Allergisk rinit, allergisk rinokonjunktivit

Bakgrund

• Allergisk rinit är en atopisk övre luftvägsinflammation orsakad av specifika allergener.
• Allergisk rinit uppfattas som en systemsjukdom och kan följas av allmänna symtom som trötthet och huvudvärk. Tillståndet kan också förekomma samtidigt med astma och eksem.

Epidemiologi

• Allergisk rinit, med eller utan konjunktivit, drabbar cirka 20 % av den allmänna befolkningen.
• Tillståndet debuterar före 20 års ålder hos majoriteten av befolkningen.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Ärftlighet:
  • Allergisk rinit är en atopisk sjukdom. Det finns en ökad risk på cirka 50 % att få sjukdomen om en förälder är atopiker
  • Om ingen av föräldrarna är atopiker är risken 10–20 %
• Eventuellt är frekventa virusinfektioner tidigt i livet predisponerande.
• Föräldrarnas rökvanor och luftföroreningar verkar spela en roll vid utveckling av atopisk sjukdom.
• Det finns ett invert samband mellan storleken på syskonskaran och allergi.

Patogenes

• IgE-medierad typ I överkänslighetsreaktion mot pollen från gräs, träd, vissa örter som gråbo, kvalster eller pälsdjur.
• IgE-antikroppar fäster sig på högaffinitetsreceptorer på ytan av celler som innehåller många allergiska mediatorsubstanser, främst mastceller och basofila granulocyter:
  • Dessa celler kan (om de tidigare exponerats för allergenet) genom att binda till ett IgE-allergen på cellytan, frigöra ett antal allergiska mediatorsubstanser som framkallar en allergisk reaktion

ICD-10

• J30 Vasomotorisk och allergisk rinit (snuva)

Anamnes

• Klåda i näsan, nästäppa, rinnsnuva, nysningar.
• Andra symtom kan vara:
  • Lockkänsla öron och ökad tendens till svullnadskänsla i bihålorna
  • Bilateral icke-purulent konjunktivit
  • Astmasymtom
  • Symtom i munhålan förenliga med allergi 
  • Systemiska symtom som trötthet, feber, känsla av tryck i huvudet, allmän klåda
• Tilläggsfrågor
  • Ärftlighet?
  • Andra i familjen med allergisk rinit eller andra atopiska manifestationer?
  • Kända allergener?
    • Allergisk rinit vår och sommar beror som regel på pollenallergi
    • Tidpunkten för symtomens debut kan ge vägledning om vilket slags pollen som är aktuellt allergen
  • Tidigare undersökning och behandling?
  • Tidigare atopiskt eksem/annan atopi?
  • Eventuell påverkan på sömn och prestationer i skolan/på jobbet?

Kliniska fynd

• Främre rinoskopi:
  • Varierande grad av slemhinnesvullnad
  • Blekt, blågrått utseendet och är täckt av ett klart, vattnigt sekret
• Munandning.
• Ofta samtidig bilateral icke-purulent konjunktivit.
• Typiska tecken på allergisk konjunktivit vid undersökning av den nedre konjunktivalsäcken stärker diagnosen.

Utredning av allergisk rinit

Allmänt

• Anamnesen är ofta typisk för allergisk rinokonjunktivit men kan vid behov kompletteras med pricktest eller specifikt IgE-test.
• Vid typisk säsongsbunden rinit är det ofta inte nödvändigt med allergitest:
  • Björkpollenallergi ger symtom under våren och gräspollenallergi under sommaren och vid lindriga symtom endast under dessa perioder behövs ingen allergiutredning
• Måttligt till svåra symtom eller tecken till symtom orsakade av pälsdjur eller kvalster kan allergiutredas och eventuella astmasymtom bör leda till lungfunktionsundersökning, då astma är vanligt vid allergisk rinit.

Allergitester

• Pricktest:
  • Förutsatt att en korrekt teknik och bra extrakt används, har testen hög sensitivitet och specificitet
  • Resultat inom några minuter
  • Antihistaminer och systemiska och lokala steroider påverkar pricktestresultatet och bör sättas ut några dagar före testet.
• Blodprover:
  • Specifikt IgE:
    • Påvisar IgE-antikroppar i blod mot ett specifikt allergen eller en mix av specifika antigen (gräs, träd, djur, gnagare, fjäder, burfågel, örter, föda, kryddor, mögel och yrkesallergen)
  • Phadiatop:
    • Screeningundersökning som mäter specifikt IgE mot en blandning av vanliga luftburna allergen från pollen, pälsdjur, kvalster och mögel
  • Totalt IgE:
    • Litet diagnostiskt värde vid utredning av allergisk rinit.

Differentialdiagnoser

• Vasomotorisk rinit.
• Infektiös (viral-) rinit.
• Anatomiska förhållanden som septumdeviation, förstorade adenoida vegetationer och conchahypertrofi (förstorade nedre näsmusslor)kan ge rinitliknande symtom.
• Polyper, benigna eller maligna tumörer.
• Rinitis medicamentosa.
• Främmande föremål i näsan.
• Infektiös konjunktivit.
• Kronisk konjunktivit med allergiskt inslag.
• Vernal konjunktivit.
• Atopisk keratokonjunktivit.
• Blefarit.
• Kontaktallergi.

Behandling av allergisk rinit

Egenbehandling

• Identifiera allergen och undvik exponering.
• Att skölja ögon och näsa med ljummet vatten kan lindra symtomen.
• Minska/ta bort exponering för rök.
• Djurallergi:
  • Vid djurallergi bör all kontakt med djuret undvikas, och djuret bör inte ersättas med ett nytt som kan ge allergi. Detta är särskilt viktigt om patienten har astma
• Pollenallergi:
  • Undvik områden med hög pollenkoncentration. I värsta fall – stanna inomhus de dagar när pollenkoncentrationen är hög (se till exempel Pollenrapporten.se). Vid kusten och ute till havs kan pollenhalterna vara lägre och då ge mindre besvär
  • Byt kläder och duscha och tvätta håret efter uteaktivitet, eftersom pollen samlas i håret och på kläder
  • Om man vill motionera utomhus bör man göra det på morgonen medan daggen fortfarande binder pollen
• Kvalsterallergi:
  • För att minska exponering för kvalster är noggrann tvättning, damning och dammsugning viktig. Dammsugning veckovis bör omfatta sängkläder, madrasser och sängbotten. Heltäckningsmattor bör avlägsnas
  • En minskad eventuell fuktighet och temperatur inomhus gör levnadsvillkoren sämre för kvalster
  • Kvalsterskyddande överdrag på sängkläder minskar inte symtomen vid kvalsterallergi med rinit

Läkemedelsbehandling

• Vid lindrig allergisk rinit rekommenderas peroral antihistamin i första hand. Om detta inte är tillräckligt rekommenderas nasala steroider.
• Nässprej med både steroid och antihistamin är ett behandlingsalternativ för patienter ≥12 år med måttlig/svår rinit som inte har uppnått symtomkontroll med nasal steroid.
• Läkemedelsbehandling mot allergisk rinokonjunktivit kan med fördel påbörjas redan någon vecka innan den typ av pollen som man reagerar mot ökar i luften. Pollenprognos för olika delar av landet kan ses i pollenrapporten.se
• Vid otillräcklig effekt av ovanstående kan allergen immunterapi (AIT) ges under 3 år som daglig tablett, SLIT (björkpollen, gräspollen och husdammskvalster) eller subkutan injektion, SCIT (björkpollen, gräspollen, katthår, hundhår och husdammskvalster)

Komplikationer

• Allergisk rinit kan påverka sömnen, sociala funktioner, skolprestationer och produktivitet.
• Personer med persisterande allergisk rinit har förhöjd risk att utveckla allergisk astma och bihåleinflammation.

Prognos

• Den allergiska predispositionen försvinner inte helt.
• Symtomen kan försvinna och sedan dyka upp igen, även efter flera år av symtomfrihet.
• Det verkar dock på lång sikt som att många kan växa ifrån sina allergiska symtom, eller att dessa lindras med åren.

Källor

• Wheatley LM, Togias A. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):456-63. PMID: 25629743
• Riktlinje Allergisk rinokonjunktivit. Reviderad 2016. Barnläkarföreningens sektion för barn-och ungdomsallergi. Hämtad 2020-05-06.
• Kleine-Tebbe J, Zuberbier T, Werfel T, et al. Is allergy immunotherapy with birch sufficient to treat patients allergic to pollen of tree species of the birch homologous group? published online ahead of print, 2019 Nov 22. Allergy. 2019;10.1111/all.14130. PMID: 31758559