Angioödem

Bakgrund

• Angioödem innebär lokal svullnad under huden eller slemhinnor, på grund av vätskeläckage i interstitiell vävnad:
  • Kan uppstå isolerat, med urtikaria eller som en del av anafylaxi

Epidemiologi

• Förekomsten av mastcellsmedierat angioödem är osäker, men inte helt ovanligt.
• Angioödem till följd av behandling med ACE-hämmare drabbar färre <0,5 % av personer med nordeuropeiskt ursprung:
  • Kan misstänkas vid nydebuterat angioödem utan urtikaria hos äldre person som står på ACE-hämmare
• Hereditärt angioödem (HAE) är ovanligt, man känner till cirka 160 fall i Sverige:
  • Ska misstänkas vid debut i tonåren med återkommande angioödem utan urtikaria, framförallt om det finns personer i släkten med återkommande angioödem eller buksmärtor, och där behandling med kortison och antihistamin inte hjälper
• Förvärvat angioödem (AAE) drabbar cirka 1 av 500 000, men kan misstänkas hos äldre person med nydebuterat angioödem utan urtikaria med lymfoproliferativ sjukdom.

Etiologi och patogenes

• Mastcellsmedierat angioödem:
  • Histamin är den dominerande mediatorn
  • Exempel är sekundärt till pågående infektioner och inflammationer samt ibland allergiska reaktioner på livsmedel eller insektsbett
  • Vanligt med samtidig urtikaria och ibland anafylaxi
  • Reaktionen startar inom några minuter efter exponering för allergenet och byggs på under några timmar, för att gå över inom 12–48 timmar
• Histaminergt angioödem kan också förekomma:
  • Ses vid idiopatiskt (spontant) angioödem
  • Typiskt är angioödem med urtikaria, men utan påverkan på luftvägar eller cirkulation
• Bradykininducerat angioödem:
  • Kan orsakas av behandling med ACE-hämmare och angiotensin II receptorblockerare (betydligt mer sällsynt) samt hereditärt och förvärvat angioödem
  • Inte associerat med urtikaria, bronkospasm eller andra symtom på mastcellsmediatorreaktion:
    • Andningssvårigheter på grund av larynxödem samt buksmärtor, illamående, kräkning och/eller diarré på grund av svullnad i tarmväggen kan dock förekomma
  • Utvecklas under timmar och går över inom 1–5 dagar
  • Ofta svårt att se sambandet mellan trigger och angioödem, exempelvis kan angioödem utlöst av ACE-hämmare komma inom en vecka efter doshöjning, eller efter flera års användning
• Hereditärt angioödem (HAE):
  • Sällsynt autosomalt ärftligt tillstånd med bradykinininducerat angioödem
  • Debuterar ofta i puberteten
  • Brist på C1-INH i komplementsystemet leder till en överproduktion av enzymet kallikrein, vilket i sin tur leder till en överproduktion av proteinet bradykinin
• Förvärvat angioödem (aquired angioedema (AAE):
  • Utvecklas oftast på grund av en autoimmun eller lymfoproliferativ sjukdom då kroppen bildar antikroppar mot C1-INH proteinet eller där C1-INH förbrukas av annan orsak
  • Drabbar nästan alltid personer >40 år, och det finns ingen ingen HAE i familjen

ICD-10

• T78.3 Angioneurotiskt ödem (angioödem, Quinckes ödem)

Anamnes

• Om andningsvägar är påverkade ska detta åtgärdas innan djupare anamnes tas.
• Svullnad i olika organ vid angioödem:
  • Luftstrupe – ger hes röst, andningssvårigheter och svårt att svälja. Uppstår inom några minuter eller långsamt under flera timmar.
  • Läppar, tunga, gomspene – ger trånga luftvägar. Typiskt för angioödem på grund av behandling med ACE-hämmare är svullnad i läppar, tunga och ansikte.
  • Hud och slemhinnor – välavgränsat ödemområde, lätt smärta, värmekänsla och ibland rodnad, men inte så uttalat som vid infektion i huden.
  • Tarmvägg – koliksmärta ibland med illamående, kräkning och/eller diarré. Svullnaden kan ofta visualiseras med DT- eller ultraljudsundersökning. Ses ibland vid angioödem på grund av behandling med ACE-hämmare, och ofta vid HAE och AAE.
• Möjliga orsaker:
  • Har patienten de senaste 24 timmarna blivit stucken av någon insekt?
  • Vad har patienten ätit det senaste dygnet? Något livsmedel som patienten inte äter ofta?
  • Pågående infektion eller nyligen infektion?
  • Hur länge utvecklades reaktionen och om reaktionen har gått över – hur länge varade den?
    • Bradykinininducerat angioödem, exempelvis angioödem på grund av ACE-hämmare, HAE och AAE, utvecklas under timmar och går över inom 1–5 dagar
    • Mastcellsmedierad, allergisk reaktion, startar inom några minuter efter exponering för allergenet och byggs på under några timmar, för att gå över inom 12–48 timmar
• Urtikaria?
  • Bradykinininducerat angioödem är inte associerat med urtikaria
• Aktuella läkemedel:
  • Acetylsalicylsyra, NSAID?
  • ACE-hämmare, angiotensin II receptorblockerare?
  • Östrogen? – vid HAE kan östrogen bidra till att angioödem kommer oftare
  • Hälsokostpreparat?
  • Nyinsatt läkemedel eller ökad dos av något läkemedel?
  • Ofta svårt att se sambandet mellan trigger och angioödem, exempelvis kan angioödem utlöst av ACE-hämmare komma inom en vecka efter doshöjning, eller efter flera års användning
• Tidigare haft angioödem, urtikaria eller allergisk reaktion?
  • Om tidigare angioödem:
    • Vilka aktiviteter eller exponeringar fanns i samband med dessa episoder, se även Utlösande faktorer vid HAE och AAE ovan

Kliniska fynd

• I regel ett akut och relativt tydligt avgränsat subkutant ödem i elastisk vävnad som läppar, ögonlock, örsnibbar, tunga och uvula.
• Ansikte, extremiteter och genitalier drabbas oftast.
• Ödemet är ofta asymetriskt och inte av "pitting-typ"
• Andningsbesvär kan vara en förvarning om en systemisk anafylaktisk reaktion.
• Vid bradykinininducerat angioödem – angioödem på grund av ACE-hämmare, HAE och AAE – utvecklas ingen anafylaktisk chock, men patienten kan få svåra andningsbesvär på grund av larynxödem.
• Massivt ödem i submukosa i magtarmkanalen kan visa sig som svåra buksmärtor med kräkningar och diarré.

Utredning av angioödem

• Isolerat angioödem:
  • Blodstatus med differentialräkning, CRP eller SR samt mängd av komplementfaktor C4
  • Lågt C4 talar för vidare utredning av HAE/AAE
• Förhöjt CRP och SR kan tala för bakteriella infektioner eller inflammatoriska sjukdomar kopplade till angioödem. CRP kan också vara förhöjt vid angioödem på grund av behandling med ACE-hämmare
• Angioödem med uttalad urtikaria och/eller koppling till ett misstänkt allergen:
  • Se texten Urtikaria
• Angioödem med anafylaxi:
  • S-tryptas som tas strax efter debut av anafylaxi kan vara bra för att bekräfta om episoden var mastcellsmedierad:
    • Förhöjt värde talar för anafylaxi, men ett normalt värde exkluderar inte anafylaxi
• Bilddiagnostik:
  • Tarmväggsödem kan ses med ultraljud eller DT-buk
  • Multidetector DT (MDCT) kan vara särskilt användbart vid angioödem på grund av behandling med ACE-hämmare

Differentialdiagnoser

• Flegmone.
• Erysipelas.
• Kontaktdermatit.
• Lymfödem i ansiktet:
  • Kan vara associerat med rosacea. Sådant lymfödem utvecklas och försvinner inte snabbt i motsats till angioödem
• Svår hypotyreos:
  • Kan ge svullnad i ansikte och läppar, men är inte övergående inom några dygn
• Vena cava superior-syndrom.
• Autoimmuna sjukdomar som kan ge ödem i ansiktet och periorbitalt som systemisk lupus erythematosus, polymyosit, dermatomyosit, Sjögrens syndrom samt tidiga stadier av systemisk skleros.
• Epiglottit.
• Peritonsillär abscess.
• Retrofaryngeal abscess.
• Ögonlockseksem kan ge bild som angioödem, läker ofta med fjällning som inte ses vid angioödem.

Behandling av angioödem

• Angioödem med anafylaxi:
  • Behandlas med adrenalin intramuskulärt, intravenös vätska och syrgas, och när tillståndet har stabiliserats med antihistamin och steroider, se även texten Anafylaxi
• Akut allergiskt angioödem utan anafylaxi:
  • Antihistamin:
    • Exempelvis cetirizin 20 mg 2 gånger dagligen eller desloratadin 5–10 mg 2 gånger dagligen
  • Glukokortikoider:
    • Metylprednisolon 60–80 mg intravenöst initialt som sedan ersätts med orala beredningar som trappas ner under 5–7 dagar eller
    • Peroralt prednison 20–40 mg dagligen hos vuxna eller prednisolon 0,5–1 mg/kg/dag hos barn som trappas ner under 5–7 dagar
• Angioödem på grund av ACE-hämmare:
  • Omedelbar utsättning av ACE-hämmare
  • Luftvägarna måste skyddas om svullnaden involverar mun och svalg:
    • Flera dödsfall har rapporterats på grund av syrebrist efter att tungan svullnat
  • Överväg vid svåra fall injektion ikatibant 30 mg subkutant i bukområdet – ger snabbare regress av ödemet6
  • Behandling som också ges vid HAE och AAE såsom C1-hämmarkoncentrat, ekallantid, ikatibant och färskfrusen plasma skulle teoretiskt kunna fungera, men studier har visat motstridiga resultat
  • I vissa fall finns ändå anledning att prova sådan behandling, exempelvis hos patient med allvarligt angioödem som hotar andningsvägar och som försämras, som inte inte tidigare har haft angioödem och som kommer under behandling inom några få timmar från symtomdebut
  • Angioödemet går vanligen tillbaka inom 24–72 timmar
• Angioödem på grund av HAE eller AAE:
  • Se beskrivning i Hereditärt angioödem och förvärvat angioödem, Sällsynta hälsotillstånd, Socialstyrelsen
• Återkommande idiopatiskt angioödem:
  • Bör remitteras till allergolog
  • Kan prova en H1 antihistamin 2 gånger dagligen. Dosen kan ökas successivt upp till 4 gånger normaldosen
  • Om otillräcklig effekt av antihistamin kan montelukast provas i standarddos på 10 mg före sänggående

Förebyggande behandling

• Patienter som har haft anafylaxi bör förses med adrenalin-autoinjektor:
  • Sådan kan skrivas ut av:
    • Barnallergolog eller barnläkare med erfarenhet av utredning och behandling av barn med allergi och annan överkänslighet
    • Vuxenallergolog eller läkare med erfarenhet av utredning och behandling av vuxna med allergi och annan överkänslighet
    • Läkare på akutavdelning och på akuten i avvaktan på utredning av barn- och vuxenallergolog på grund av anafylaxi grad 2–3
  • Förskrivningen ska alltid kombineras med noggrann utbildning och med praktisk träning
  • En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur förskola eller skola bör informeras
• Vid livshotande anafylaxi till följd av geting-/bistick rekommenderas hyposensibilisering/allergen immunterapi (ASIT).

Komplikationer

• Komplikationerna sträcker sig från dysfoni eller dysfagi till andningssvårigheter, total luftvägsobstruktion och dödsfall.

Prognos

• Histaminutlöst angioödem verkar förbättras med åren.8
• HAE:
  • Attacker med angioödem återkommer under hela livet, men frekvensen kan minskas betydligt med förebyggande behandling
• AAE:
  • Mortalitet beror både på attacker av angioödem och underliggande sjukdom
  • I en uppföljningsstudie under perioden 1976–2015 avled 5 av 77 patienter på grund av orsaker relaterade till AAE

Källor

• Zuraw B. An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management. UpToDate, last updated: Feb 07, 2019.
• Wu MA, Perego F, Zanichelli A, Cicardi M. Angioedema Phenotypes: Disease Expression and Classification. Clin Rev Allergy Immunol. 2016 Oct;51(2):162-9. doi: 10.1007/s12016-016-8541-z. PMID: 27113957
• Hereditärt angioödem och förvärvat angioödem, Sällsynta hälsotillstånd, Socialstyrelsen. Hämtad 2020-10-05
• Cicardi M, Aberer W, Banerji Aet al. HAWK under the patronage of EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology). Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014 May;69(5):602-16. PMID: 24673465
• Zanichelli A, Azin GM, Wu MA, Suffritti C, Maggioni L, Caccia S, Perego F, Vacchini R, Cicardi M. Diagnosis, Course, and Management of Angioedema in Patients With Acquired C1-Inhibitor Deficiency. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Sep-Oct;5(5):1307-1313. PMID: 28284781