvällsmålet. Vid insulinbrist kan det behövas en mer komplicerad insulinbehandling med fyra doser insulin per dygn, med medellångverkande insulin till natten och snabbverkande insulin till måltiderna. I hemsjukvården kan man även tänka sig en 1-dos långverkande insulinanalog som alternativ till insulindosering två gånger per dygn med medellångverkande insulin.

Förutsättningen för insulinbehandling är, förutom i hemsjukvården, att patienten lär sig egenkontroll med provtagning och kan tolka provsvaren och också att patienten lärs upp i injektionsteknik. Man kan vanligen starta med en dygnsdos på 0,1–0,2 enheter insulin per kilo kroppsvikt och dygn, med högre dos ju kraftigare patienten är. Slutdosen brukar kunna bli 0,5–1 enhet insulin per kilo kroppsvikt och dag, högre vid högt HbA1c, hög vikt och leversteatos. Vid behandling med insulin två gånger dagligen kan man sikta på fastevärde och värde före middag på ca 6–7 mmol/L. När enbart symtomatisk behandling eftersträvas kan det räcka med att nå under 10 mmol/L före frukost och middag.

Vid åldrar under 80 år och målvärde för HbA1c

Till personer över 80 års ålder kan en rimlig målsättning för glukoskontrollen vara HbA1c under 8 procent. Det är i denna åldergrupp svårt att genomföra en behandling med mat och motion som åstadkommer en glukossänkning. På grund av riskerna med metformin bör detta läkemedel undvikas. Istället kan man prova låg dos sulfonylurea eller ännu hellre en okomplicerad insulinbehandling med en 1-dos eller en 2-dos insulinbehandling och eventuellt ett mixat insulin framför allt vid viktnedgång.

Den åldrade personen med diabetes och som inte kan hantera sin insulinbehandling själv bör inte ha peroral behandling utan istället en 1–2 dos behandling med medellångverkande eller mixinsulin alternativt ett långverkande insulin.

Den åldrade personen med diabetes som bor på sjukhem och har en varierande glukosnivå bör inte heller ha peroral glukossänkande behandling. Ett mål för HbA1c-nivån bör sättas och man bör undvika tillfälliga glukosmätningar och framför allt vid behovsordinationer med ett snabbverkande insulin. Det kan vara en diger uppgift att informera all personal, även nattpersonalen, om att man bör undvika tillfälliga mätningar och insulindoseringar trots att glukosnivån synes svänga.

En särskild situation uppstår när glukosnivån stiger på grund av behandling med kortison, såsom vid temporalisarterit och polymyalgia reumatica. Vid sådana tillstånd ser man vanligen en stigande glukosnivå under dagen fram till eftermiddagen och kvällen på grund av kortisonets negativa effekt på insulinresistensen, och därefter en sjunkande glukosnivå till kvällen och natten. Insulinbehandling bör då inte ges som rekommenderats ovan på kvällen, utan som insulin i form av mixat insulin på morgonen eller ett snabbverkande insulin till frukost och lunch om kortisonet ges på morgonen.

Prognos

Prognosen är avhängig av behandlingsintensiteten både när det gäller glukosnivån men även när det gäller blodtrycket, blodlipiderna och patientens förmåga att hålla vikten genom mat och motion. De komplikationer som man försöker undvika är de makrovaskulära med stroke och hjärtinfarkt och perifer kärlsjukdom med skador och sår på fötter och ben. De mikrovaskulära komplikationerna drabbar ögon, nerver (framför allt de långa i benen) och njurar.

Komplikationer

Komplikationer vid diabetes hos äldre är de sedvanliga, det vill säga mikroangiopatiska avseende ögon, njurar och nerver och makroangiopatiska avseende hjärta, hjärna och stora kärl. Den äldre personen med diabetes och hyperglykemi har vanligen även symtom såsom en ökad mortalitet vid hjärtsvikt jämfört med de som har en bättre glukoskontroll, en ökad risk för infektioner såsom urinvägsinfektioner men även en sämre sårläkningsförmåga. För män med förhöjt blodglukos ökar risken för erektil dysfunktion. Dessa personer har även ökad risk för neuropatisk smärta och sämre förmåga att tåla smärta. Samt en ökad risk för fall och skador vid fall, framför allt vid förekomst av mikroangiopatiska komplikationer, vid behandling med psykofarmaka och när riskmoment för fall inte har blivit undanröjda i hemmet. Över huvud taget är dessa personer skörare och mer benägna till sjukdomar och biverkningar. Vid hyperglykemi, även en måttlig sådan, minskar de kognitiva funktionerna men kan återkomma när glukosnivån sänks. I kombination med hypertoni ökar risken för demensutveckling, både vaskulär och Alzheimers demens.

Till detta kommer åldersspecifika komplikationer och bristande stöd i forskningen för attlägre glukosnivå kan förbättra komplikationerna i denna åldersgrupp. För fullständig information om komplikationer hänvisas till gängse läroböcker. Några påpekanden är dock av vikt:

Ögon
Ögonkomplikationerna är de sedvanliga med retinopati och maculaödem men till detta kommer övriga åldersrelaterade synförsämrande tillstånd som gör att upp till en tredjedel av patienterna i gruppen har synnedsättning. Det är därför lika viktigt att utföra ögonbottenscreening av äldre med diabetes som det är att screena yngre med diabetes. Det är särskilt viktigt att inte glömma personer i särskilda boenden och de som är inskrivna i hemsjukvården.

Fötter
Liksom övriga diabetiker drabbas denna grupp av fotkomplikationer och det är därför extra viktigt att regelbundet undersöka de äldres fötter, eftersom många äldre har svårt att både se och undersöka och svårigheter att böja sig ner så att de kan sköta sina fötter. Patientens fötter ska därför undersökas regelbundet avseende hud (torr, atrofisk, med kallus och sprickor), deformiteter (hammartår, pes transversoplanus) och cirkulation (diabetesfoten). Det är viktigt att gruppera fotrisken vilket kan göras enligt NDR:s instruktion och att undervisa patienten i att sköta sina fötter. Det är vanligt att patienter som skrivs in i hemsjukvården och som bor i särskilda boenden inte fotkontrolleras i samma utsträckning som tidigare när patienten själv kunde ta sig till vårdcentralen. I denna grupp kan fotundersökningen vara än viktigare på grund av den högre förekomsten av komplikationer och den försämrade förmågan till egenundersökning.

Njurar
Njurfunktionen är viktig att bedöma inte bara proteinläckaget utan även njurfunktionen (kreatinin clearance). Njurfunktionen kan även beräknas med hjälp av cystatin-C, som kan ge en tillförlitligare uppfattning om njurfunktionen eftersom detta beräkningssätt inte påverkas av patientens kroppsvikt. Vid läkemedelbehandling är det viktigt att ha kännedom om njurfunktionen och att sätta ut läkemedel vid försämrad njurfunktion. Ett preparat som ofta ges till äldre trots nedsatt njurfunktion är metformin, se ovan.

Makrovaskulära komplikationer
Se nedan.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Riskfaktorer såsom hypertoni, lipidrubbning och hyperglykemi är de samma som för personer med diabetes i övrigt. Problemet ligger snarast i bevisläget för behandling av de högre åldergrupperna.

Hypertoni
Hypertoni ökar risken för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, demens och bristande kognition men även för njur- och ögonskador vilket UKPDS-studien visat. I en studie av äldre (HYVET-studien) visades att en sänkning av blodtrycket ner till 150/80 mmHg påtagligt minskade risken för död på grund av stroke, total dödlighet, hjärtsvikt och övriga hjärthändelser med låga ”numbers needed to treat”. Patienterna var i medeltal 84 år men enbart en mindre andel var diabetiker och deltagarna i studien var friskare än 84-åringar i genomsnittspopulationen. Studier av isolerad systolisk hypertoni visar att framför allt äldre med isolerad systolisk hypertension med höga systoliska blodtryck, normala och ofta lägre diastoliska tryck samt pulstryck (skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt tryck) över 90 mmHg, har en god effekt av sänkning av det systoliska blodtrycket med en minskning av totalmortalitet, kardiovaskulär mortalitet, stroke och hjärthändelser. Pulstrycket är här en markör för central kärlstelhet vilket medför en ökning av den kardiovaskulära risken. Det är ett bekymmer att enligt NDR enbart en mindre andel patienter når ner till blodtrycksmålen, men detta kan till del förklaras av den isolerade systoliska hypertonin hos äldre som vanligen kontrolleras på vårdcentralerna.

Lidpidrubbning
Statinanvändningen hos äldre har ökat med tiden, framför allt för de personer som har en koronar hjärtsjukdom och en cerebrovaskulär sjukdom men inte i så hög utsträckning bland de med perifer kärlsjukdom. När det gäller behandlingen med lipidsänkande statiner finns stöd i forskningen upp till 75–80 års ålder, med en tydlig sänkning av den absoluta risken för framför allt koronar hjärtsjukdom och stroke men inte helt klart för minskning av mortalitet. För personer i högre åldrar saknas studier. Man får därför bedömda patientens risk tillsammans med patientens uppskattade biologiska ålder när det gäller statinanvändningen i högre åldergrupper. Enligt NDR behöver statinanvändningen öka och det gäller rimligen även för äldre personer.

Glukosnivå
Det är klarlagt att en låg glukosnivå i början av sjukdomen har en positiv påverkan på komplikationerna senare i förloppet av sjukdomen. Lägre glukosnivåer minskar även risken för mikrioangiopatiska komplikationer. Det är dock oklart vilken målsättning mätt med HbA1c som gäller för personer i de högre åldrarna. Ett förslag är att försöka nå HbA1c

Polyfarmaci
Många äldre har en stor mängd läkemedel och det är därför viktigt att ta hänsyn till interaktioner och biverkningar. Varje läkemedel som finns i patientens e-dos (apodos) ska granskas och diskuteras med patienten och det är därför viktigt att skapa en dialog med patienten om målsättning, biverkning etc avseende de läkemedel som ordinerats. Patientens läkemedelslista behöver uppdateras och det är naturligtvis en komplikation för den äldre med alla läkemedelsbyten som sker på apoteken och som skapar förvirring. Det är också oklart vilka läkemedel som är synonymer eftersom namnen på preparaten inte alltid ger vägledning. Till detta kommer att bipacksedlarna ofta är skrivna med så liten text att de kan vara svåra att läsa.

Övrigt. Hur fungerar vården?

Socialstyrelsen påpekade för några år sedan att vården av äldre personer försämras när dessa inte längre kommer till vårdcentralen för kontroll av sin sjukdom, utan istället sköts i hemsjukvården eller bor i särskilda boenden. I hemsjukvård och i de särskilda boendena är det därför vanligt att prov för HbA1c och lipider inte tagits, att uppgift om fotstatus, ögonstatus och vikt saknas liksom uppgifter om förekomsten av hypoglykemi. Det är därför viktigt att på varje vårdcentral diskutera hur man ska kunna upprätthålla kontrollen av och behandlingskvaliteten hos de äldre med diabetes som inte själva kan komma till vårdcentralen. Det kan vara en god idé att med jämna mellanrum se till att göra hembesök hos dessa patienter och se till att nödvändiga undersökningar utförs. Det går även att följa viktutvecklingen med hjälp av måttband och mätning av midjemått. Fotundersökningar bör också kunna utföras i hemmet.

Sammanfattningsvis är diabetes hos äldre vanligt förekommande. Det är av vikt att formulera en målsättning för varje person. En rimlig målsättning kan vara att ha samma målsättning för äldre som är funktionellt och kognitivt intakta som för yngre, men att individualisera målsättningen för övriga och att undvika hyper- och hypoglykemi. Det är viktigt att vara aktiv med hypertonibehandlingen och att följa uppsatta mål. Lipidsänkande behandling, liksom ASA-behandling kan vara av värde. Riktlinjer och vårdprogram bör följas. Det är av stor vikt att fokus sätt på den äldre personens livskvalitet och att diabetesvården på vårdcentralen håller en hög kvalitet och utsätts för kvalitetskontroll.

Patientruta

Fall 1:
Kvinna 99 år gammal som bor hemma och har hemhjälp på grund av kognitiv svikt. Sedan några veckor har hemhjälpen noterat att patienten är törstigare än vanligt och har tagit prov på glukos som var 15 mmol/L. Vårdcentralen kontaktas och vid hembesök finner man en litet överviktig krum äldre dam som inte är helt mentalt klar och med plasmaglukos 15,9 mmol/L och blodtryck 170/90 mmHg. I journal sex år tidigare hade man sett fasteglukos 6,9 mmol/L och HbA1c 5,3% procent men inte följt upp. Prover togs som visade HbA1c 8,0 procent, Hb 148 g/L, kreatinin 100 mmol/L, TSH 7,2 mU/L, T4-fritt 14 pmol/L och CRP

Fall 2:
Kvinna 87 år gammal som bor ensam, är klar och redig. Hon går aldrig utanför lägenheten och har hjälp av hemsjukvården. Patienten har en tablettbehandlad diabetes sedan sju år. Vikten har gradvis sjunkit och HbA1c har sjunkit. Patienten behandlas även för hypertoni. Vid provtagning var lipiderna normala och HbA1c har sjunkit till 4,6 procent. Sulfonylurea sätts ut och HbA1c steg till 5,8 procent.

Fall 3:
Man 74 år gammal som tidigare genomgått hjärtinfarkt, bypassoperation vid två tillfällen och som röker. Han behandlas med metformin 1 gram dagligen (magbesvär vid högre dos) och glibenklamid 7 mg förutom betablockad, ACE-hämmare, Ca-flödeshämmare, simvastatin och ASA. HbA1c är vanligen 5,4–6,4 procent, BMI kring 30, blodtryck 125/55 mmHg, albumin/albumin index är normalt och LDL ca 1,9 mmol/L. Hans livsföring är tämligen lika från dag till dag. Patienten kom på halvårskontroll och var trött och törstig med ett HbA1c på 10,7 procent. Insulinbehandling initierades med ett mixat insulin 30/70 med till en början 14 E före kvällsmål. Dosjusteringen skedde genom telefonkontakt med patienten två gånger i veckan. Insulindosen ökades till 4 E morgon och 18 E före middag när glukosnivån var 16 mmol/L före frukost och 20 mmol/L före middag. Glukosnivån blev då 13 mmol/L före frukost och 16 mmol/L före middag. Gradvis höjdes insulindosen med 4–6 E per vecka tills glukos före frukost var 5,8 mmol/L och före middag är 6–8 mmol/L. HbA1c sjönk till 6,3 procent.

ICD-10

De ICD-10 diagnoser som är tillämpliga (primärvård) är:

E14.-P – Diabetes UNS
E11.9 – Diabetes, ej insulinberoende, utan komplikationer
E11.8P – Diabetes, ej insulinberoende, med komplikationer
E10.8P – Diabetes, insulinberoende, med komplikationer
E10.9 – Diabetes, insulinberoende, utan komplikationer
I10- alt I15.- – Hypertoni
E78.5 – Hyperlipidemi, ospecificerad
I21.-P – Hjärtinfarkt
I25.-P – Ishemisk hjärtsjukdom
I61.-P – Hjärnblödning
I63.- – Cerebral infarkt
I67-P alt I64.- – Cerebrovaskulär sjukdom 

Det är viktigt med dessa diagnoser inför registrering av patienten i NDR.

Referenser

GDS-skalan modifierad av CG Gottfries och I Karlsson, Psykiatriska kliniken, Mölndals sjukhus, Göteborgs universitet, 1995.

Diabetes in old age, ed Alan J Sinclair, third edition. Wiley-Blackwell 2009

Guidelines for improving the care of older person with diabetes mellitus. JAGS 2003;S1:S265-80

Guidelines for improving the care of older person with diabetes mellitus. Diab Care 2009,32S1:S41

Blacher J, Staessen JA, Girerd X et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000 ;160(8):1085-9

Effect of blood pressure and diabetes mellitus on cognitive and physical functions in older adults. Kuo, JAGS 2005;53:1154-61

Staessen JA. Meta-Analysis of Studies on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 2000:355:865

Health-related social disengagement, Yong-Fang Kuo, Diab Care 2004;27:1630

Diabetes-related complication, glycemic control, and falls in older adults Diab care 2008;31:391-6

Hypertension in the very elderly trial N Engl J Med 2008;358:1887-98

Frid: Fyra fall av laktatacidos vid metformin behandling LT 2006:103:2560-2

Personne: Oroande ökning av antalet intoxikationer med metformin. LT 2009;105:994

Fors: Dagens målvärden vid diabetes inte självklara för äldre-äldre LT 2009;24:1639