Nokturi hos män

Bakgrund och epidemiologi

Nokturi är den vanligaste och en av de mest besvärande av LUTS-symtomen (LUTS = lower urinary tract syndrom). Det är också den vanligaste orsaken till fragmenterad sömn. Själva termen LUTS inkluderar inte bara nokturi utan också problem som urininkontinens, trängningar, ökad frekvens till vattenkastning, startsvårigheter, svag stråle, efterdropp, urinretention, bäckensmärta och minskad känsla för blåsfyllnad. LUTS är mycket vanligt förekommande och prevalensen ökar med åldern från cirka 10 procent i 30-40 års ålder till 90 procent hos män i 90-årsåldern. Hos framförallt äldre män är godartad prostataförstoring (BPH = benign prostatahyperplasi) orsakande en obstruktion av urinflödet en vanlig orsak till LUTS.

Nokturi som symtom är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Prevalensen ökar med stigande ålder. Mer än en tredjedel av de yngre (<40år) drabbas och 13–17 procent i denna åldersgrupp har minst två blåstömningar per natt. Hos män i 20-30 årsåldern är prevalensen 11-35 procent med minst en blåstömning per natt, och 2-17 procent med minst två blåstömningar per natt. I 70-80 årsåldern är motsvarande siffror 69-93 procent (minst en blåstömning) och 29-59 procent (minst två blåstömningar varje natt).

Prevalensen av nokturi är högre hos män som drabbats av andra tillstånd associerade med LUTS. Till exempel är nokturi ett vanligt tillstånd hos män med överaktiv blåsa och hos män med godartad prostataförstoring orsakande avflödeshinder. Över 70 procent av den senare patientgruppen besväras av nattliga miktioner.

Läkarutbildning om nokturi - ta del av det senaste om nokturi och ge dina patienter bästa möjliga vård.

Etiologi och patogenes

Det finns många orsaker till nokturi. Dålig sömn orsakad av psykiatriska eller andra orsaker är starkt associerat till nokturi, liksom även insomningssvårigheter och sömnapné. Polydipsi, det vill säga onormalt högt vätskeintag leder också till nokturi, liksom obehandlad diabetes mellitus och insipidus. Hjärtinkompensation kan leda till nokturi, liksom medicinering med diuretika. Urologiska sjukdomar, såsom reducerad blåskapacitet, överaktiv blåsa samt godartad prostataförstoring, kan samtliga leda till nattliga behov att miktera. Nattlig polyuri är den viktigaste orsaken till nokturi och brukar definieras att den nattliga urinproduktionen överstiger en tredjedel av dygnsurinvolymen eller att den nattliga urinproduktionen överstiger den funktionella blåskapaciteten. Nattlig polyuri är den vanligaste orsaken till nokturi i alla åldrar.

Klinisk bild

Nokturi är den vanligaste orsaken till störd nattsömn hos män över 55 års ålder, och sömnstörningen är central i den kliniska bilden. Sömnen är nödvändig för kroppens såväl fysiska som psykiska återhämtning, men även för de endokrina, metabola och immunologiska systemen ska fungera optimalt. Alla kroppens organ påverkas av sömnbrist, som också stör kroppens inbyggda rytm. Djupsömnen (SWS - slow wave sleep), som kommer tidigt i sömncykeln, är viktig för blodsockerbalansen och immunförsvaret.

Idag vet vi att den första nokturiepisoden kommer i genomsnitt redan efter två till tre timmars sömn, det vill säga den kommer under den viktiga djupsömnfasen. Patientens besvärsgrad är relaterad till antal nokturiepisoder per natt; ju fler miktioner desto sämre livskvalitet.

Nokturi påverkar den dagliga aktiviteten och produktiviteten i arbetet, vilket naturligtvis är relaterat till den störda nattsömnen. Det är visat att ju fler blåstömningar per natt, desto fler sjukskrivningar - vilket betyder att nokturi medför betydande samhällskostnader. Livskvaliteten halveras för LUTS-patienter vid samtidig nokturi. Nokturi är det symtom hos LUTS-patienter som har starkast korrelation till livskvalitet både vid primär utredning och efter behandling.

Nattlig polyuri är en väsentlig underliggande faktor som ofta förbises vid utredning av patienter med nokturi och som beror på en försämring av den naturliga dygnsrytmen för arginin vasopressin (AVP), också kallat antidiuretiskt hormon (ADH).

Nattlig polyuri kan förekomma tillsammans med andra urologiska tillstånd, som överaktiv urinblåsa och godartad prostataförstoring (OAB/BPH).

Diagnos och undersökning

Obstruktion av de nedre urinvägarna (BOO = bladder outlet obstruction) orsakad av BPH är tillsammans med OAB de mest välkända faktorerna bakom nokturi, men nattlig polyuri är den vanligast förekommande (60-80 procent av alla patienter).

Hos en stor del av patienterna med nokturi så beror detta på en bakomliggande nattlig polyuri som uppträder parallellt med OAB och BPH. Förekomst av nattlig polyuri bör påvisas genom miktionslista förd under 48 timmar. Om den nattliga urinvolymen utgör mer än en tredjedel av den totala dygnsurinvolymen så föreligger nattlig polyuri. Miktionslistan avslöjar också om heldygnspolyuri förekommer, såsom vid polydipsi och diabetes. Uppenbara lagringssymtom orsakade av BOO/OAB kan, förutom miktionslistan, diagnostiseras med flödesmätningar, mätning av resturin, volymsbestämning av prostata och ibland cystometri.

Differentialdiagnoser till nokturi

Rikligt vattenintag, särskilt kaffe/te på kvällen. Tydliga lagringssymtom orsakade av LUTS utan samtidig polyuri är viktiga differentialdiagnoser, liksom polyuri orsakad av diabetes mellitus eller insipidus. Patienter med habituell eller psykogent betingad polydipsi (dygnsurinvolym över 40 ml/kg) besväras också av nokturi. Diuretikabehandling på grund av känd eller misstänkt hjärtinkompensation och andra tillstånd som kräver behandling med diuretika (hypertoni) bör skiljas ut.

Behandling av nokturi

Behandling av nokturi skall rikta sig mot grundåkomman. Traditionella terapier för LUTS är inte lika effektiva för behandling av nokturi och är sällan tillräckliga. Om den nattliga polyurin inte behandlas när det förekommer tillsammans med OAB/BPH, kommer nokturin att kvarstå. Efter till exempel framgångsrik operativ behandling av BPH kvarstår ofta nokturin hos de flesta av patienterna.

Även medicinsk behandling av LUTS är oftast ett ineffektivt sätt att behandla nokturi. Även om symtomen på dagtid är välbehandlade med BPO-/OAB-terapi, kvarstår oftast nokturin , och symtomen nattetid och konsekvenserna av splittrad sömn kvarstår. Tilläggsterapi är motiverad hos dessa patienter beroende på hög sannolikhet för nattlig polyuri, vilket finns påvisat hos upp till ~85% av behandlingsresistenta patienter.

Desmopressin är den enda behandlingen för nokturi beroende på nattlig polyuri. Desmopressinbehandling ger en signifikant minskning av antalet blåstömningar per natt och förlänger den första sömnperioden vid både korttids- och långtidsbehandling. Desmopressin tolereras väl och kan användas som kombinationsterapi för nokturi av blandad etiologi. Desmopressin saluförs i form av läkemedlet Minirin® som är en syntetisk analog till antidiuretiskt hormon (vasopressin). Läkemedlet ökar reabsorptionen av vatten, koncentrerar urinen och minskar urinproduktionen.

En ny beredningsform av desmopressin, Nocdurna ® finns numera att tillgå som har könsspecifik dosering, 25 mikrogram till kvinnor och 50 mikrogram till män. Åldersbegränsningen vid 65 år har tagits bort. Däremot bör man mäta natriumnivåerna i plasma oftare.

Desmopressin bör användas med viss försiktighet vid habituell eller psykogent betingad polydipsi (dygnsurinvolym över 40 ml/kg), känd eller misstänkt hjärtinkompensation (kontraindicerat vid obehandlad hjärtsvikt) och andra tillstånd som kräver behandling med diuretika, måttlig till svår njurinsufficiens (kreatininclearance).

Om tecken eller symtom på vattenretention och/eller hyponatremi (huvudvärk, illamående/kräkningar, viktökning och i allvarliga fall kramper) uppkommer bör behandlingen avbrytas tills patienten återhämtat sig helt. Strikta vätskerestriktioner är nödvändiga när behandlingen sedan återupptas. Om tillräcklig klinisk effekt inte uppnåtts inom fyra veckor, med veckovis dostitrering, ska behandlingen avbrytas.

För att undvika hyponatremi måste försiktighet iakttas med särskild uppmärksamhet på vätskeretention och en frekvent kontroll av natrium i plasma vid följande tillstånd: samtidig behandling med läkemedel som är kända för att inducera syndrom med störd ADH-sekretion (SIADH= syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion), till exempel tricykliska antidepressiva, SSRI, klorpromazin och karbamazepin samt samtidig behandling med NSAID-preparat.

Behandling med desmopressin bör avbrytas vid akuta sjukdomar med rubbad vätske- och/eller elektrolytbalans som vid systeminfektioner, feber och gastroenterit.

Prognos

De långtidsuppföljningar som finns vid behandling med desmopressin visar att effekten på nokturin är bestående. Studier har visat att andelen patienter med nokturi som det mest besvärande symtomet minskade med över 50 procent under långtidsbehandling.

Komplikationer

Om man följer de restriktioner som angivits under behandlingsavsnittet är riskerna med desompressinbehandling mycket små.

Särskilda och/eller förebyggande råd vid nokturi

Vid nokturi bör man begränsa vätskeintaget timmarna före sänggåendet. Desmopressin skall användas med försiktighet vid akuta sjukdomar med rubbad vätske- och/eller elektrolytbalans. Överväg att sätta ut behandlingen i dessa situationer.

Övrigt

Kontroll av natrium i plasma bör göras innan behandlingen påbörjas hos män över 65 år och dessutom efter tre dagars behandling.

Vid användning av det könsspecifika desmopressinet, 50 mikrogram hos män, bör natrium i plasma kontrolleras innan behandling, den första veckan (4-8 dagar efter påbörjad behandling) och återigen efter en månad.

Vidare information

http://www.uroweb.org/guidelines

ICD-10

R35 polyuri (nykturi)

Referenser

Abrams P, Mattiasson A, Van Kerrebroeck P,Robertsson G. Nocturnal polyuria is a key factor in nocturia. Neurourol Urodyn 2004;23:466-7

Bosch JL, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urol. 2010;184:440-6.

Cannon A, Carter PG, McConnell AA, et al. Desmopressin in the treatment of nocturnal polyuria in the male. BJU Int 1999;84:20-4.

Kobeit G, Borgstrom F, Mattiasson A. Productivity, vitality and utility in a group of healthy professionally active individuals with nocturia. BJU Int  2003;91:190-5.

Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P, et al. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int 2002;89:855-62.

Van Kerrebroeck P, Rezapour M, Cortesse A, et al. Desmopressin in the treatment of nocturia: a double blind placebo-controlled study. Eur Urol 2007;52:221-9.

Yoshimura K, Ohara H, Ichioka K, et al. Nocturia and benign prostatic hyperplasia. Urology 2003;61:786-90.