Artros

Inledning

Röntgenundersökning har traditionellt använts för att påvisa ledförändringarna vid artros. Förändringarna vid artros syns i form av en sänkning av ledspringan (broskförlust), eventuellt med tillägg av osteofyter och skleros.

Kanske är det just bruket av röntgen för artrosdiagnos som medfört att många ofta fokuserar mer på synliga strukturförändringar än på patientens huvudproblem vid artros: smärta vid rörelse och belastning. Röntgen påvisar dock endast relativt avancerade förändringar, som blir synliga först då sjukdomen pågått under många år och när brosket till stor del saknas. Många har haft ledbesvär länge utan att röntgen kunnat påvisa några tydliga strukturförändringar. Exempelvis har medelålders meniskopererade patienter med ringa broskförändringar vid artroskopi ofta symtom som är typiska för artros (1). Risken är stor att dessa patienter inte får korrekt diagnos och behandling i rimlig tid. Som läkare är det därför viktigt att fokusera mer på smärta vid rörelse och belastning än på närvaro/icke-närvaro av röntgenologiska strukturförändringar. Det faktum att artros nu är en klinisk diagnos medför att de med typiska artrossymtom även utan röntgenförändringar ska erbjudas behandling. När en person söker vård för ledbesvär är det mest sannolikt att det är på grund av artros.

Definition

För att ställa diagnosen artros behövs en samlad bild av symtom, sjukhistoria, förekomst av riskfaktorer och fynd vid undersökning enligt de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar.

I litteraturen indelas artros ibland i idiopatisk eller sekundär. Detta är förlegat. Vi har idag stor kännedom om riskfaktorer för artros och kan oftast förklara varför artros har uppstått hos den enskilde patienten, varför i stort sett all artros är sekundär.

Bakgrund och epidemiologi

Artros är vanligare än diabetes och hjärtsvikt. Sjukdomen artros leder till betydande funktionsnedsättning för de som drabbas, samtidigt som det kostar samhället stora summor pengar. I Sverige beräknades de direkta kostnaderna för artros till två miljarder 2003. De indirekta kostnaderna är betydligt högre och skattades till tio miljarder. Artros kan förekomma i de flesta leder men är vanligast i knän, höfter, fingrar och stortår. Till stor del beror också de vanligt förekommande ryggbesvären på artros i intervertebralleder och diskar.

Prevalens

Ungefär fem procent av befolkningen i åldrarna 35-54 år har tecken på artros som syns vid röntgenundersökning och cirka 15 procent i den vuxna befolkningen under 60 år har knäsmärta som varat mer än tre månader (2). Artros är en kronisk sjukdom och röntgenologisk artros ökar med stigande ålder. Symtomatisk artros inte är lika vanligt, men man beräknar att cirka tio procent av männen och 18 procent av kvinnorna över 60 år har besvär relaterade till artros (3). Män yngre än 45 år drabbas oftare än kvinnor, medan kvinnor över 55 år oftare drabbas än män i samma ålder (3). Den ökande andelen äldre medför att artrosprevalensen i samhället kommer fortsätta att öka. Beräkningar visar att ytterligare 26 000 individer per en miljon invånare ≥45 år kommer att söka vård för artros år 2032 jämfört med 2012 (4).

Incidens

Incidensen av artros förefaller inte öka efter cirka 75-80 års ålder. För kvinnor är den högsta incidensen i åldersgruppen 65-74 år (13,5 procent per 1000 invånare och år). För män är den högsta incidensen i åldern ≥75 år (cirka nio procent per 1000 invånare och år) (5).

Det faktum att prevalensen, men inte incidensen, ökar med åldern betyder att länken mellan ålder och artros inte är självklar. Mycket talar för att det snarare är expositionstiden för en riskfaktor, som ju ökar ju äldre man blir, som är betydelsefullt vid artros.

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna för knäartros är övervikt, ledskada, muskelsvaghet och ogynnsam belastning samt ärftlighet. En ökning med fem enheter i BMI innebär omkring 35 procents högre risk för insjuknande i knäledsartros och cirka tio procents ökad risk för att utveckla höftledsartros (6).

Ledskador förekommer ofta hos unga idrottande personer. Vid traumatiska meniskskador där delar av menisken opererats bort ökar artrosrisken dramatiskt. Det beror på att en meniskektomi förändrar belastningsförhållandena i leden med ökad punktbelastning mellan femur och tibia vilket överbelastar broskmatrix.

En korsbandsskada förefaller inte ge så hög risk för artros som man tidigare trott, i varje fall inte om den skadade patienten rehabiliteras och modifierar sin aktivitetsnivå. Däremot medför en meniskskada i det korsbandsskadade knäet en kraftigt ökad artrosrisk som inte minskar om korsbandet rekonstrueras (7).

Vid besvär med höftleden bör tidigare Perthes sjukdom (cirkulationsstörning till caput femoris), epifysiolys (glidning av caput femoris i förhållande till femurskaftet) samt höftledsdysplasi efterfrågas vid anamnesen. Dessa tillstånd ökar risken för symtomgivande höftartros liksom att symtom uppträder i yngre åldrar.

Precis som meniskektomin ökar ledbelastningen, skapar en försämrad muskelfunktion ökad ledbelastning genom att muskulaturens skyddande funktion - att bromsa steget och stabilisera leden - försämras. Studier visar att lårmuskelsvaghet uppträder tidigt hos patienter med knäartros och utgör en riskfaktor för artros och knäsmärta. Omvänt har benträning visats minska smärtan och förbättrar funktionen hos patienter med knä- och höftartros. Det är sannolikt att risken för artros på grund av övervikt, som också ökar belastningen på leden, kan kompenseras med bättre muskelstyrka.

Det är också välkänt att arbete som innehåller moment av huksittning och att ”stå på knä” medför ökad artrosrisk. Således visar studier på ökad artrosrisk bland annat för lantbrukare, brevbärare och golvläggare.

Hos patienter med tumbasartros ses oftast en insufficient thenarmuskulatur som medför att tumbasen får dåligt ledskydd, liksom att rörelser ofta tas ut i ledens ändläge. Detta medför att tumbasen får dåligt ledskydd, med högre ledbelastning och ökad artrosrisk som följd. Detta kan behandlas med ortos. Fingerartros, så kallade Heberdens knutor, har sannolikt en stark genetisk komponent.

Det finns kända mutationer som medför artros. Dessa kan endast förklara en mycket ringa del av artrosförekomsten. Mycket energi har lagts på att förstå den genetiska komponenten vid artros utan att några säkra genförändringar av stor betydelse har kunnat påvisas. Tvillingstudier antyder att arvet kan ha haft inverkan i cirka häften av artrosfallen.

I stort överensstämmer riskfaktorer för försämring av artros de för insjuknande i sjukdomen. Anamnestiskt finns det skyddande faktorer, såsom god psykisk hälsa, socialt stöd, god tilltro till sin egen förmåga att kunna påverka sin sjukdom, god muskelstyrka och god kondition.

För patienten som söker för ledbesvär kan förståelsen för riskfaktorer motivera preventiv behandling.

Mortalitet

För patienten med artros leder symtomen till minskad aktivitet, vilket ökar risken för övervikt, fetma, diabetes och hjärtkärlsjukdom. Huruvida artros är associerat med en ökad dödlighet är dock ännu inte säkert fastställt.

Brosk, etiologi och patogenes vid artros

Skelettet ger stadga åt vår kropp. För att vi ska kunna röra oss är vårt stela skelett avdelat med leder på strategiska ställen. En av ledens viktigaste vävnader är brosket, som utgör ledens glidyta. Skelettet och brosket tar tillsammans hand om den belastning som tyngdkraften utsätter oss för när vi går. Det är intressant att fundera över hur många millimeter brosk det finns sammanlagt i våra leder i förhållande till hur många meter ben det finns. Hur klarar den ringa mängden brosk, som dessutom måste ha ett extremt lågt glidmotstånd, lägre än is, av att hantera samma belastning som det ”långa” skelettet utsätts för? Kanske är det mer anmärkningsvärt att många kan leva ett liv utan att utveckla artros än att några får artros?

Som tydliggörs av riskfaktorerna för artros, har belastning och biomekanik stor betydelse vid artros. Vid varje steg man tar utnyttjas musklernas förmåga att bromsa upp den belastning som läggs på knäna och höfterna. Detta skyddar lederna. En svag och okoordinerad muskel däremot, ökar risken för överbelastning på leden.

Brosk är en komplex vävnad som enklast beskrivs som en komposit. Den består av ett styvt, finmaskigt nätverk av typ II-kollagen som är utfyllt av en vattenfas innehållande en koncentrerad gel av negativt laddade proteoglykaner. Den vanligaste förekommande proteoglykanen i brosk är aggrekan som består av en proteinkedja och en stor mängd negativt laddade sockermolekyler, så kallade glykosaminoglykaner (GAG). Det sinnrika med denna konstruktion är att de negativt laddade GAG-molekylerna, som är bundna till nätverket via intermolekylära bryggor, attraherar positivt laddade joner (Na+), vilket medför att vatten sugs in i brosket genom osmos. Fibernätverket spänns ut vilket ger brosket dess unika egenskap: förmågan att hantera belastning.

Brosket en mycket dynamisk vävnad som känner av vilka krav som ställs på leden; vid gradvis och måttligt ökande krav adapterar sig brosket och dess motståndskraft mot yttre påfrestningar förbättras. Experimentella studier visar att nysyntesen av matrixmolekyler ökar när brosk stimuleras mekaniskt. Vid artros skapar den metabola obalansen, med mer nedbrytning än nybildning av matrixmolekyler, succesiv broskförlust. Brosk av dålig kvalitet, med lägre mängd aggrekan, innehåller mindre negativ laddning. Med det följer att mindre vatten sugs in i brosket, vilket försämrar de biomekaniska egenskaperna och ökar stressen på det kollagena nätverket. Om detta tillstånd föreligger under längre tid ökar risken för att nätverket utmattas. Vid artros uppstår ofta en mild inflammation som ett uttryck för vävnadspåverkan. De flesta ser inflammationen som en reaktion på negativa stimuli snarare än en orsak till artros.

Diagnostik och klinisk bild

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar ska artros diagnostiseras med hjälp av anamnes och klinisk undersökning. En röntgenundersökning behövs inte för diagnostisera sjukdomen, men kan genomföras om diagnostiken är oklar eller om man planerar att remittera patienten till en ortopedisk klinik för bedömning avseende protesbehov. Man ska dock komma ihåg att det är nedsatt rörlighet, oberoende av om det föreligger röntgenologiska ledförändringar eller inte som för patienten till sjukvård samt att relationen mellan strukturförändringar och symtom är dålig. Någon provtagning behövs inte för att ställa diagnosen artros.

Debuten av artros kommer ofta smygande med ökande stelhet och belastningssmärta som första symtom, speciellt i höftleden. I knäet kan symtomdebuten komma mer plötsligt och orsakas av obetydligt våld som normalt inte skulle ge långvariga besvär. Generellt utvecklas artros långsamt och tiden mellan första symtom och synliga förändringar på röntgen är ofta mer än tio år. Symtomen är också ofta fluktuerande, så att perioder av försämring vanligen följs av perioder med minskade besvär. Längden på dessa perioder av försämring och förbättring kan variera från dagar till månader. Emellertid kan somliga försämras relativt snabbt, medan det hos andra går väldigt långsamt – hos vissa stannar till och med förloppet av.

I anamnesen är det viktigt att reda ut var det gör ont, när besvären började och om de debuterat i samband med något trauma samt om det förekommer mekaniska symtom (låsningar), recidiverande vätskeutgjutning (hydrops) eller instabilitet. Vid den fysikaliska undersökningen, som också bör omfatta nerv-kärlstatus, fästs också vikt vid rörelseomfång, stabilitet, svullnad, krepitationer och ömhet. Dessutom bör man få klarhet i om, och isåfall vilken, behandling som getts.

Sammanfattning artrosdiagnostik

Knäartros:

Patienter med belastningsrelaterade besvär från knäet, äldre än cirka 40 år och med rörelsestelhet på morgonen i mindre än 30 minuter samt med krepitationer, nedsatt rörelseomfång och ledsvullnad har vanligen artros och ska erbjudas behandling, oberoende av om röntgenförändringar föreligger. I anamnesen ska särskilt tidigare meniskektomi och korsbandsskada liksom ett högt BMI uppmärksammas, då dessa faktorer medför ökad risk för att utveckla artros.

Höftartros:

Hos patient med ålder över cirka 45-50 år i kombination med rörelsestelhet på morgonen mindre än 30 minuter som söker för belastningsrelaterade besvär från höften, ofta med inskränkt rörlighet (speciellt vid inåtrotation) och stelhet, ska erbjudas behandling, oberoende av om röntgenförändringar föreligger. I anamnesen bör tidigare höftledsjukdom beaktas, då sådana tillstånd kan öka risken för symtomgivande höftartros, liksom att symtom uppträder i yngre åldrar.

Andra metoder att undersöka leder

Två metoder som kan vara aktuella då knäleden ska undersökas är magnetkamera-undersökning (magnetresonanstomografi, MRT eller MR) och artroskopi.

MR av knäet har blivit en allt vanligare undersökningsmetod hos medelålders patienter med knäbesvär. Det är dock viktigt att känna till att i rutinsjukvård tillför en MR-undersökning ytterst sällan någon användbar information i denna population. Snarare upptäcker man förändringar som inte är relaterade till de aktuella besvären vilket leder till onödiga artroskopier, något som också uppmärksammats i Nationella Medicinska Indikationer (SKL). För forskningssyfte kan dock MR vara en utmärkt metod för att semikvantitativt studera förändringar i knäledens olika vävnader.

Tidigare användes artroskopi ofta då diagnos skulle ställas för att se efter hur knäet såg ut. Nu rekommenderas artroskopi för kirurgisk åtgärd snarare än för diagnostik.

Behandling

I Sverige görs cirka 30 000 protesoperationer per år. Emellertid blir endast cirka 15-20 procent av alla individer med artros aktuella för operation och det finns ingen konsensus gällande när det i artrosens slutstadium är dags att ersätta leden med protes. Det är framför allt mot artrospatienter med livskvalitetssänkande symtom, utan tydliga eller med ringa röntgenologiska förändringar, som uppmärksamheten främst bör riktas.

Som framgår av de "Nationella riktlinjerna för rörelseorganen" (SoS) är information, långvarig övervakad träning och viktreduktion för de patienter som är överviktiga den behandling som ska erbjudas alla patienter med artros så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Ett flertal kliniska studier visar att sådan behandling minskar smärtan och förbättrar funktionen vid artros. Experimentella studier på djur och avancerade MR-studier på människa visar att träning stimulerar brosket till ett högre innehåll av GAG-molekyler.

För att förbättra och standardisera omhändertagandet av patienter med artros startades år 2008 BOA-projektet som sedermera blev ett Nationellt kvalitetsregister där artrosskolan utvärderas (www.boaregistret.se).

Debuten av knäsymtom är ofta relaterad till ett mindre trauma, ett trauma som normalt inte borde ge några besvär - i varje fall inte i en led utan artros. Erfarenhetsmässigt vet man att unga idrottande individer som utsätts för kraftigt våld ibland ådrar sig en medial meniskskada, vilken vid undersökning av knäet ger så kallad positiv McMurry med ledspringeömhet. Ofta ogrundat drar man därför slutsatsen att medial ledsmärta hos den medelålders individen beror på en "skada" på menisken som behöver opereras.

Vad som är viktigt att känna till är att vid artros har de allra flesta förändringar på sin menisk. Dessa förändringar tydliggörs ofta med en MR. Risken finns att MR-svaret reflexmässigt leder till artroskopi. Dessa meniskförändringar är dock inte en skada och botas inte med artroskopi. De är istället ett tecken på artros och ska därmed behandlas i enlighet med riktlinjerna för artrosbehandling. En mycket illustrativ studie utförd på normalbefolkningen visar att var och varannan person i övre medelåldern har synliga meniskförändringar vid MR utan att ha besvär från sina knän (9). Studier talar starkt för att vid artros och degenerativa meniskskador har artroskopi på gruppnivå inte annan effekt än placebo (10, 11, 12, 13). Självklart gäller inte detta patienter med låsta knän och sträckdefekt eller efter kraftigt trauma med knäsmärta och hemartros.

Problem uppstår när det gäller att välja ut det fåtal patienter i övre medelåldern som har en menisk som behöver åtgärdas artroskopiskt. Eftersom artros på kort sikt är ofarligt, medan en operation alltid medför risker, är det klokast att först behandla artrossjukdomen inklusive meniskförändringen med träning och information enligt gällande evidensbaserade riktlinjer. De flesta patienter blir då bättre. Skulle det inte hjälpa efter cirka tre månader kan kirurgi övervägas.

Vissa patienter kan ibland dessutom behöva farmakologisk behandling. I första hand prövas vanligen fulldos paracetamol. NSAID ska användas med försiktighet, särskilt om patienten är äldre än 75 år. Den ökade risken för hjärtinfarkt, stroke och njurpåverkan ska alltid beaktas. Hjälpmedel eller ortoser för att klara av aktivitet i vardagen eller för att klara av att genomföra rekommenderad träning kan ibland användas. Speciellt gäller detta vid tumbasartros. Enligt riktlinjerna för rörelseorganen är glukosamin och hyaluronan på ”icke-göra-listan”.

Riktlinjer för behandling av artros är till stor del lika över nationsgränserna (15, 16, 17).

Sammanfattning

Till en patient som utan trauma fått ont i knäet och där man misstänker artros utifrån anamnes och klinisk undersökning:

1. Ge råd om att vara fysiskt aktiv. Det lindrar besvären för de flesta patienter inom åtta veckor. Röntgen är oftast inte nödvändig, men kan användas vid oklara fall. Artroskopi och MR ska inte utföras. Sjukskrivning är inte aktuellt som enda åtgärd.
2. Hänvisa gärna patienten till fysioterapeut för att få diagnosen bekräftad, erhålla vidare rådgivning samt att få behovet av artrosskola bedömt.
3. Utvärdera vid behov efter en till två månader. Eventuellt tillägg av smärtstillande läkemedel, kortisoninjektion i knäet och TENS kan övervägas.
4. Vid otillräcklig effekt av rådgivning, artrosskola och individuellt anpassad fysisk aktivitet hos fysioterapeut - överväg remiss för bedömning om artroskopi eller om protesoperation är aktuellt.

Remittering för kirurgi

En remiss till ortopedisk klinik, för bedömning om protesoperation är aktuellt, ska ske först då adekvat icke-kirurgisk behandling har provats utan tillfredsställande resultat. I oklara fall med nedsatt arbetsförmåga eller vid svåra smärtor kan dock remiss övervägas i ett tidigare stadium. Av remissen ska framgå:

• Allmän medicinsk bedömning inklusive ledstatus
• Vikt/BMI
• Kvarstående eller förvärrade besvär trots adekvat icke-kirurgisk behandling under tre till sex månader med fysioterapi och artrosskola
• Att patienten är positivt inställd till operation
• Resultat från en aktuell röntgenundersökning, lämpligen högst sex månader gammal
• Vilovärk/störd nattsömn
• Belastningssmärta/ gångsträcka

Prognos efter protesoperation

Om patienten är adekvat informerad om vilket resultat som kan uppnås av en ledprotesoperation är utfallet efter operationen mycket bra, med god effekt på smärta och livskvalitet. Hos de patienter med starkt påverkad livskvalitet och där leden är destruerad, ger en ledprotesoperation samma hälsorelaterade livskvalitet som hos patienter utan artros.

Komplikationer till operation och artros

Risken att få en infektion i samband med en ledprotesoperation i Sverige är låg, mindre än en på hundra. Efter en protesoperation finns alltid en risk för att protesen ska lossna, men man räknar med att mer än 90 procent av proteserna sitter längre än 15 år (Svenska höft- respektive knäprotesregistren).

En artrospatient med en obehandlad smärtsam led har kraftigt sänkt livskvalitet och svårigheter att röra sig, vilket kan öka risken för många andra invärtesmedicinska tillstånd som starkt påverkar hälsan.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det finns idag ingen evidens för att artros kan förebyggas. Men att cirka hälften av artrospatienterna under många år inte progredierar, stöder tanken att artros beror på riskfaktorer som kan påverkas. Därmed skulle behandling av ledbesvär tidigt i sjukdomsförloppet kunna vara preventiv och förhindra ökande och irreversibla ledbroskskador. 

Vidare information

Nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar

Osteoarthritis: Care and management in adults, NHS och NICE

Guidelines, American Collage of Reumatology

Guideline on the Treatment of Osteoarthritis (OA) of the Knee, AAOS

Reumatikerförbundet

Sveriges Kommuner och Landsting, SKL

BOA, Nationellt kvalitetsregister för artros

Svenska Ledprotesregistret

Svenska Knäprotesregistret

ICD-10

M16.0-16.9 Koxartros
M17.0-17.9 Gonartros
M25.5B-25.5H Ledvärk

Referenser

1. Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients. Arthritis Rheum. 2006 Dec 15;55(6):946-52.
2. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis 1997;56:493-496.
3. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-656.
4. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Nov;22(11):1826-32.
5. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health 6 maintenance organization. Arthritis Rheum. 1995;38(8):1134-41.
6. Jiang L, Tian W, Wang Y, et al. Body mass index and susceptibility to knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme 2012;79:291-7.
7. Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Friden T, Roos H, Dahlberg LE. Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study. Am J Sports Med. 2008 Sep;36(9):1717-25.
8. Nuesch E, Dieppe P, Reichenbach S, Williams S, Iff S, Juni P. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ 2011;342:d1165.
9. Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3507-14.
10. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1108-15.
11. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81-8.
12. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1097-107.
13. Herrlin S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Apr;15(4):393-401.
14. Järvinen.
15. Conaghan PG, Dickson J, Grant RL. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2008;336:(7642):502-503.
16. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:(12):1145-1155.
17. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:(2):137-162.