Obesitas - utredning och behandling

Definition

Diagnosen fetma ställs på basen av BMI, Body Mass Index, som anger relationen mellan kroppsvikt och längd (kg/m²). Klassifikationen baseras på risken för framtida sjukdom och död och används såväl i statistik för hela befolkningar som för enskilda individer – även om det finns stora variationer i kroppssammansättning för ett givet BMI.

Tabell 1. Klassifikation av fetma, BMI

Klassifikation	BMI (kg/m2)	Hälsorisk
Undervikt	<18,5	Lätt ökad
Normalvikt	18,5-24,9	Normal
Övervikt	25-29,9	Lätt ökad
Fetma grad I	30-34,9	Måttligt ökad
Fetma grad II	35-39,9	Hög
Fetma grad III	>40	Mycket hög

Tabell 2. Klassifikation av fetma, midjemått

Kön	Midjemått cm	Hälsorisk
Kvinnor	>80	Ökad
	>88	Kraftigt ökad
Män	>94	Ökad
	>102	Kraftigt ökad

Kroppssammansättning och fettfördelning har också stor betydelse för riskvärdering, främst avseende metabola komplikationer. Midjemåttet är en oberoende riskfaktor som till skillnad från BMI har olika referensvärden för kvinnor respektive män. Vid BMI över 35 har midjemåttet dock ringa betydelse för riskvärderingen.

Bakgrund och epidemiologi

Medelvikten i den svenska befolkningen har stadigt ökat de senaste decennierna. Andelen med fetma har tredubblats sedan 80-talet och cirka en miljon av svenskarna är idag feta. Nästan sex av tio män (57 procent) och fyra av tio kvinnor (44 procent) har ett BMI >25, det vill säga är överviktiga eller feta. Prevalensen skiljer sig markant mellan regioner och även stadsdelar. Socioekonomiska faktorer och utbildning har stor betydelse.

Bland barn räknar man med att cirka 20-25 procent är överviktiga och cirka tre procent är feta. Risken att ett förskolebarn med fetma, där antingen mamma eller pappa är fet, behåller sin fetma upp i vuxen ålder är cirka 50 procent. Vid grav fetma i 20-årsåldern beräknas den förväntade medellivslängden vara reducerad med i snitt 13 år. Det finns data som talar för att ökningstakten bland de yngsta barnen kan ha avstannat i Sverige, till skillnad från de flesta andra länder.

 Etiologi och patogenes

Viktökning är alltid resultatet av långvarig positiv energibalans. På befolkningsnivå har minskad fysisk aktivitet i vardagen sannolikt betydelse, men för att utveckla grav fetma krävs ett överintag av energi (”kalorier”).

I enstaka fall är fetman resultat av mutationer som orsakar rubbningar av aptitregleringen (till exempel Prader-Willis syndrom). I dessa fall kan fetman vara en del av ett syndrom som även omfattar rubbningar i immunsystem, pubertetsutveckling mm. Debut av svår fetma tidigt i livet ska alltid föranleda utredning på barnklinik.

Endokrina rubbningar kan ha betydelse, främst odiagnostiserad grav hypotyreos eller Cushings syndrom. Skador på hjärnans aptitreglering, så kallat hypothalamisk fetma, kan uppkomma efter kirurgi, eller andra traumata i hypofys/hypothalamusregionen. Stress och magtarmkanalens bakterieflora kan sannolikt också påverka aptitregleringen. I de flesta fall är genesen sannolikt multifaktoriell: ett samspel mellan genetiskt betingad sårbarhet och miljö.

Diagnos och undersökning

Diagnosen fetma ställs på basen av BMI enligt klassifikationen ovan. Vårdgivarens ögonmått och patientens självrapporterade längd och vikt kan medföra såväl under- som överskattning av patientens BMI. Därför är det viktigt att ha en våg som klarar minst 200 kilo (gärna mer), en sittvåg för patienter med rörelsehinder, samt möjlighet att mäta längd på mottagningen.
En noggrann överviktsanamnes är viktig för att kartlägga utlösande orsaker, predisponerande faktorer, eventuella följdsjukdomar samt val av behandlingsstrategi.

Anamnesupptagning bör innehålla:

• Hereditet för fetma och sociala förhållanden
• Mat och dryckesvanor, inklusive alkohol
• Fysisk aktivitet, inklusive fysiska funktionshinder och eventuellt andra begränsningar
• Menstruationsrubbningar, eventuella graviditeter och deras förlopp
• Sömnrubbning/dagtrötthet, snarkningar, sömnapné
• Vikthistoria och tidigare viktreduktionsförsök
• Missbruk – tidigare och nuvarande
• Ätstörningar – tidigare och nuvarande
• Vikthöjande läkemedel – aktuell eller tidigare behandling
• Tidigare och nuvarande sjukdomar inklusive psykiatriska diagnoser med ökad prevalens av övervikt: depression, ångest, psykossjukdom, neuropsykiatriska diagnoser

 Fysikalisk status bör omfatta:

• Allmäntillstånd: Stämningsläge? Dyspné? Kardiellt kompenserad? Cushingoida drag?
• Munhåla och svalg: Karies? Frätskador på tänder?
• Hud: Intertrigo? Skavsår? Acanthosis nigricans? Hirsutism? Akne? Ödem?
• Tyreoidea: Struma?
• Buk: Hudstriae? Bråck? Leverförstoring?
• Pulsfrekvens och blodtryck

Lab:

• Screening för metabola riskfaktorer: Glukos, lipider, leverstatus
• Hälsokontroll: Blodstatus, eventuellt ferritin, elektrolyter, tyreoideastatus, D-vitamin
• Eventuell hormonprofil hos kvinnor med tanke på PCOS: SHBG, S-testosteron
• Vid misstanke om Cushingsyndrom: dexametasonhämningstest eller dU-Kortisol

Differentialdiagnoser

Diagnosen fetma är lätt att ställa, men utlösande orsaker kan vara vitt skilda.

Endokrina rubbningar är sällan orsaken till övervikt eller fetma. Tyreoideastatus bör dock kontrolleras rutinmässigt. Vid symtom eller tecken som ger misstanke om Cushings syndrom bör lab kompletteras enligt ovan.

Inför behandling bör annan behandlingskrävande samsjuklighet eller missbruk, samt psykiatriska som somatiska komplikationer utredas och behandlas.

Behandling

Minskat totalt energiintag är den effektivaste åtgärden för viktreduktion. Ökad energiförbrukning genom fysisk aktivitet och minskat stillasittande kan förstärka effekten, men ger dessutom andra hälsovinster.

Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar att motivera till och ge stöd till viktreduktion. I enklare fall där det rör sig om lindrig övervikt hos i övrigt friska personer, kan det räcka med de program som erbjuds av kommersiella aktörer inom friskvård såsom viktväktare, internet- eller appbaserade viktreduktionsprogram. Vid grav fetma med somatiska och/eller psykosociala komplikationer bör ett mer fullständigt utrednings- och behandlingsprogram erbjudas inom hälso- och sjukvården. Viktiga komponenter i behandlingen är:

1. Stöd till beteendeförändring, helst med strukturerad behandlingsmanual i grupp eller enskilt: självmonitorering av kost, fysisk aktivitet och viktutveckling. Anpassa råden till individens unika behov. Nedanstående bör beaktas:
   
   Förmedla kunskap om lämpliga koststrategier, helst med stöd av dietist eller motsvarande.
   
   Uppmuntra långsiktigt hållbara kostvanor.
   
   Uppmuntra till lämplig form av fysisk aktivitet, anpassad efter patientens förmåga, till exempel med stöd av sjukgymnast eller FaR (fysisk aktivitet på recept) och/eller stegräknare som finns i alla nyare smartphones.
   
   Träna självmonitorering – att regelbundet registrera kost och fysisk aktivitet, till exempel i sin smartphone för att öka chansen till ett framgångsrikt resultat.
2. Stöd till bearbetning av emotionella hinder för viktreduktion, om möjligt av personal med terapeutisk utbildning. Överväg psykiatrisk kontakt eller psykoterapi i svåra fall.
3. Överväg användning av fullgoda måltidsersättningar som soppor, shakes eller bars som innehåller alla nödvändiga vitaminer och mineraler för att kompensera för en måltid, men mycket mindre energi. Dessa kan användas antingen som ersättning för enstaka måltider eller som kostersättning under någon eller några veckor. Det kan ha ett värde för att bryta med invanda mönster och som motiverande åtgärd för att åstadkomma signifikant viktreduktion på ett enkelt sätt. Mer än två veckors behandling av friska eller användning av pulverdiet vid andra sjukdomstillstånd rekommenderas inte utan läkarkontakt.
4. Överväg läkemedel. Som stöd i viktarbetet kan tillägg av läkemedel övervägas. För att i tid finna de som inte svarar på läkemedelsbehandling ska man utvärdera effekten efter tre månader; om vikten inte minskat minst fem procent avbryter man behandlingen.
   
   Orlistat är det preparat som har funnits längst på marknaden. Det hämmar gastrointestinala lipaser och blockerar ungefär en tredjedel av fettet i maten från att tas upp av tarmen, vilket kan leda till oljig tarmtömning, gaser och ibland även avföringsinkontinens vid högt fettintag. Därmed har Orlistat en antabusliknande effekt på just fettintag och kan vara till nytta i arbetet att minska andelen fett i kosten och för att minska impulsivt ätande. Patienten måste dock vara välinformerad om verkningsmekanismen. Orlistat är subventionerat för patienter vars BMI överstiger 35 kg/m², eller för patienter med typ 2-diabetes vars BMI överstiger 28 kg/m².
   
   Ytterligare två preparat finns numera på marknaden. De har visat något bättre effekt på viktminskning än Orlistat, men faller än så länge utanför högkostnadsskyddet.
   
   Liraglutid är en GLP-1-analog som binder till och aktiverar GLP-1-receptorn som reglerar hjärnans aptitreglering och matintag, bland annat genom sänkt tömningshastighet av magsäcken. Detta ökar känslan av mättnad samtidigt som känslan av hunger och minskar, vilket leder till minskat matintag. Liraglutid ges som subkutan injektion en gång om dagen. Preparatet finns sedan flera år i lägre dos (1.2-1.8 mg/dag) för patienter med typ 2 diabetes och ingår i högkostnadsskyddet, men kan trappas upp till en högre dos (3.0 mg/dag) för viktnedgång och går då under namnet Saxenda®.
   
   Bupropion+naltrexon i fast kombination verkar på hypotalamus samt det mesolimbiska dopaminerga belöningssystemet i hjärnan vilka reglerar matintag och energiförbrukning. Preparatet är registrerat under namnet Mysimba® och tas som tabletter två gånger per dag. Det finns en viss risk för blodtrycksstegring varför trycket bör kontrolleras regelbundet, åtminstone i början av behandlingen.
5. Överväga bariatrisk, även kallad metabol kirurgi vid BMI över 35 när konservativ behandling inte ger önskat resultat. Vi vet idag att bariatrisk kirurgi bland annat har god effekt på typ 2 diabetes, med god chans till omgående regress, i synnerhet vid kort duration, varför särskilt denna patientgrupp kan ha extra stora hälsovinster av kirurgi.
6. Arbeta långsiktigt. Fetma är en kronisk sjukdom med stark ärftlighet och hög risk för återfall. Långtidsuppföljning där vårdgivare och patient gemensamt sätter upp rimliga mål och delmål är det bästa. Täta kontakter ger bättre effekt än glesa sådana.
   
   En rimlig takt för viktreduktion är ett halvt kilo i veckan. Det motsvarar en negativ energibalans motsvarande cirka 600-1000 kcal/dygn. Det finns formler för beräkning av energibehov, men dessa är av begränsat värde i kliniskt arbete då den individuella variationen är stor. Regelbunden vägning ger bekräftelse på om energiintaget har begränsats tillräckligt för att ge viktminskning. Vid viktökning eller utebliven viktminskning är energiintaget fortfarande för stort.
   
   Biverkningar vid snabb viktreduktion kan vara gallstensanfall, hyperuricemi med giktattacker, torr hud, håravfall och eventuell leverpåverkan.
   
   Viktminskning på fem till tio procent ger tydliga hälsovinster avseende metabola riskfaktorer, men större viktreduktion kan krävas för att påverka andra följdsjukdomar. Det är viktigt att ha rimliga förväntningar på effekten av viktreduktion och vara medveten om att allt inte kan botas genom viktminskning.

Prognos

Fetmans följdsjukdomar kan medföra betydande fysiskt och psykiskt lidande för den enskilde, försämrad privatekonomi samt ökade kostnader för hälso- och sjukvården och samhället. Vid ett BMI på 30-35 kg/m² minskar medellivslängden med i snitt tre år. Vid grav fetma beräknas den förväntade medellivslängden vara reducerad med i snitt tio år.

Det är svårt att framgångsrikt behandla fetma. Cirka 20 procent av dem som går ner tio procent av sin ursprungsvikt lyckas bibehålla den nya vikten i minst ett år. Långtidsresultaten vid kirurgisk behandling är bättre. Efter åtta år hade de individer som genomgått bariatrisk kirurgi i den svenska SOS-studien i snitt fortfarande 16 procent lägre vikt än före operationen – ett långtidsresultat som är bättre än alla andra behandlingar kunnat uppvisa.

Komplikationer till fetma

Övervikt och fetma behöver i sig inte orsaka något lidande för individen. Däremot ökar risken för ett flertal sjukdomar, varför levnadsvaneförändring med eller utan viktreduktion utgör en viktig del av behandlingen. Risken för hjärt-kärlsjukdom är ökad och så är även hypertoni, typ 2 diabetes och dyslipidemi. Andra, troligen främst metabolt betingade sjukdomar med ökad prevalens vid fetma är hormonrubbningar (PCOS hos kvinnor och testosteronbrist hos män), men även cancer, framför allt colon-, endometrie-, bröst- och prostatacancer tycks vara kopplad till övervikt och fetma.

Den ökade vikten ökar också risken för mekaniskt betingade följdsjukdomar som muskuloskeletala smärttillstånd, ödem, inkontinens, reflux, hypopné och sömnapné. Andra komplikationer är impotens, astma, NASH, demens och gallsten. Depression, ångest och social fobi kan komplicera bilden, men kan vara primära och inte en konsekvens av övervikt/fetma.

Förebyggande råd

Prevention av övervikt och fetma bygger på samma princip som behandlingen, det vill säga att hålla energibalansen genom god kosthållning och fysisk aktivitet. Vid vissa tillstånd kan det vara motiverat med ökad vaksamhet och extra stöd, då det finns en ökad risk för viktökning, till exempel vid:

• Graviditet
  Viktkontroller och basal kostinformation ingår i rutinverksamheten vid MVC. Blivande mödrar med fetma behöver särskild uppföljning då risken för komplikationer är ökad, men det är i större utsträckning kvinnor som tidigare haft normal vikt som ökar kraftigast under graviditet.
• Kraftig reduktion av fysisk aktivitet
  Individer som tidigare haft mycket hög fysisk aktivitet på arbetet eller inom någon idrott kan få snabb viktökning när den fysiska aktiviteten drastiskt minskar. Tätare viktkontroller med beredskap att justera matintaget kan förhindra viktökning.
• Vikthöjande läkemedel
  Kraftig viktökning kan ses vid t ex inflammatoriska sjukdomar som behandlas med höga doser glykokortikoider för systembruk eller psykisk sjukdom där framför allt vissa antipsykotiska läkemedel har kraftigt aptitstimulerande och därmed vikthöjande effekt. Även somliga antiepileptika, antidepressiva, insulin och sulfonylurea kan bidra till viktökning. Grundsjukdomen kan också vara en orsak till reducerad fysisk aktivitet.

Vidare information

Läkemedelsboken - Övervikt och fetma

FYSS - Fysisk aktivitet vid övervikt och fetma

SBU-rapport - Mat vid fetma

Folkhälsomyndigheten – Övervikt och fetma

Nationella riktlinjer för obesitaskirurgi

BORIS - Barnobesitas Register i Sverige

SoREG - Scandinavian Obesity Surgery Registry

Handlingsprogram övervikt och fetma, Stockholms Läns Landsting

NICE Guidelines Obesity Prevention, UK National Institute for Health and Care Excellence

WHO - Obesity

ICD-10

E66

Referenser

1. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR and Heymsfield SB. Obesity: Pathophysiology and Management. J Am Coll Cardiol. 71:69-84, 2018.
2. Gadde KM, Apolzan JW and Berthoud HR. Pharmacotherapy for Patients with Obesity. Clin Chem. 64:118-129, 2018.
3. Wing RR and Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr. 82:222S-225S, 2005.
4. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 273:219-234, 2013.
5. Hellénius M-L, Alton V, Eckerlund I, Eksell S, Emtner M, Hagberg L, Johansson M, Kallings L, Lindahl B, Lingfors H and Ståhle A. Metoder för att främja fysisk aktivitet - en systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2006.
6. Stevens J, Truesdale KP, McClain JE and Cai J. The definition of weight maintenance. Int J Obes (Lond). 30:391-399, 2006.
7. Raynor HA and Champagne CM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet. 116:129-147, 2016.