Höjdpunkter från EASD 2024 i Madrid

The FLOW study      

Nestorn Peter Rossing från framstående Stenocenter i Köpenhamn presenterade tillsammans med bland andra Rickard E. Pratley från Orlando i USA den banbrytande studien FLOW inklusive helt nya data kring SGLT-2 hämmare. FLOW var helt klart en av de allra mest viktiga kliniska studierna inom fältet typ 2 diabetes detta år. Studien jämförde nyttan med 1,0 mg semaglutid (GLP-1 agonist) som subkutan injektion en gång i veckan alternativt placebo som ett komplement till standardbehandling vid en diabetesrelaterad njursjukdom. Multicentertudien var randomiserad och placebokontrollerad (blindad) och inkluderade totalt 3.533 personer från samtliga världsdelar.

Studien var eventdriven med en hierarkisk testning och stoppades i förtid redan efter en behandlingstid på totalt 3,4 år. Studien inkluderade patienter med typ 2 diabetes och ett HbA1c lägre än 86 mmol/mol i kombination en pågående behandling med ARB alternativt en ACE-hämmare. Dessutom krävdes det en nedsatt njurfunktion med ett eGFR mellan 50-75 mL/min/1,73 m² kombinerat med äggviteläckage i urinen motsvarande U-ACR (Urine Albumin Creatinine Ratio) > 300 men < 5000 mg/g alternativt ett ännu lägre eGFR mellan 25-50 mL/min/1,73 m² i kombination med ett något mindre uttalat äggviteläckage i urinen som motsvarade U-ACR > 100 men < 5000 mg/g. 

Medelåldern i studien var relativt hög på 76 år (30% kvinnor) med ett genomsnittligt BMI på 32 kg/m2. Andelen rökare var 12% och totalt 23% hade en tidigare stroke eller hjärtinfarkt i anamnesen, 19% hade en känd hjärtsvikt. HbA1c var i genomsnitt 62 mmol/mol (7,8%) i kombination med ett systoliskt blodtryck på 139 mmHg. Genomsnittligt eGFR vid studiestart låg på 47 mL/min/1,73 m² varav 10-12% hade ett lågt eGFR < 30 mL/min/1,73 m². Medianen för äggviteläckage i urinen motsvarade ett U-ACR på 560 respektive 580 mg/g. Majoriteten av deltagarna (61%) använde insulin och endast 16% utnyttjade SGLT-2 hämmare.

Resultat                                                                                                                                     

Primärt utfall i FLOW var ett sammansatt resultat av tre olika delar:

1. Njursvikt med minst en halvering av eGFR

2. Terminal njursjukdom (eGFR < 15 mL/min/1,73 m² alternativt dialys eller transplantation)

3. Död sekundärt till njursjukdom eller kardiovaskulär sjukdom 

Behandling med semaglutid gav en signifikant relativ riskreduktion på 24 % jämfört med placebo (18.7 % versus 23.2 %, respektive; HR 0.76; p = 0.0003). Numbers Needed to Treat (NNT) för detta blev primära utfall blev endast 20. Dessutom noteras en långsammare försämring av eGFR med -1,16 mL/min/1,73 m² per år (p < 0.001). Risken för icke fatal hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död minskade vidare med 18% (HR 0.82; p= 0.029), NNT = 45. Effektmåttet med ”all slags död” reducerades också med hela 20 procent (HR 0.80; p= 0.010) med ett NNT på 39. HbA1c sjönk signifikant med -0.87% jämfört med -0.06% för placebo. Kroppsvikten minskade med i genomsnitt -5.6 kg med semaglutid versus -1.45 kg med placebo. Säkerhetsmässigt noterades precis som vid övriga studier med GLP-1 agonister framför allt gastrointestinala besvär, ingen ökad risk för akut pankreatit. Sammantaget färre allvarliga händelser med semaglutide jämfört med placebo dessutom.

I FLOW kunde dessutom ingen säkert signifikant skillnad observeras för primärt utfall beroende på om deltagarna i studien använde SGLT2-hämmare eller ej, resultaten för njursjukdom, hjärtkärlsjukdom och död var oberoende av om deltagarna hade SGLT-2 hämmare eller ej. Vid studiestart fanns för övrigt inte samma rekommendationer som idag för SGLT-2 hämmare vid njursjukdom men användningen ökade över tid inom studiens gång från 16 till 33%, en dryg dubblering. 

Sammanfattningsvis är FLOW den allra första större randomiserade studien som primärt fokuserade på renala effekter med GLP-1 agonist (semaglutid) vid typ 2 diabetes och nefropati. Huvudresultatet visar att semaglutid 1mg som veckovis subkutan injektion bromsade progressionen av njursjukdom och dessutom observeras en positiv effekt vad gäller kardiovaskulär sjukdom inklusive all slags dödlighet jämfört med placebo. Samtliga effektmått utföll positiva till fördel för semaglutid enligt hierarkisk testning, Positiva resultat från FLOW vad gäller renala-, kardiovaskulära utfall och dödlighet gäller dessutom oavsett om patienterna hade behandling med SGLT-2 behandling eller ej. Studien publicerades i The New England Journal of Medicine (3) med en kompletterande subanalys kring SGLT2hämmare i Nature Medicine (4). 

"Det finns nu sammantaget ”fyra pelare” med behandling för personer med kronisk njursjukdom och diabetes—en konventionell ACE-hämmare/ ARB, en SGLT2-hämmare, den icke-steroida mineralokortikoidantagonisten finerenone och nu även semaglutid" summerade Katherine R. Tuttle från University of Washington i Seattle. Peter Rossing kommer för övrigt glädjande nog till SFDs kommande vetenskapliga möte i Linköping (26-28/3) för att åter igen presentera och diskutera kring dessa fina och banbrytande studiedata men nu på svensk mark. 

FINEARTS-HF

Den dynamiske professorn John McMurray från Glasgow i Skottland presenterade den viktiga FINEART-HF STUDY inklusive helt nya diabetesrelaterade data. Finerenone är en mineralkortikoidreceptor antagonist (MRA) men olikt spironolakton och eplerenon har läkemedlet ingen steroidstruktur, preparatet har dessutom en kortare halveringstid och är mer selektiv för receptorn versus spironolakton. En annan viktig skillnad kontra spironolakton är mindre sidoeffekter så som avsaknad av sexuella bieffekter och manlig gynekomasti. Dock föreligger liksom vid övriga preparat inom gruppen MRA en ökad risk för hyperkalemi. FIGARO-DKD och FIDELIO-DKD är två stora välgjorda randomiserade studier som har visat att finerenone har positiva effekter på njurar och kardiovaskulära utfall vid typ 2 diabetes med kronisk njursjukdom (5-6) och en samtidig albuminuri. Patienter med hjärtsvikt och lätt nedsatt eller bibehållen ejektionsfraktion har typiska symtom på hjärtsvikt så som andfåddhet vid ansträngning och benödem och tillståndet är särskilt relaterat till fetma, högt blodtryck och typ 2 diabetes. Dessa patienter utvecklar inte alltid en reducerad ejektionsfraktion med tiden men tillståndet kan ändå accentueras och är i sin tur en viktig orsak till akut sjukhusvård. 

FINEARTS-HF är en stor randomiserad och placebokontrollerad multicenterstudie med syfte att studera effekten med finerenone för behandling av patienter med hjärtsvikt och en lätt nedsatt eller bibehållen ejektionsfraktion. Primärt utfall i studien var kardiovaskulär död och episoder med akut hjärtsvikt, definierat så som inläggning alternativt akuta oplanerade besök för hjärtsvikt. Totalt 6.016 patienter med hjärtsvikt och en samtidig ejektionsfraktion (EF) på minst 40% (54% som genomsnitt) randomiserades till finerenon med en maxdos på 20 mg eller 40 mg en gång dagligen beroende på njurfunktionen, alternativt placebo. Ungefär hälften (46%) hade en känd typ 2 diabetes och noterbart är att 14% behandlades med SGLT2-hämmare. Majoriteten av patienterna (69%) hade en funktionsklass motsvarande NYHA klass II för hjärtsvikt och 20% rekryterades direkt i samband med eller inom sju dagar efter en akut hjärtsviktshändelse. Andelen personer med kaliumnivåer > 6,0 mmol/L var vanligare i finerenonegruppen än i placebogruppen (3,0% vs 1,4%) men viktigt att notera är också att risken för hypokalemi samtidigt reducerades vilket också är logiskt förstås. Totalt sett dessutom få sjukhusinläggningar på grund av hyperkalemi i både gruppen med finerenone och placebo (0,5% vs 0,2%). Inga dödsfall kunde relateras till hyperkalemi.

Resultat

Behandling mer finerenone gav en relativ riskreduktion med 16% vad gäller kardiovaskulär död eller akut hjärtsviktshändelse i den aktiva behandlingsarmen (HR 0.84; P = 0.007). Det sekundära utfallet med akuta hjärtsviktshändelser minskade med 18% (HR 0.82; P = 0.006) men ingen säkert signifikant på det viktiga sekundära utfallet kardiovaskulär död (HR 0.93; 95% CI,0.78 till 1.11). Resultaten för det primära utfallet var konsekvent för samtliga förutbestämda subgrupper inklusive olika grader av nedsatt ejektionsfraktion. Det genomsnittliga systoliska blodtrycket efter 6 månader var 3.4 mmHg lägre i finerenongruppen kontra placebo men en blodtryckseffekt kan inte i sig förklara det positiva primära utfallet. Studien är publicerad i New England Journal of Medicine (7). Den positiva effekten med finerenone var dessutom helt oberoende av om patienterna hade typ 2 diabetes eller ej och dessutom minskar risken för att utveckla typ 2 diabetes med hela 25% med finerenone som alltså hade en slags diabetesskyddande effekt som en slags bonuseffekt, totalt 9.1% av de som fick placebo utvecklade typ 2 diabetes jämfört med endast 7.2% med finerenone (HR 0.75, p= 0.024). Detta ett viktigt fynd eftersom spironolakton från samma preparatgrupp MRA snarast verkar kunna öka HbA1c enligt tidigare studier? Effekten med reducerad risk för typ 2 diabetes var dessutom oberoende av om SGLT2-hämmare användes eller ej. 

Sammanfattningsvis är FINEARTS-HF är den allra första studien med MRA hos patienter med hjärtsvikt och en samtidigt endast lätt nedsatt alternativt bibehållen ejektionsfraktion som visar en klart positiv effekt vad gäller ett primärt kardiovaskulärt utfall. Studien TOPCAT har tidigare undersökt effekten med spironolakton men här noterades ingen tydlig fördel hos patienter med hjärtsvikt och bibehållen ejektionsfraktion (8), samtidigt fanns det flera svagheter med TOPCAT studien vilket gör resultaten där mer svårbedömda. En subanalys av den nordamerikanska populationen påvisade där också kardiovaskulära fördelar. Vid mötet diskuterades särskilt kring möjlighet kombinationsbehandling med SGLT-2 hämmare som sedan tidigare har en bred evidens för denna patientgrupp och där det redan finns tydliga internationella terapirekommendationer, andelen som hade SGLT2-hämmare inom studien var dock låg. Innebär huvudresultatet att det finns en slags positiv klasseffekt inom gruppen MRA eller ej? FINEARTS-HF-studien ger med andra ord bekräftelse på TOPCAT:s nordamerikanska data och indikerar att det möjligen kan vara så men ytterligare studier behövs här för att kunna ge en ökad klarhet. Moderatorn Ellen Vercalsteren från Karolinska Institutet summerade elegant dessa nya studiedata, "It's exciting to see that finerenone works on the kidneys and in heart failure while also reducing the risk of diabetes."          

                                                                                                

QWINT-2

Efsitora är ett nytt intresseväckande veckoinsulin med en ännu längre halveringstid än det långverkande veckoinsulinet icodec. QWINT 2 är en öppen randomiserad studie med totalt 928 insulin-naiva personer med typ 2 diabetes som randomiserades till antingen efsitora en gång per vecka som subkutan injektion alternativt insulin degludec subkutant en gång dagligen under en tidsrymd på totalt 52 veckor. I behandlingsgruppen med efsitora minskade HbA1c från 8.21% till 6.97% och med degludec sjönk samtidigt HbA1c från 8.24% till 7.05%, ingen säkert signifikant skillnad mellan grupperna. Internationella riktlinjer från EASD och ADA förordar att man vid suboptimal glykemisk kontroll som grundregel bör överväga GLP-1 före insättning av insulin vid typ 2 diabetes (9) och ingen skillnad noteras vad gäller detta primära utfall beroende på om GLP-1 agonist användes eller ej.  Tiden i målområdet (glukos 3.9-10 mmol/L) mätt med CGM under vecka 48-52 var något högre med efsitora (64%) jämfört med degludec (61%). Antalet händelser med det kombinerade utfallet signifikant hypoglykemi (glukos < 3.0 mmol/L) och assistanskrävande allvarlig hypoglykemi var 0.58 vs 0.45 händelser per deltagare och år med efsitora respektive degludec, ingen säkert signifikant skillnad och en relativt låg frekvens hypoglykemi i bägge grupperna. Inga allvarliga hypoglykemier med efsitora och totalt 6 episoder i behandlingsarmen med degludec. Aningen högre frekvens med milda hypoglykemier med efsitora noteras och ingen skillnad i vikt mellan grupperna i övrigt ”. Studien publicerades direkt efter presentationen i New England Journal of Medicine (10).

Sammanfattningsvis ett studieresultat som kan jämföras med motsvarande studie med icodec, ONWARDS 3 trial (11). Studien med icodec var dubbelblindad och pågick i 31 veckor med primärt utfall efter 26 veckor och undersökte nyttan med veckoinsulin icodec jämfört med degludec i en grupp med insulinnaiva patienter med typ 2 diabetes. I ONWARDS 3 noteras dock en signifikant bättre effekt vad gäller reduktion av HbA1c med icodec (-0.2%, p= 0.002). Samtidigt ses aningen högre frekvens med det kombinerade utfallet för klinisk signifikant hypoglykemi (< 3.0 mmol/L i glukos) eller assistanskrävande hypoglykemi mellan vecka 0-26, men med en låg frekvens i bägge grupper och ingen säker skillnad efter 31 veckor. Båda dessa veckoinsuliner är högst intressanta och kanske framför allt för primärvården inklusive hemsjukvården, vid EASD talades det om veckoinsuliner som en potentiell ”game-changer for primary care”. 

QWINT-5

Studien var öppen och jämförde veckoinsulinet efsitora kontra degludec en gång per dygn hos totalt 692 personer med typ 1 diabetes under totalt 52 veckor i kombination med måltidsinsulinet lispro. Primärt utfall även här HbA1c och resultatet visar att en behandling med efsitora reeducerade HbA1c från 7.88% till 7.41% och inom patientgruppen med degludec sjönk HbA1c på motsvarande vis från 7.94% till 7.36%, skillnaden mellan grupperna var icke signifikant. För det kombinerade utfallet klinisk signifikant hypoglykemi (glukos < 3.0 mmol/L) och assistanskrävande allvarlig hypoglykemi noteras däremot 14.03 vs 11.59 händelser per patient och år under vecka 0-52 med efsitora vs degludec, en relativ riskökning med efsitora på 21% (P =0.016), skillnaden mellan grupperna till efsitoras nackdel var mest uttalat under de första 12 veckorna. Med efsitora noteras dessutom en drygt trefaldigt ökad frekvens med allvarlig hypoglykemi under vecka 0-52 (RR 3.44; p=0.0011). Ett dödsfall inträffade under studien med degludec som inte kunde relateras till insulinbehandling. Diabetesgurun Rickard Bergenstahl från Minnesota i USA som mycket elegant presenterade dessa studiedata vid mötet påpekade att titreringen i QWINT-5 var suboptimal, att det blev för hög boosterdos initialt och att detta kan vara en faktor som gav ett sämre resultat vad gäller hypoglykemi med efsitora. Studien publicerades direkt efter presentationen i The Lancet (12). 

Således lika bra effekt på HbA1c med efsitora som med degludec vid typ 1 diabetes men med en samtidigt ökad hypoglykemifrekvens. I den tidigare publicerade studien ONWARDS 6 undersöktes effekten med veckoinsulinet icodec jämfört med degludec vid typ 1 diabetes under totalt 52 veckor (13). Effekten på HbA1c var även här jämförbar mellan icodec och degludec men för det kombinerade utfallet med klinisk signifikant hypoglykemi (< 3.0 mml/L) och allvarlig assistanskrävande hypoglykemi var frekvensen signifikant högre med icodec versus degludec, en dubblerad risk efter 26 veckor (19.9 vs 10.4 händelser per patient och år (p<0.0001). Samtidigt ingen signifikant skillnad vad gäller risken för allvarlig hypoglykemi. Det är sammantaget tydligt att veckoinsulin med icodec eller efsiftora kan ha en plats vid typ 2 diabetes men vid typ 1 diabetes är det fortfarande lite oklart huruvida fördelarna överväger eller ej, framtida studier kommer förhoppningsvis ge en mer fyllig bild?   

COMBINE 

COMBINE program innehåller tre olika öppna randomiserade multicenterstudier som undersöker nyttan med icosema vid typ 2 diabetes med en suboptimal glukoskontroll. Icosema är ett nytt kombinationspreparat som består av det långverkande veckoinsulinet icodec i en fast kombination med GLP-1 agonisten semaglutid. Preparatet ges en gång per vecka via en subkutan injektion och tanken är således att kombinera dessa två olika typer av läkemedel i en enda injektion och att på detta vis optimera och förenkla behandlingen vid en mer svårbehandlad typ 2 diabetes. Basinsulinet påverkar mest fasteglukos och GLP-1 agonisten semaglutid hanterar mer det postprandiella blodsockret, delkomponenterna kompletterar med andra ord varandra på ett ”farmakologiskt elegant” vis. Både EASD och ADA stödjer i sina rekommendationer kombinationsbehandling med GLP-1 och basinsulin eftersom detta bland annat genererar en lägre risk för hypoglykemi och dessutom mindre viktökning jämfört med basinsulin plus måltidsinsulin. Beroende på ekonomiskt system kan dessutom ett fast kombinationspreparat med insulin ge lägre kostnader jämfört med GLP-1 och basinsulin som två separata läkemedel.  

COMBINE 1 

I studien jämfördes IcoSema med enbart icodec (utan GLP-1 agonist) och totalt deltog nästan 1300 patienter med typ 2 diabetes. Primärt utfall var HbA1c och effekten med IcoSema var signifikant bättre där HbA1c reducerades med 1.55% jämfört med endast 0.89% med icodec (p < 0.0001). IcoSema reducerade också kroppsvikten med hela −3.70 kg jämfört med en ökning av vikten med +1.89 kg med icodec (p< 0.0001). För det kombinerade utfallet med kliniskt signifikant (glukos < 3.0 mmol/L) eller svår assistanskrävande hypoglykemi noteras dessutom en tydligt lägre frekvens med icoSema (7.1% mot 20.8%; p < 0.0001). Inga nya säkerhetssignaler identifierades för övrigt.

COMBINE 2 

Studien jämförde IcoSema med enbart semaglutid (utan basinsulin) och hade totalt 683 deltagare med typ 2 diabetes. Icosema reducerade HbA1c signifikant mer än kontrollgruppen, en minskning med 1.35% jämfört med 0.90% med semaglutid (p < 0.0001). Utfallet för kroppsvikt var samtidigt bättre för enbart semaglutide med en viktförlust på 3.70 kg jämfört med en viktökning med 0.84 kg med IcoSema (p < 0.0001). Ingen säker skillnad mellan grupperna avseende det kombinerade utfallet klinisk signifikant hypoglykemi (< 3.0 mmol/L) eller allvarlig hypoglykemi och inte heller någon säker skillnad när det gäller biverkningar med huvudsakligen gastrointestinala bieffekter i bägge grupper.  

COMBINE 3 

Den tredje och sista och kanske mest intressanta studien med IcoSema som presenterades vid mötet undersökte effekterna jämfört med basalinsulin glargin 100E/ml en gång per dygn i kombination med måltidsinsulinet aspart hos totalt 679 patienter med typ 2 diabetes och en suboptimal kontroll med enbart basinsulin. Resultatet visar en reduktion av HbA1c -1.47% med IcoSema jämfört med -1.40% med glargin i kombination med måltidsinsulin aspart, ingen säkert signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna. Andelen hypoglykemi (<3.9 mmol/L) var signifikant lägre med IcoSema (0.2% vs 0.5%; p < 0.0001) men med en låg frekvens i båda grupperna. Patienter med IcoSema minskade i genomsnitt 3.56 kg i vikt versus en viktökning på 3.16 kg med glargin 100E/ml i kombination med måltidsinsulin aspart (p < 0.0001), resultatet innebär en viktdifferens mellan de båda behandlingsgrupperna på motsvarande nästan 7 kg i vikt till fördel för IcoSema. Det kombinerade effektmåttet med klinisk signifikant (< 3.0 mmol/L) och allvarlig hypoglykemi indikerade dessutom en tydligt reducerad risk med icosema med endast 10.0% versus hela 58.5% med glargin 100E/ml med aspart (p < 0.0001). Med IcoSema kunde förutom ovanstående tydliga fördelar vad gäller hypoglykemi och vikt dessutom antalet injektionstillfällen kraftigt reduceras. 

 

 

 

 

Nya riktlinjer vid Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD)

 

Levern var bara ett av flera olika organ som förutom pankreas hade ett större utrymme vid mötet. Amalia Gastaldelli från Pisa i Italien är en tongivande forskare inom detta både spännande men lite komplexa området och var naturligtvis en av huvudpresentatörerna i samband med EASD. Tillståndet hette tidigare ”non alcoholic fatty liver disease, NAFLD” och själva namnbytet innebär att man mer tydligt lyfter fram att det rör sig om en metabol sjukdom. MASLD definieras så som en leversteatos i närvaro av en eller flera kardiometaboliska riskfaktorer (bukfetma, hyperglykemi, dyslipidemi etc) och samtidigt en avsaknad av en överdriven alkoholkonsumtion.

MASLD är sammantaget den vanligaste kroniska leversjukdomen och inkluderar dels isolerad steatos men också ”metaboliskt dysfunktion-associerad steatohepatit (MASH)”, tidigare kallad för NASH, samt dessutom MASH-relaterad fibros och cirros. Lite lätt komplicerad nomenklatur kanske någon kan tycka (?) här men ändå mer tydligt och strukturerat jämfört med tidigare och i gruppen av steatosleversjukdomar har man dessutom lagt till en helt ny mellanliggande kategori, nämligen MASLD med en måttlig ökad alkoholkonsumtion (MetALD). 

 Leversjukdom är i grunden ofta ”tyst” förutom i mer avancerade faser det är därför särskilt viktigt att identifiera MASLD hos riskutsatta personer. Personer som har typ 2-diabetes och/eller fetma och som i sin tur utvecklar leversteatos löper således en högre risk för att utveckla fibros och därigenom en progression till en mer allvarlig leversjukdom och Gastaldelli lyfte där särskilt fram bukfetmans negativa betydelse i sammanhanget. Kliniska strategier för att diagnosticera leverfibros vid MASLD inkluderar användning av icke-invasiva tester hos personer som har kardiometabola riskfaktorer, avvikelser i leverenzymnivåer och/eller radiologiska tecken på hepatisk steatos, särskilt i närvaro av typ 2-diabetes eller fetma i kombination med en eller flera metaboliska riskfaktorer.

 

 

FIB-4 testet

Fibrosis-4 (FIB-4) är ett icke invasivt, enkelt och allt mer använt biomarkörstest som kan användas för att uppskatta sannolikheten för avancerad leverfibros hos personer med känd eller misstänkt kronisk leversjukdom. Detta index beräknas inom rutinsjukvården med hjälp av patients ålder och resultatet från tre olika vanliga rutinblodprover nämligen; ALAT, ASAT samt trombocyter. Ett FIB-4-testresultat under 1.3 indikerar en låg risk för avancerad leverfibros, 1.30-2.67 indikerar intermediär risk och över 2.67 indikerar en hög risk. Själva testet bygger på att det faktum att när leverfibrosen accentueras, då ökar leverenzymnivåerna och samtidigt minskar trombocyterna.

Vid mötet poängterades också begränsningar med detta enkla testförfarande Gastaldelli poängterade särskilt att “FIB-4 inte är ett helt perfekt verktyg och det är viktigt med en helhetssyn, särskilt om patienten har bestående höga leverenzymnivåer men med ett lågt FIB-4 score och med mer än en metabolisk riksfaktor”. I dessa situationer kan det vara lämpligt att gå vidare med fler tester, till exempel transient elastografi (mätning av leverstelheten) som bättre kan utesluta eller bekräfta en avancerad leverfibros. 

Farmakologiska behandlingar rekommenderas för patienter med MASH och en samtidig fibrosgrad F2 eller F3 men inte för MASLD där livsstilsintervention är basen inklusive viktnedgång, kostförändringar, fysisk träning och en låg till ingen alkoholkonsumtion. Både farmakologisk, kirurgiskt och kostinducerad viktminskning är kopplad till en reduktion av leverfett och riktlinjerna lyfter fram den viktiga mer effektiva inkretinläkemedel för viktreduktion och dessutom poängteras nyttan av bariatrisk kirurgi. Tillgången på förbättrade behandlingsalternativ och behovet att mer tidigt identifiera riskindivider är bakgrunden till denna uppdatering av tidigare riktlinjer från 2016 och i samband med EASD presenterades således nya uppdaterade europeiska riktlinjer för diagnos, uppföljning och behandling. Rekommendationerna publicerades samtidigt i tidskrifterna Diabetologia, Journal of Hepatology och Obesity Facts (15), se nedanstående två grafer.

 

 

Automated Insulin Delivery (AID) vid typ 1 diabetes 

Jolien De Meulemeester från Leuven i Belgien presenterade slutligen mycket uppmuntrande resultat även inom fältet diabetesteknik. En prospektiv och relativt stor multicenterstudie med syfte att undersöka effekten med ett semiautomatiskt pumpsystem (Tandem Control IQ) vid typ 1 diabetes. Systemet bygger på manuella måltidsdoser men att systemet mellan måltider fungerar autonomt styrt av CGM och både ”gasar och bromsar”. Totalt 114 barn och 473 vuxna vid 19 olika diabetescentra i Belgien ingick i denna studie som genomfördes under åren 2021/2022 och med en uppföljningstid på hela 12 månader. 

Barn som bytte till AID

Hos gruppen med barn hade hela 81% sedan tidigare behandling med insulinpump. Vid baslinjen noterades 50.6% med tid med glukos inom målområdet 3.9-10 mmol/L (TIR) i kombination med 3.7% av tiden med glukos < 3.9 mmol/L (time below range, TBR). HbA1c låg samtidigt på 62 mmol/mol. Resultatet efter ett år visade att TIR ökade till 64.4% efter ett år, en signifikant ökning med hela 12.8% (p<0.001). Vidare sjönk HbA1c till 54 mmol/mol (p<0.001), en reduktion med hela 8 mmol/mol  och andelen hypoglykemi reducerades dessutom signifikant till 2.7%. Det som kanske allra mest imponerade var dessutom att andelen frånvaro från skola (barnen) respektive arbete (föräldrarna) reducerades dramatiskt under detta år och tydliga förbättringar även för ett flertal livskvalitetsparametrar. Frånvaron från skolan sjönk från 287 dagar till endast 30 dagar och sjukfrånvaron för föräldrarna sjönk från 247 till 47 dagar. 

Vuxna som bytte till AID

Inom den klart större vuxengruppen hade ungefär hälften insulinpump före interventionen och TIR låg i genomsnitt lite högre här på 60% med TBR 4.3% och med ett lägre genomsnittligt HbA1c på 57 mmol/mol. Resultatet efter 12 månaders uppföljning visar av byte till ett semiautomatiskt pumpsystem medför en ökning av TIR till 70.9% (+12.1%, p<0.001) samtidigt som andelen låga värden sjönk även här, TBR (<3.9 mmol/L) drygt halverades till endast 1.9% (p<0.001). HbA1c sjönk dessutom rejält till endast 49 mmol/mol, en signifikant minskning med 8 mmol/mol (p<0.001). Sjukfrånvaron sjönk slutligen mycket påtagligt även med nästan en halvering och ett flertal livskvalitetsformulär indikerade dessutom en tydlig förbättring på flera olika viktiga utfall med AID. 

Sammantaget visar dessa fina ”Real World Data” från Belgien åter igen värdet med denna innovativa nya teknologi som hjälper allt fler personer med typ 1 diabetes att både erhålla en optimerad glykemisk kontroll inklusive en lägre risk för hypoglykemi men också med en förbättring av livskvalitet och här noteras som en ren bonus också en unik effekt med en kraftigt reducerad frånvaro från både skola och arbete vilket tillsammans med positiva glykemiska effekter är särskilt spännande i perspektivet hälsoekonomi. Allt fler pusselbitar faller på sin plats och fler patienter med typ 1 diabetes bör kunna erbjudas AID där det finns flera olika system med en bredare evidens att välja bland. 

Betyg EASD 2024 – hur bra var konferensen egentligen?

Slutligen så kan det i vanlig ordning vara på sin plats med en (subjektiv) bedömning av konferensens värde med poäng i form av 5-gradig skala. Det här var de facto en mycket fin EASD-konferens rent innehållsmässigt. Nästa år blir det EASD i den underbara kulturstaden Wien 16-19 september 2025!

1. Val av konferensstad: 4 

2. Konferenscentrat: 3 (lite väl stort?) 

3. Virtuell plattform: 3

4. Möjligheter att i efterhand ta del av innehållet: 2 (endast en kort tid efteråt= poängavdrag)

5. Nya studier: 4  

6. Sammanfattning av aktuella studier: 4 

7. Värde för pengarna: 3 (prisökning noteras)

/Jarl Hellman, Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

 

Referenser

1. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Stefanetti R, Trenell M, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Sattar N, Taylor R. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551

2. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Kelly T, Irvine K, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Hollingsworth KG, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, McIlvenna Y, Welsh P, McConnachie A, McIntosh A, Sattar N, Taylor R. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Apr;12(4):233-246. 

3. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, Mahaffey KW, Mann JFE, Bakris G, Baeres FMM, Idorn T, Bosch-Traberg H, Lausvig NL, Pratley R; FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121. doi: 10.1056/NEJMoa2403347. Epub 2024 May 24. 

4. Mann JFE, Rossing P, Bakris G, Belmar N, Bosch-Traberg H, Busch R, Charytan DM, Hadjadj S, Gillard P, Górriz JL, Idorn T, Ji L, Mahaffey KW, Perkovic V, Rasmussen S, Schmieder RE, Pratley RE, Tuttle KR. Effects of semaglutide with and without concomitant SGLT2 inhibitor use in participants with type 2 diabetes and chronic kidney disease in the FLOW trial. Nat Med. 2024 Jun 24. doi: 10.1038/s41591-024-03133-0. Epub ahead of print. 

5. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, Ruilope LM, Rossing P, Bakris GL, Tasto C, Joseph A, Kolkhof P, Lage A, Pitt B; FIGARO-DKD Investigators. Finerenone Reduces Risk of Incident Heart Failure in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes: Analyses From the FIGARO-DKD Trial. Circulation. 2022 Feb 8;145(6):437-447. 

6. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A, Filippatos G; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845. Epub 2020 Oct 23. 

7. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, Desai AS, Henderson AD, Lam CSP, Pitt B, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Abidin IZ, Alcocer-Gamba MA, Atherton JJ, Bauersachs J, Chang-Sheng M, Chiang CE, Chioncel O, Chopra V, Comin-Colet J, Filippatos G, Fonseca C, Gajos G, Goland S, Goncalvesova E, Kang S, Katova T, Kosiborod MN, Latkovskis G, Lee AP, Linssen GCM, Llamas-Esperón G, Mareev V, Martinez FA, Melenovský V, Merkely B, Nodari S, Petrie MC, Saldarriaga CI, Saraiva JFK, Sato N, Schou M, Sharma K, Troughton R, Udell JA, Ukkonen H, Vardeny O, Verma S, von Lewinski D, Voronkov L, Yilmaz MB, Zieroth S, Lay-Flurrie J, van Gameren I, Amarante F, Kolkhof P, Viswanathan P; FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Sep 1. 

8. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Harty B, Heitner JF, Kenwood CT, Lewis EF, O'Meara E, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, Yang S, McKinlay SM; TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1383-92. 

9. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JB. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-1966. 

10. Wysham C, Bajaj HS, Del Prato S, Franco DR, Kiyosue A, Dahl D, Zhou C, Carr MC, Case M, Firmino Gonçalves L; QWINT-2 Investigators. Insulin Efsitora versus Degludec in Type 2 Diabetes without Previous Insulin Treatment. N Engl J Med. 2024 Sep 10. doi: 10.1056/NEJMoa2403953. Epub ahead of print. 

11. Lingvay I, Asong M, Desouza C, Gourdy P, Kar S, Vianna A, Vilsbøll T, Vinther S, Mu Y. Once-Weekly Insulin Icodec vs Once-Daily Insulin Degludec in Adults With Insulin-Naive Type 2 Diabetes: The ONWARDS 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jul 18;330(3):228-237. 

12. Bergenstal RM, Weinstock RS, Mathieu C, Onishi Y, Vijayanagaram V, Katz ML, Carr MC, Chang AM. Once-weekly insulin efsitora alfa versus once-daily insulin degludec in adults with type 1 diabetes (QWINT-5): a phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet. 2024 Sep 21;404(10458):1132-1142. 

13. Russell-Jones D, Babazono T, Cailleteau R, Engberg S, Irace C, Kjaersgaard MIS, Mathieu C, Rosenstock J, Woo V, Klonoff DC. Once-weekly insulin icodec versus once-daily insulin degludec as part of a basal-bolus regimen in individuals with type 1 diabetes (ONWARDS 6): a phase 3a, randomised, open-label, treat-to-target trial. Lancet. 2023 Nov 4;402(10413):1636-1647. 

14. Russell-Jones D, Babazono T, Cailleteau R, Engberg S, Irace C, Kjaersgaard MIS, Mathieu C, Rosenstock J, Woo V, Klonoff DC. Once-weekly insulin icodec versus once-daily insulin degludec as part of a basal-bolus regimen in individuals with type 1 diabetes (ONWARDS 6): a phase 3a, randomised, open-label, treat-to-target trial. Lancet. 2023 Nov 4;402(10413):1636-1647. 

15. European Association for the Study of the Liver (EASL). Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-542.