Överkänslighet mot insektsstick

Bakgrund

• Insektsstick kan utlösa mycket akuta och svåra överkänslighetsreaktioner. Det framgår nästan alltid att sticket var den utlösande faktorn.
• Lindriga reaktioner efter insektsstick är vanliga men allvarliga reaktioner är sällsynta.

Epidemiologi

• 9,3 % av den svenska befolkningen har IgE-antikroppar mot antingen bi eller geting, hos biodlare ses IgE-sensibilisering mot bigift efter bistick hos 15-43 %.
• 1,5 % av den svenska befolkningen har rapporterat systemreaktion vid stick.
• Risken för en systemreaktion efter insektsstick anges till 3 % för vuxna och <1% för barn.

Etiologi och patogenes

• De mest relevanta är getingar och bin, där allergi mot bi främst ses hos högexponerade individer såsom biodlare.
• Insekternas gift förvaras i en giftblåsa i bakkroppen nära tarmöppningen.
• De är de mindre molekylerna i giftet som ger den lokala toxiska reaktionen, och de större proteinerna som ger systemisk reaktion.

ICD-10

• T78 Ogynnsamma effekter som ej klassificeras annorstädes
  • T78.2 Anafylaktisk chock, ospecificerad
  • T78.3 Angioneurotiskt ödem
  • T78.4 Allergi, ospecificerad
  • T78.8 Andra specificerade ogynnsamma effekter som ej klassificeras annorstädes
• Z91.0W Insektsallergi
• L50 Urtikaria (nässelfeber)
  • L50.0 Allergisk urtikaria

Anamnes

• Insektsstick kan leda till lokal smärta, rodnad och svullnad hos alla.

Kliniska fynd

• Lokala reaktioner:
  • Lokala reaktioner ses i samband med själva stickstället i form av smärta, rodnad, svullnad
  • Runt 10 % får en större lokal reaktion med svullnad på mer än 10 cm i diameter
  • Vid en stor lokal reaktion är risken <5 % för att nästa stick skulle orsaka en systemisk reaktion
• Systemiska reaktioner:
  • Innebär påverkan på luftvägar med obstruktivitet, larynxödem eller kardiovaskulära symtom
  • Generaliserad urtikaria eller rodnad samt angioödem är vanliga symtom vid anafylaxi av ett insektsstick
  • Vid allvarlig reaktion kan även blodtrycksfall, chock, cirkulatorisk kollaps ses
  • Vid svimningsanfall är vasovagala anfall en vanlig differentialdiagnos, dock ska man oavsett betänka att hastiga uppresningar av patienter med anafylaxi kan leda till livshotande blodtrycksfall
  • Vid en svår systemreaktion av ett insektsstick är risken att patienten ånyo reagerar likadant vid ett stick i framtiden >50 % hos vuxna, 30 % för barn

Utredning av insektsgiftsallergi

• Vid misstanke om anafylaxi vid insektsstick ska remiss utgå till allergolog och behandling ske därifrån.
• Utredning?
  • Bara personer som har haft anafylaxi ska allergitestas eftersom det bara är hos dessa som det kan bli aktuellt med ASIT, allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering)
  • För andra är risken vid nya stick, oavsett resultatet av olika tester, så liten att testningen inte påverkar bedömningen
  • I normalbefolkningen kan man se positiva testresultat hos uppemot 20 % utan att det har något prognostiskt värde
  • Barn och även vuxna med urtikaria/klåda har som nämnts god prognos vilket gör att testning inte påverkar bedömningen
  • Utredning i utvalda fall bör påbörjas först 4–6 veckor efter anafylaxin, annars är det risk för falskt negativa utfall  

Behandling av överkänslighet mot insektsstick

• Behandlingen beror på reaktionens intensitet och hur patienten har reagerat efter tidigare insektsstick.

Egenbehandling

• Om gadd och giftblåsa sitter kvar i huden kan giftblåsan och gadden avlägsnas innan allt gift har kommit in i kroppen.
• Huruvida gadden tas bort (nagel, nål, pincett) är av underordnad betydelse, men ett par få sekunder gör skillnad för mängden gift som sprutas in.
• Kyla med kallt vatten, isbit, alsolsprit eller kylbalsam.
• Patienten kan fukta sticket med vatten och gnida in en värktablett som innehåller acetylsalicylsyra. Man tvättar bort tabletten när smärtan klingar av. Man kan sedan applicera lokalbedövande xylocainsalva eller hydrokortisonkräm, som finns receptfritt på apoteket.
• Man kan gärna sätta på ett plåster för att undvika att riva sig på stickstället och få en infektion.

Läkemedelsbehandling

• Lokalreaktion kan behandlas med analgetikum och antihistamin i per oral form.
• Vid stora svullnader >10 cm i diameter eller vid urtikaria utan andingsbesvär kan per orala kortikosteroider övervägas.

Annan behandling

• Venom immunotherapy (VIT) kan erbjudas till patienter med känd anafylaktiskt reaktion mot insektsstick. 
• VIT utförs med subkutana injektioner, med ett upptrappningsschema och därefter en underhållningsdos.
• Total behandlingstid är oftast 5 år men kan justeras beroende på omständigheter. 

Komplikationer

• Anafylaxi
• Dödsfall

Prognos

• Allvarlighetsgraden vid tidigare reaktioner på insektsstick är den viktigaste prognostiska faktorn för nya reaktioner:
  • Vid en systemisk reaktion och påvisad specifik IgE är risken för en ny systemisk reaktion 35–60 %
  • Vid en systemisk reakton hos barn är risken något lägre, runt 30 %
  • Vid generaliserad kutan reaktion är risken för en ny motsvarande reaktion runt 10–15 % medan risken för anafylaxi påföljande 10–15 år är <3 %