Tryckfallssjuka, dykarsjuka

Bakgrund

• Tillstånd som orsakas av att gasbubblor frigörs i blod och vävnader till följd av en minskning av det omgivande trycket:
  
  • Tillståndet uppstår vanligen vid dykning, men kan också uppstå vid rymdresor, flygning och arbete i trycksatta schakt och tunnlar
• Denna text beskriver endast tryckfallssjuka i samband med dykning, så kallad dykarsjuka.
• Tryckfallssjuka kan även kallas för dekompressionssjuka (DCS) eller kassunsjuka.

Klassificering av tryckfallssjuka

• Tidigare klassificering av dykarsjuka var lindrig (typ I) och svår (typ II):
  • Typ I inkluderade tryckfallssjuka i hud, leder och lymfa
  • Typ II var tryckfallssjuka med engagemang av nervsystemet eller hörsel-/balansorganet
  • I tillägg kom arteriell gasemboli
  • Klassificeringen tolkades olika även av erfarna dykläkare
• Numera kategoriseras tryckfallssjuka utifrån organmanifestation:
  • Vanliga presentationsformer är neurologiska, hud-, lymf-, led- och inneröronrelaterade, exempelvis "neurologisk tryckfallssjuka"

Epidemiologi

• Internationellt uppskattas incidensen av tryckfallssjuka till cirka 3–6 per 100 000 dyk.
• I den gemensamma registrering som görs av tryckkammarenheterna i Sverige rapporterades 102 fall av dykarsjuka under åren 2009–2014 som behövde behandling i tryckkammare. Troligen är fallen dock fler eftersom den svenska marinens behandling i tryckkammare inte ingår i registreringen.

Etiologi och patogenes

• Trycket vid ytan är 1 atmosfär och ökar med 1 atmosfär för varje 10 meters vattendjup.
• För att kunna vistas under vattnet måste dykaren förses med andningsgas. Andningsgasen är vanligtvis tryckluft som tillförs med samma tryck som det omgivande trycket:
  
  • Det höga lufttrycket i lungorna gör att mer gas släpps ut i blodet och vävnaderna
  • Syret metaboliseras, men kväve och helium förblir lösta i vävnaden
• Under uppstigningen minskar både det omgivande trycket och lufttrycket i lungorna:
  • Överskottet av gas i vävnader och blod elimineras gradvis genom lungorna
  • Om dykaren återvänder till ytan för snabbt frigörs den lösta gasen som gasbubblor
  • Gasbubblor i vävnad och blod utlöser en potentiellt skadlig inflammatorisk kaskadreaktion
• Av dem som utvecklar allvarliga symtom har hälften upplevt dem inom 10 minuter efter dykets slut. I praktiken uppträder inte allvarliga symtom senare än 1 timme efter dyket:
  • Mindre allvarliga symtom kan uppträda senare, men mycket sällan senare än 3 timmar efter dyket
• Läkare som inte har erfarenhet av dykrelaterade skador bör alltid kontakta en dykläkare om nya symtom uppträder <24 timmar efter dyket.

Predisponerande faktorer

• Riskfaktorer för tryckfallssjuka:
  • Överskridande av tillämplig dekompressionstabell ("dyktabell") eller dykdatorns instruktioner
  • Snabb uppstigning
  • Långa och/eller djupa dyk
  • Flygning efter dykning:
    • Att flyga före dykning är inte predisponerande
  • Fysiskt krävande dyk
  • Dekompression i kallt vatten
    • Dykning i kallt vatten är sannolikt inte en predisponerande faktor, det är nedkylningen under dekompressionen som ökar sannolikheten
  • Det råder stor osäkerhet kring enskilda riskfaktorer:
    • Kombinationen av hög ålder, övervikt/fetma och dålig fysisk prestationsförmåga anses vara predisponerande faktorer
  • Persisterande foramen ovale predisponerar för tryckfallssjuka.

ICD-10

• T70.3 Kassunsjuka

Anamnes

• Viktiga anamnestiska frågor vid misstanke om tryckfallssjuka:
  
  • När uppstod de första symtomen? Alla nya symtom under de första 24 timmarna efter dyket kan bero på tryckfallssjuka om ingen annan diagnos har kunnat fastställas
  • Tryckutjämning i öron eller bihålor i samband med dyket?
  • Tidigare upplevelse av liknande problem i samband med dykning?
  • Var det tekniska problem under dyket?
    • Förekom okontrollerad uppstigning?
    • Genomfördes dyket på ett korrekt sätt enligt tabell och/eller dykdator?
    • Vilket var det största djupet, bottentiden och dyktiden (bottentiden är tiden från det att dykaren lämnar ytan till dess att hen börjar stiga upp till ytan)?
  • Har dykaren upplevt några neurologiska symtom (trötthet, huvudvärk, parestesier, synstörningar eller svaghet)?
    
    • Vilka symtom har dykaren upplevt och hur har de utvecklats sedan dyket?
    • Fråga särskilt om märkbar trötthet, huvudvärk, parestesi, svaghet, smärta eller utslag. Har dykaren haft bröstsmärtor eller andnöd?
• Kartlägg eventuella predisponerande faktorer, se ovan.

Kliniska fynd

• Det finns inget klart samband mellan den utförda dykningen och hur tryckfallssjukan yttrar sig:
  • Neurologisk tryckfallssjuka kan uppträda efter dykningar som utförts i enlighet med erkända procedurer, och omvänt kan symtomen vara blygsamma även vid betydande brott mot procedurerna
  • Förekomsten av neurologisk tryckfallssjuka ökar dock som en funktion av den utelämnade dekompressionstiden
• Neurologisk tryckfallssjuka (vanligast):
  
  • Huvudvärk, sjukdomskänsla och trötthet är de vanligaste symtomen på cerebral tryckfallssjuka
    • Hemipares och synstörningar förekommer endast i sällsynta fall
  • Vid spinal tryckfallssjuka dominerar parestesi – vanligtvis i begränsade områden
  • Balans- och gångproblem kan förekomma vid både cerebral och spinal tryckfallssjukka
• Tryckfallssjuka i huden (vanligt):
  
  • Klåda ("loppor") och utslag 
• Tryckfallssjuka i leder ("bends"):
  
  • Smärta lokaliserad till en stor led, oftast i de övre extremiteterna, mindre ofta i de nedre extremiteterna
  • Artralgin är ensidig och lindras vanligen genom att hålla leden halvböjd
• Tryckfallssjuka i lymfkärl (sällsynt):
  
  • Patienten rapporterar svullnad som är lokaliserad proximalt i övre eller nedre extremiteterna, bröstregionen eller buken
  • Patienten kan må dåligt och vara illamående – troligen på grund av extravasering av vätska
• Tryckfallssjuka i innerörat (mycket sällsynt):
  
  • Tinnitus, hörsel- och/eller balansproblem. Skada i innerörat orsakar inte smärta
• Tryckfallssjuka i hjärta och lungor (extremt sällsynt):
  
  • Uppstår endast vid extrema överträdelser av erkända dykprocedurer – vanligen >1 timmes utebliven dekompression
  • Andnöd, bröstsmärtor och medvetslöshet som utvecklas under 10–15 minuter

Utredning av tryckfallssjuka, dykarsjuka

• Vid misstanke om tryckfallssjuka bör kompletterande undersökningar begränsas till vad som är nödvändigt för att upptäcka annan akut sjukdom som kräver behandling.
• Patienter med tryckfallssjuka ska som huvudregel så snart som möjligt transporteras till en tryckkammare, men följande undersökningar kan utföras om detta inte försenar transporten:
  
  • Grundlig neurologisk undersökning
  • Lungröntgen (även hos patienter utan andningsbesvär eller bröstsmärta)
  • Vid bröstsmärta eller dyspné: SpO2, blodgas, EKG
  • DT eller MRT hjärna och ryggmärg (får inte fördröja transporten!)
• Blodprov har ingen plats i diagnosen av dykarsjuka, men kan vara relevant för differentialdiagnostisk bedömning om diagnosen är osäker (exempelvis akut koronarsyndrom eller lungemboli).

Differentialdiagnoser

• Dykkomplikationer kan ge upphov till många olika symtom och det finns ett stort antal differentialdiagnoser:
  
  • Relevanta symtom som uppträder efter dykning ska antas bero på tryckfallssjuka tills motsatsen har bevisats
  • Den vanligaste orsaken till andningssvikt, andningssymtom och eventuell cirkulationssvikt hos dykare är drunkning och lungödem:
    • Tryckfallssjuka i hjärta och lungor ("chokes") är extremt ovanligt. Denna form av tryckfallssjuka uppträder endast vid massiva överskridanden av dekompressionsrutinerna, vanligen sportdykare som måste avbryta mycket djupa dyk på grund av tekniska problem

Behandling av tryckfallssjuka, dykarsjuka

Allmänt

• Kontakta 112 och rapportera "dykolycka".
• SOS alarm hänvisar till dykläkare som har jour och tryckkammare beroende på tillgänglighet och var i landet man befinner sig:
  • Dykläkare bör alltid rådfrågas vid misstanke om tryckfallssjuka eller arteriell gasemboli
• Polisen måste underrättas vid allvarliga dykolyckor.
• Arbetsgivare till yrkesdykare som drabbas av tryckfallssjuka ska anmäla detta till Arbetsmiljöverket.

Inledande behandling

• Om medvetande, andning eller cirkulation är påverkad: Behandling enligt ABCDE.
• Kontinuerlig tillförsel av 100 % O₂ på mask med fylld reservoarpåse, eventuellt 12–15 L/min vid användning av syrgasmask utan reservoar:
  • Tillför syrgas även vid avsaknad av andningssvårigheter och oavsett SpO₂
• Lägg patienten i en bekväm position, undvik hypotermi.
• Etablera intravenös åtkomst i en stor ven och ge vätska (ringer-acetat eller NaCl):
  • Vakna patienter utan illamående kan dricka själva (klar vätska, undvik kaffe och te)
  • Tillför vätska intravenöst eller oralt tills patienten kissar klar, ljusfärgad urin
• Vid utebliven miktion eller neurologiska symtom: Sätt in en kateter i urinblåsan.

Transport av dykare

• Snabbast möjliga transport till sjukhus med tryckkammare för behandling av dykare.
• Centra för hyperbar syrgasbehandling (HBO-centra) nås via SOS Alarm 112 eller sjukhusväxel:
  • Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm 08-123 70 000
  • Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, Göteborg 031-342 10 00
  • Blekingesjukhuset Karlskrona 0455-73 10 00
  • Helsingborgs lasarett har också tryckkammare för hyperbar syrgasbehandling, men tar inte akutfall.
  • Dessutom har försvaret flera tryckkammare
  • SOS alarm hänvisar till tryckkammare beroende på tillgänglighet och var i landet man befinner sig
• Transport av personer efter dykolyckor:
  
  • Vid transport med helikopter/ambulansflyg är högsta kabinhöjd 300 meter över havet, aldrig över 500 meter (1 000 och 1 500 fot)
  • Vid mindre allvarliga symptom avgörs transportsätt och prioritet i samråd med dykläkaren
• Patienten bör ta med sig:
  
  • Dykdagbok
  • Djupmätare/dykdator
  • Vid misstanke om förorenad andningsgas (exempelvis CO-förgiftning) ska behållarna säkras så att innehållet kan analyseras senare (dykaren ska inte ta med behållarna)
• Meddykare:
  
  • Bör alltid undersökas
  • Om tabellen överskrids avgör dykläkaren om meddykaren ska följa med:
    • I vissa fall kan det vara lämpligt att meddykaren andas syrgas på plats

Hyperbar syrgasbehandling (HBO)

• Tillsammans med normobar syrgasbehandling (NBO) är detta den absolut viktigaste behandlingen av dykarsjuka och arteriell gasemboli.
• Patienten andas syrgas i en tättslutande mask i en tryckkammare som är trycksatt med tryckluft motsvarande ett vattendjup på 9–18 meter:
  
  • Den vanligaste behandlingen varar i cirka 5 timmar
  • Det höga omgivningstrycket komprimerar gasbubblor i blod och vävnad och tvingar tillbaka gasen i lösning
  • Det höga syretrycket i andningsgasen ökar utsöndringen av kväve från kroppen
    • Dessutom har hyperbar syrgas visat sig påverka de inflammatoriska reaktionerna vid sjukdomen
  • De flesta tillfrisknar helt eller når en platåfas efter 2–3 behandlingar:
    • Vid allvarlig tryckfallssjuka kan det krävas många dagars behandling. Sådana uppföljningsbehandlingar utförs vid ett behandlingstryck på cirka 15 meter och varar normalt i cirka 2 timmar
• För mer detaljerad beskrivning av behandlingen, se Dekompressionssjuka och gasembolisering, VGR.

Efter behandlingen

• Ett dykförbud på 1–4 veckor ges normalt vid lindrig tryckfallssjuka och 1–3 månader vid neurologisk tryckfallssjuka:
  • Om motoriska, autonoma eller kognitiva sekvele kvarstår måste dykaren vanligtvis avstå från all framtida dykning
• Se även Dekompressionssjuka och gasembolisering, VGR.

Komplikationer

• En lite andel av dem som behandlas med HBO utvecklar syreinducerade generaliserade tonisk-kloniska anfall:
  • Sådana anfall är inte förknippade med sena skador
• HBO kan orsaka övergående närsynthet och lungfunktionsnedsättning hos vissa, men symtomen är lindriga och övergående.
• Den viktigaste komplikationen av dykarsjuka är neurologiska sekvele, se under Prognos nedan.
• Dödsfall inträffar ytterst sällan och är vanligtvis förknippade med cerebral arteriell gasemboli eller allvarlig tryckfallssjuka i hjärta och lungor:
  • Den vanligaste dödsorsaken bland dykare är drunkning

Prognos

• De allra flesta upplever god effekt redan under den första HBO-behandlingen. Vid mer uttalade symtom behövs fler behandlingar för att uppnå full förbättring eller en behandlingsplatå:
  
  • Tryckfallssjuka som inte involverar nervsystemet har i allmänhet en utmärkt prognos
  • Den viktigaste prognostiska faktorn är symtomintensiteten vid sjukdomsdebuten:
    • Svåra symtom svarar långsammare på behandling och är oftare förknippade med sena skador
    • Motoriska och autonoma bortfall ger den sämsta prognosen
  • Effektstorleken av fördröjd behandling är kontroversiell, men verkar vara mindre än vad som tidigare hävdats
• Neurologisk tryckfallssjuka kan orsaka permanenta neurologiska sekvele:
  • Ju mer omfattande/allvarlig tryckfallssjukan är vid insjuknandet, desto mer omfattande blir de sena effekterna
• Dykare kan utveckla aseptisk dysbarisk bennekros i rörben, vanligtvis i metafysen på tibia, femur och humerus. I de allra flesta fall är bennekrosen symtomfri:
  • De flesta studierna har undersökt yrkesdykare och är av äldre datum, men dessa studier har visat ett samband mellan längden på dykarkarriären, omfattningen av djupdykning och tryckfallssjuka
  • Aseptisk dysbarisk bennekros är för närvarande främst ett problem bland dykare i låginkomstländer med otillräcklig efterlevnad av erkända dykprocedurer

Källor

• Rosén A, Oscarsson N, Gräbel O, Sandström G. COMEX 30 för behandling av tryckfallssjuka med neurologiska symtom The use of treatment table COMEX 30 for severe neurological decompression sickness. Lakartidningen. 2017 Feb 17;114:EA77. Swedish. PMID: 28221393 PubMed
• Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE. Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism. N Engl J Med. 2022 Mar 31;386(13):1254-1264. PMID: 35353963. PubMed
• Dekompressionssjuka och gasembolisering, VGR. Hämtad 2024-12-09. mellanarkiv-offentlig.vgregion.se
• Blatteau JE, Gempp E, Constantin P, Louge P. Risk factors and clinical outcome in military divers with neurological decompression sickness: influence of time to recompression. Diving Hyperb Med. 2011 Sep;41(3):129-34. PMID: 21948497. PubMed
• Blatteau JE, Lambrechts K, Ruffez J. Factors influencing the severity of long-term sequelae in fishermen-divers with neurological decompression sickness. Diving Hyperb Med. 2020 Mar 31;50(1):9-16. PMID: 32187612. PubMed
• Coleman B, Davis FM. Dysbaric osteonecrosis in technical divers: The new 'at-risk' group? Diving Hyperb Med. 2020 Sep 30;50(3):295-299. PMID: 32957134. PubMed