Långvarig smärta hos äldre

Syfte och mål

Smärtanalysen är ett komplement till den specifika somatiska eller psykiatriska diagnostiken med syfte att bedöma om smärtupplevelsen genereras via pågående eller hotande vävnadsskada (nociceptiv smärta) eller på grund av sjukliga förändringar i nervsystemet (neuropatisk smärta). Vidare kan orsaken vara okänd (idiopatisk smärta) eller orsakad av psykisk sjukdom (psykogen smärta). Eftersom patientens emotionella status och psykosociala situation påverkar smärtupplevelsen skall även dessa faktorer klarläggas i en smärtanalys, liksom vilka konsekvenser tillståndet har för patientens livsföring och livskvalitet.

Målet är att med stöd av smärtanalysen välja korrekt smärtbehandling som i sin tur kan vara kausal (botande) eller symtomatisk (lindrande) och innefatta medicinska, fysikaliska och/eller beteendeterapeutiska metoder, eventuellt med multimodal inriktning. Behandling av långvarig smärta är mångfacetterad och berörs ej i denna översikt, som istället har till uppgift att utgöra en bakgrund till andra behandlingsavsnitt på NetdoktorPro. Smärtanalysen kan också utgöra en grund för prognosbedömning och fastställande av behandlingsmål (3). 

Klinisk smärtanalys

Grunden för en smärtanalys består i att väga samman informationen från följande punkter till en klinisk smärtdiagnos i termer av nociceptiv, neuropatisk, idiopatisk eller psykogen smärta:

1. Anamnes inklusive psykosocial situation
2. Symtom
3. Kliniska fynd

Dessutom skall smärtanalysen innefatta psykosociala faktorers inverkan och smärtans fysiska, emotionella och sociala effekter. Eventuell bakomliggande sjukdomsorsak skall vara fullständigt utredd och möjligheterna till kausal terapi bedömd.

Definition

Smärta definieras av den internationella organisationen för klinik och forskning om smärta; International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av en sådan skada”.

Förekomst

Långvarig smärta är vanligt förekommande. En större europeisk studie visar att 18 procent av Sveriges befolkning anger förekomst av smärta längre än sex månader (1). Om långvarig smärta istället definieras som kvarstående längre än tre månader kan en så stor andel som halva den vuxna befolkningen uppleva sådan smärta – varav cirka tio procent i allvarlig form vilket förutom lidande ger upphov till höga samhällskostnader, enligt SBU:s rapport ”Metoder för behandling av långvarig smärta” från 2006 (2).

Bakgrund

Smärta är ett sinnesintryck som förmedlas via känselsinnet och som ger upphov till en smärtupplevelse. Vårt känselsinne kan, förutom smärta, uppfatta mekanisk stimulering såsom beröring eller tryck samt värme och kyla som alla kan övergå i smärta vid stark stimulering eller vid sjukliga förändringar i nervsystemet (neuropati). Smärtimpulser genereras i perifera receptorer (nociceptorer) som finns i praktiskt taget all vävnad och fortleds via det perifera och centrala nervsystemet till storhjärnan. Där uppstår det dels en varseblivning (perception) av var i kroppen smärtan uppstått och hur stark den är, och dels emotionella effekter.

Normaltillståndet är att den aktivitet som finns i vårt nociceptiva system är låg och inte ger upphov till någon smärtupplevelse. Vid hotande eller reell vävnadsskada ökar aktiviteten och vi upplever smärta. Denna upplevelse kan dämpas eller förstärkas av våra kroppsegna smärtmodulerande system (endogen smärtmodulation) och ett och samma smärtstimulus kan därför uppfattas olika beroende på under vilka betingelser det genereras och på vilket känslomässigt tillstånd vi befinner oss i.

Om de smärthämmande systemen nedregleras i samband med exempelvis djup depression kan smärta, i sällsynta fall, upplevas spontant utan någon hotande vävnadsskada (psykogen smärta). Vidare kan smärta uppstå utan någon påvisbar vävnadsskada eller psykogen orsak (idiopatisk smärta) och en smärtupplevelse kan också kvarstå i form av ett smärtminne efter det att en vävnadsskada läkt ut.

Smärta är således en subjektiv och personlig upplevelse som inte kan kvantifieras objektivt, som påverkas av kognitiva och emotionella faktorer och som kan ha många bakomliggande orsaker.

Anamnes

Om patienten har en bakomliggande organspecifik sjukdomsdiagnos kommer denna att styra den fortsatta smärtanalysen, för att om möjligt korrelera smärtans symtom och kliniska fynd med den aktuella diagnosen.

Förutom symtombeskrivningen nedan bör anamnesen, i tillämpliga fall, innefatta:

• Hereditet och uppväxtförhållanden som kan påverka patientens kognitioner och hanteringsstrategier.

• Smärtans intensitet, variation och duration.

• Vad som provocerar respektive lindrar smärtan.

• Effekt av tidigare utredningar och behandlingar.

• Vilka psykiska, fysiska och ADL-mässiga implikationer smärtan fört med sig.

• Sömnmönster och hur smärtan påverkar detta.

• Aktivitetsnivån innan smärtdebuten

• Vidare skall anamnesen klarlägga om det föreligger psykologiska faktorer som ångest, oro, depression, rörelserädsla, personlighetsstörningar eller beroendeproblematik samt sociala och ekonomiska faktorer som bidragande orsak till smärtupplevelsen. Sådana faktorer är viktiga att identifiera för val av behandlingsstrategi.

Symtom

Patientens symtombeskrivning inriktas på var, hur och när det gör ont, det vill säga smärtans lokalisation, karaktär och tidsmönster.

Lokalisation
Om smärtans lokalisation är avgränsad och vällokaliserad förs tanken till specifika nociceptiva eller neuropatiska smärttillstånd. Den senare smärttypen förläggs alltid i den skadade nervstrukturens innervationsområde perifert, så kallad projicerad smärta. Viscerala smärtor har ofta mer diffus utbredning, eventuellt kombinerad med refererad smärta. Smärta omfattande mer än två kvadranter kan bedömas som generaliserad, kan ha ett okänt ursprung och vara mer svårbehandlad. Figur 1 visar kroppen delad i fyra kvadranter.

Karaktär
Smärtans karaktär ger ytterligare information även om ingen enskild smärtdeskriptor är patognomon för en viss smärttyp.

Nociceptiv smärta från somatiska strukturer anges ofta som molande, dov eller bultande, eventuellt kombinerat med huggande eller skärande från leder och skelett, alternativt svidande från kutana ulcerationer.

Visceral nociceptiv smärta kan vara kramplik, kolikartad, ge trängningar eller vara tryckande och är oftast opåverkad av rörelser. Den kan vara förenad med somatiska reflexer som lokalt förhöjd muskeltonus och/eller autonoma reflexer som illamående, blekhet och kallsvettning.

Den neuropatiska smärtan beskrivs ofta som brännande, ilande, stickande och utstrålande, ibland med domningskänsla i det smärtande området. Viss neuropatisk smärta lindras av fysisk aktivitet medan annan försämras, sannolikt om nervstrukturen traumatiseras i samband med rörelser.

Tidsmönster
Smärtans tidsmönster kan vara kontinuerligt, med eller utan variation, eller intermittent med fria intervall. Den kan vara spontan eller utlösas av beröring, tryck och temperaturändringar eller vara rörelserelaterad från leder och skelett.

Visceral smärta kan utlösas från slemhinneretning, distension av hålformiga organ eller av organkapslar, spasm i glatt muskulatur och från ischemi. Tidsmönstret varierar därefter och tenderar att vara intermittent från håliga organ och kontinuerligt från tänjning av organkapslar.

Idiopatisk smärta, som i samtal med patienten bör benämnas smärta utan känd orsak, kan ha högst varierande symtomatologi, vara diffus till sin karaktär och inte leda tanken till en specifik sjukdomsorsak. Den kan betraktas som en uteslutningsdiagnos och det krävs därför en noggrann utredning innan diagnosen kan ställas. Efterhand som den biomedicinska kunskapsgrunden framskrider kommer denna diagnos sannolikt att användas allt mindre.

Kliniska fynd

Undersökningen bör omfatta riktat somatiskt och neurologiskt status. En konsekvent och genomtänkt undersökningsteknik skapar god kontakt och förutsättningar för en gynnsam terapeutisk kontakt i den fortsatta handläggningen. En ortopedmedicinskt inriktad undersökningsteknik kan avslöja smärtor utlösta från rörelseapparaten. Var observant på eventuell förekomst av följande symtom:

• Finns tecken på inflammation och andra lokala symtom?
• Har patienten ett rörelsemönster som avlastar eller skyddar det smärtande området?
• Ändras rörelsemönstret när patienten är under observation?
• Föreligger ett extremt spänningstillstånd vid undersökningstillfället?
• Finns det en diskrepans mellan angivna symtom och klinisk bild?
• Finns tecken på bukväggssmärta alternativt palpabel djup visceral ömhet i buken? 

Beträffande neuropatisk smärta är en undersökning av hudens sensibilitet den viktigaste prediktorn. Om det föreligger nedsatt eller saknad sensibilitet i det smärtande området för beröring, smärtstimulering eller temperatur, eller en ytlig beröringsöverkänslighet, och detta kan sättas i samband med en sjukdomsdiagnos eller anamnes som kan ge upphov till nervpåverkan med effekter i det aktuella området, uppfyller patienten kriterierna för diagnosen neuropatisk smärta. Diagnosen är emellertid ofta svår att fastställa entydigt, särskilt om det föreligger en blandsmärta med övriga smärttyper. På ovanstående kriterier är det emellertid motiverat att erbjuda patienten behandlingsförsök mot neuropatisk smärta. Läkemedelsverket har gett ut behandlingsrekommendationer som stöd för sådan behandling (4).

En del patienter uppvisar en generell trycköverkänslighet, eventuellt i kombination med en konstant och global smärtupplevelse. Detta är sannolikt utlöst av att de centralnervösa endogena smärtmodulerande systemen orsakat en ökad retbarhet eller minskad hämning i det nociceptiva systemet. Vissa författare har föreslagit termen ”neurodysfunktionell smärta” för denna smärttyp (5). Fenomenet kan ses hos äldre immobiliserade patienter men också hos patienter med generaliserad smärta av fibromyalgikaraktär. Denna smärta svarar dåligt eller inte alls på antinociceptiv medicinering och är generellt svårbehandlad. Man bör inrikta sig på att förbättra patientens allmänna hälsotillstånd fysiskt och psykiskt.

Diagnostiska hjälpmedel

Ett frågeformulär med standardfrågor inklusive smärtteckning och smärtskattningsskala underlättar evalueringen påtagligt. (Se Figur 2) Patienten kan i lugn och ro tänka igenom sina symtom vilket ger säkrare svar och möjlighet för patienten att reflektera över sin situation. Terapeuten kan, med stöd av ifyllt formulär, i förväg överväga olika smärtdiagnoser och rikta sin analys. Det ligger också en tidsvinst i att ha fått alla standardfrågor besvarade i förväg. Dessutom kan man på basen av remissuppgifter och ifyllt smärtformulär bilda sig en uppfattning om patientens tillstånd innefattas i den behandlande enhetens vårdutbud.

Det finns ett stort antal frågeformulär för bedömning och utvärdering av olika parametrar, här följer två exempel:

• Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) mäter ångest och depression.

• Lintons frågeformulär från Örebro Universitet ger goda möjligheter att prognostisera risk att utveckla långvarig smärta respektive långvarig sjukskrivning.

Allmänna råd

Det förekommer att patienter blir misstrodda inom vården avseende sin svåra smärta. Med vetskap om att smärtupplevelsen är personlig och subjektiv kan man alltid bekräfta patienten i sin upplevelse. Smärtanalysen har sedan som syfte att klargöra vilka faktorer som styr smärtupplevelsen. Efter en smärtanalys som belyser såväl fysiska som psykosociala aspekter följt av adekvat information, kan man stödja patienten att få insikt i vilka konsekvenser smärtan för med sig och vilka behandlingsmöjligheter som står till buds.

Eftersom långvarig, icke-malign smärta ofta lämpar sig dåligt för behandling med principer som tillämpas för akut smärta bör patienten istället, i tillämpliga fall, kunna erbjudas smärtrehabilitering som ett alternativ. Detta gäller särskilt vid generaliserad smärta. Terapeuten kommer då att inta en passiv mentorsroll och patienten arbetar aktivt med att stärka sina hanteringsstrategier.

Sammanfattning smärtanalys Modifierad efter Mannheimer (3): Finns somatisk diagnos? Är patienten adekvat utredd? Smärtans karaktär, lokalisation och tidsmönster. Kliniska fynd. Analysera smärttyp: nociceptiv, neuropatisk, psykogen, smärta av okänt ursprung. Finns psykosociala bidragande orsaker? Klarlägg smärtans konsekvenser. Resultatet av smärtanalysen kan utgöra grunden för en behandlingsplan och prognos.

Kroniskt somatoformt smärtsyndrom

I den internationella kodlistan ICD-10 finns diagnosen ”Kroniskt somatoformt smärtsyndrom” (F45.4) upptaget. Syndromet karakteriseras av att dessa patienter ”vandrar runt” mellan olika instanser i sjukvården och ofta utsätts för farmakologisk och kirurgisk överbehandling. De uppvisar social och fysisk inaktivitet samt trötthet och ofta störd dygnsrytm och det föreligger en utpräglad sjukroll som styr både patient och anhörigas liv. Smärtans karaktär är varierande och utbredningen oftast diffus hos dessa patienter och det saknas korrelation till eventuell bakomliggande patofysiologisk process. Dessa patienter handläggs bäst med en fast läkarkontakt som stöd och med möjlighet till återkommande kontakter som begränsas till tid och antal i överenskommelse mellan patient och terapeut.

Vidare information

Se referenser nedan.

ICD-10

Vid diagnossättning enligt ICD-10 finns den ospecifika diagnosen ”Smärta eller värk, ospecificerad” R52.9. Ibland möjliggörs en etiologisk medicinsk diagnos men ofta kan endast en symtomdiagnos (till exempel lumbago, cervikalgi, entesopati) sättas. Det finns ingen specifik kod för nociceptiv, neuropatisk eller idiopatisk smärta. "Kroniskt somatoformt smärtsyndrom” = F45.4.

ICF

Denna klassifikation administreras liksom ICD-10 av Socialstyrelsen och ger möjlighet att klassificera en persons funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsykosocial modell.

Referenser

1. Breivik et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.

2. Metoder för behandling av långvarig smärta. SBU-rapport 177, 2006

3. Mannheimer C. Smärtanalys, basen för handläggning av långvarig smärta. Läkartidningen 2009 nr 4 sid 194-6

4. Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket nr 6, 2007, s 9-19

5. Lidbeck J. Centralt störd smärtmodulering vid muskuloskeletal smärta. Ny kunskap kräver ny modell för mekanismbaserad smärtanalys. Läkartidningen 2007 nr 41 sid 2959-64

Övrig litteratur

Werner M, Leden I. Smärta och smärtbehandling. 2:a upplagan. Liber 2010

Andrell P et al.Viktigt mäta livskvaliteten vid långvarig smärta. Läkartidningen 2009 nr 4 sid 202-6

Woolf C et al. Towards a mechanism-based classification of pain? Pain 1998;77:227-9.