Suicidriskbedömning och prevention – inriktning vuxna

Bakgrund

Historiskt har självmord varit ett brott: den som har försökt att ta sitt liv har försökt sig på ett mord, men misslyckats. Detta har att göra med att livet sågs som något som tillhörde Gud eller staten. Idag har de flesta moderna kyrkor och andra religiösa samfund antagit en mer förlåtande syn på självmördaren, eftersom man menar att de som tar sitt liv saknar förmåga att begripa sin egen situation. I Sverige blev självmord i juridisk mening lagligt 1856, men fortfarande är självmord och medhjälp till självmord olagligt på många håll i världen. För judar är självmord absolut tabu och personen anses vara en mördare. Även islam är tydligt emot självmord och för katolikerna har självmord betraktats som den allvarligaste synden. (1)

Suicid är ett allvarligt folkhälsoproblem och kräver därför vår uppmärksamhet, men att förebygga och även få kontroll över självmord är dock inte någon lätt uppgift. Spridning av relevant information och medvetandegörande av självmordsproblematiken är viktiga element för att nå framgång i de självmordsförebyggande programmen. Studier av den suicidala processen utförs med hjälp av kliniska intervjuer. Dessa studier syftar till att identifiera riskfaktorer som predisponerar för ett suicidalt beteende, till exempel personlighet, psykisk störning och psykosociala faktorer – såsom traumatiska händelser i livet, arbetslöshet och drogmissbruk, men även att identifiera faktorer som främjar mental hälsa och förebygger suicidalt beteende. Sårbarheten hos personer som är suicidala beror dels på de egenskaper i centrala nervsystemet som är nedärvda, dels på de egenskaper som är förvärvade till följd av svåra livshändelser eller miljöfaktorer. De senare kan omfatta olika sjukdomar (somatiska och psykiska), våld, övergrepp, separationer, kränkningar eller missbruk.

En av de svåraste händelser som en läkare eller annan vårdpersonal kan drabbas av är att en patient tar sitt liv. Vanliga reaktioner hos en läkare som har varit med om detta är misstro till sin egen förmåga, minskat självförtroende, ilska och skuld. Patientens självmord kan skapa känslor av professionell otillräcklighet och rädsla för vad andra skall tycka. Dessutom har läkaren den svåra uppgiften att möta anhöriga och vänner till den avlidne.

För att förstå självmordsprocessen kan man betrakta en stress/sårbarhetsmodell: ”Stress-vulnerabilitetsmodellen och utveckling av den suicidala processen från självmordstankar till självmord”, utvecklad av professor Danuta Wasserman vid NASP (Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa), Karolinska Institutet. Interaktionen mellan biologiska, sociala och upplevelsemässiga förutsättningar – när individen utsätts för kronisk stress – spelar stor roll för utvecklingen av den suicidala processen, redan tidigt i livet och fram i vuxenåldern. 

Förekomst

Kunskapen om samband mellan självmordstankar, självmordsförsök och självmord är fortfarande fragmentarisk. Först under de senaste åren har empiriska studier gjorts av självmordsförsök och självmordstankar i befolkningen. Självmordstalen för vuxna har avsevärt minskat de senaste åren, från 2237 personer som tog sina liv 1980 jämfört med 1476 som avled i självmord 2008. Detta kan dels bero på att medvetenheten hos såväl professionella som allmänheten har ökat kring självmordsrisker, men också att kunskapen kring olika behandlingsalternativ har ökat.

Man räknar med att en av hundra som har självmordstankar dör i självmord. Av dem med självmordstankar gör 10 procent ett självmordsförsök. Fler kvinnor än män gör självmordsförsök. En grov uppskattning är att för varje självmordsförsök bland män inträffar 1,4 försök bland kvinnor. Uppgifter om självmordsförsök hämtas från Socialstyrelsens patientregister för patienter som erhållit slutenvård i samband med självmordsförsök. Statistiken blir därmed mycket begränsad eftersom icke vårdade inte anges i statistiken, varför uppgifterna bör tolkas med försiktighet. Kompletterande enkätundersökningar i befolkningen kan ge skattningar av mörkertalet, det vill säga omfattningen av självmordsförsök som inte leder till sjukhusvård. En skattning är att de som har vårdats på sjukhus utgör omkring 60 procent av alla självmordsförsök. År 2007 hade 9156 personer från 15 år skrivits ut från sjukvården efter ett självmordsförsök. Samma personer kunde ha varit inlagda vid flera tillfällen.

Fler män tar sina liv: 1054 män år 2008 jämfört med 422 kvinnor samma år. Sifforna gäller såväl säkra som osäkra självmord. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna 15–44 år. För vuxna kvinnor (18–99 år) är självmord den näst vanligaste dödsorsaken efter tumörsjukdomar. Den senaste statistiken visar att de flesta självmord genomförs i åldern 45–64 år, vilket gäller båda könen.

Det finns ett starkt samband mellan självmord och tidigare självmordsförsök. I en studie av Bo Runesson (2) framgår att 10–15 procent av dem som har gjort självmordsförsök senare dör genom självmord. Det är därför viktigt att följa upp varje individs självmordsförsök, för att förhindra förnyade försök och fullbordade självmord. Särskilt viktigt är det att följa upp män, eftersom de ofta kan genomföra ett fullbordat självmord senare. Risken för ett upprepat självmord är störst de första tolv månaderna efter det första försöket. Under stora helger som traditionellt förknippas med gemenskap är också risken större att personer tar sina liv. Nyårshelgen är särskilt belastad.

Klinisk bild

Könsskillnader i reaktionsmönster är vanliga. Män bär för det mesta sina känslor inom sig men kan uppvisa ett aggressivt beteende utåt, medan kvinnor i större utsträckning talar om hur de mår, är mer självkritiska och kan visa fler somatiska symtom som huvudvärk, magont och bröstsmärtor.
 
Som behandlare är det viktigt är att lära sig att känna igen tecken på depression, ångesttillstånd, alkohol- och drogmissbruk, ätstörningar och psykotiska sjukdomar hos patienterna, där alla dessa tillstånd kan vara bakgrunden till en självmordshandling.

Riskbedömning

Att identifiera och bedöma suicidrisk och behandling av självmordsnära patienter är en viktig uppgift för en läkare, som har en avgörande roll i det suicidpreventiva arbetet.

Det finns inte någon enskild, entydig orsak bakom ett självmord. Ju fler samtidiga riskfaktorer, desto större är självmordsrisken. Alla typer av affektiva sjukdomar har kunnat kopplas till självmord, som bipolär sjukdom, depression, recividerande depression samt långvariga depressioner (till exempel cyclotymi, dystymi). Depression är en stark riskfaktor för självmord bland vuxna och för dem med sen debut av depression är risken ännu större. Samtidig användning av alkohol eller andra droger ökar suicidrisken. Men det är också viktigt att komma ihåg att inte alla som begår självmord är deprimerade, och att det bara är en liten del av de deprimerade personerna som tar sina liv.
 
Självmord är den största enskilda orsaken till tidig död hos schizofrenipatienter. Narcissistisk personlighetsstörning och vissa psykologiska karaktärsdrag som impulsivitet och aggressivitet förknippas också med självmord. Bland ångeststörningar är det panikångest som medför högst självmordsrisk följt av OCD (tvångssyndrom). Somatiseringssyndrom och ätstörningar som anorexia nervosa samt bulimi är också förknippade med självmordsrisk.

Risksituationer och negativa händelser som kan utlösa självmordsbeteende

Personer som drabbas av en somatisk kronisk sjukdom har en ökad självmordsrisk. Till dessa kroniska sjukdomar räknas olika neurologiska sjukdomar som bland andra epilepsi samt spinal- och hjärnskador. Även hos personer som drabbas av tumörer, och framför allt när dessa medför smärta, ökar självmordsrisken. Risken för självmord är störst vid tiden för diagnos och de första åren därefter. Diagnosen HIV och AIDS representerar en ökad risk för självmord, vilket är tydligast hos unga män och i de tidiga stadierna av sjukdomen.

Den största risken är en tydlig sårbarhet hos människan och dess mottaglighet för stress. Vissa sociodemografiska faktorer som kön, ålder, civilstånd, yrke, arbetslöshet och invandring ligger till grund för stressmottagligheten. Tillsammans med kognitiva faktorer, som har att göra med den intellektuella förmågan att kunna bearbeta upplevelser, och personliga egenskaper som huvudsakligen är medfödda, genetiska faktorer, tillkommer förvärvade faktorer som familjemönster och tidiga negativa upplevelser. Känsliga personer kan uppfatta en, som andra tycker trivial, händelse som starkt sårande och kan därför reagera med ångest. En självmordsnära person kan uppleva en sådan situation som djupt kränkande och som ett direkt hot riktat mot deras självbild.

Skyddsfaktorer

Med skyddsfaktorer syftas på faktorer som har positiv inverkan när det finns risk för en negativ utveckling, om personen hamnar i en svår krissituation. ¨
En faktor som skyddar mot självmord är förmågan att se och uppfatta annalkande svårigheter. Andra skyddsfaktorer är benägenheten att be om hjälp och att vara öppen för tidigare positiva erfarenheter. Ytterligare skydd är att ha förmågan att se andra lösningar samt ha en bra kommunikativ förmåga. Även sociala faktorer som stöd från familjen och bra kontakt med arbetskamrater ger skydd tillsammans med god sömn, fysisk motion och en allsidig kost.

Utredning

Vid den inledande utredningen bör nedanstående punkter iakttas, som kan vara kopplade till självmord/självmordshandlingar:

• Psykiska sjukdomar (depression, alkoholism och personlighetsstörningar)

• Fysisk ohälsa (dödlig sjukdom, smärtsam sjukdom, AIDS)

• Tidigare självmordsförsök

• Tidigare självmord inom familjen, alkoholism och/eller andra psykiska sjukdomar/störningar inom familjen

• Skild/separerad, änkling, ensamstående

• Ensamhushåll (känslan av socialt utanförskap)

• Arbetslös eller pensionerad

• Smärtsam förlust och kränkningar under barndomen. Det kan innebära förlust av föräldrar i dödsfall, sexuella övergrepp, mobbning etc

Det finns olika skalor för att uppskatta suicidrisk, men en god anamnes är bättre för att identifiera vem som är i omedelbar risk att ta sitt liv. Den läkare som känner sig obekväm i mötet med en självmordsnära patient måste vara medveten om och känna igen sina försvarsmekanismer (som kan ge upphov till intellektualisering och förnekande av känslor, och därmed en oförmåga att ta in mer än vad som kan hanteras för stunden). Vid sådana tillfällen är det viktigt att vid behov konsultera kollegor eller en psykiater.

Följande frågor kan ställas inom ramen för en utredning. De bör alltid ställas med försiktighet och endast om det finns tillräckligt med tid för patienten:

Nedstämdhet/hopplöshet

Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig ”deppig” för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen?

Dödstankar

Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?

Dödsönskan

Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa nästa morgon?

Suicidtankar

Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra?

Suicidönskan

Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta att leva?

Suicidförsök

Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det som du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför?

Suicidplaner

Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du ska göra? Har du bestämt när du ska göra det?

Suicidförberedelser

Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv?

Suicidavsikt

Har du bestämt dig för att ta ditt liv? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Det är viktigt att ställa dessa frågor efter att relationen är etablerad och patienten känner sig trygg i att uttrycka sina känslor, samt när patienten försiktigt har börjat antyda negativa känslor. Inleder man frågor kring suicid innan patienten på något sätt har visat att han/hon vill tala om svåra känslor kanske den påbörjade kontakten bryts och patienten vägrar att svara på frågorna.

Laboratorieprover är viktiga att genomföra, för att utesluta någon form av endokrin sjukdom, B12-brist eller annan somatisk sjukdom som kräver medicinsk behandling.

Åtgärder och behandling

Det går att förebygga självmord. Det finns hjälp att få och det finns alternativa lösningar på de problem som kan utlösa självmordshandlingar. Det är viktigt att arbeta bort alla tabuföreställningar om att det skulle vara farligt att tala om självmord. Vi måste lära oss att tala öppet om dessa frågor och inte tro att människor tar sina liv för att de får berätta om sina problem och självmordstankar. Det finns inga studier eller erfarenheter som visar att det skulle vara farligt att tala om självmord om den som tar emot dessa tankar gör det på ett ödmjukt och lyssnande sätt.

I det självmordspreventiva arbetet handlar det om att stärka självkänslan och uppmuntra att våga tala om och visa känslor. För den som inte har självmordstankar väcker inte en fråga dessa tankar. Människor som har självmordstankar blir vanligtvis lättade av att någon frågar, eftersom det visar att han eller hon bryr sig och har sett honom/henne.
Behandlingen bör fokusera på följande:

• En tydligt dokumenterad vårdplan som bygger på en noggrann anamnes. När patienten kommer till en vårdcentral är det oerhört viktigt att bedöma suicidrisken. Har uttalade tankar på självmord framkommit bör patienten omedelbart remitteras till psykiater.

• Stödsamtal är viktigt som inledande del i behandlingen. Det handlar om att våga lyssna till patientens berättelse med respekt, lyhördhet och empati. Förmågan att lyssna och vara öppen för det patienten förmedlar, gör att man förstår patientens situation utan att identifiera sig med denne. Genom lyssnandet känner sig patienten trodd och bekräftad och kan våga gå vidare i sin berättelse.

• Behandlingsmetoder som är evidensbaserade och verkligen visat effekt på människor – De psykoterapeutiska alternativen måste helt anpassas efter patientens livshistoria och kan aldrig användes generellt för alla självmordsnära patienter. De bör heller inte användas i ett inledande skede då stödsamtal har visat sig ha den bästa effekten. De alternativ som i många fall visat sig fungera senare i behandlingen är:
  a) Psykodynamiskt inriktad individualterapi
  b) Kognitiv beteendeterapi (KBT)
  c) Interpersonell psykoterapi (IPT)
  d) Dialektisk beteendeterapi (DBT)

• Undersökning av patientens nätverk: identifiera en släkting, vän eller någon annan person som kan stödja patienten och försäkra sig om att den personen kommer att stödja patienten

Farmakologisk behandling kan rekommenderas om det är en djupt deprimerad person eller en person med psykos. Samtidigt är det viktigt att vara medveten om de olika biverkningar som kan förekomma, som till exempel illamående med medföljande kräkningar, sömnstörningar och/eller sexuella störningar. Patienten kan också uppleva muntorrhet, förstoppning eller viktökning på grund av ökad aptit. Dåsighet och trötthet kan också förekomma.

För att förhindra självmordshandlingar bör kunskapen om myter också finnas med. En myt kan vara sann men är ofta en förvrängd bild av tidigare berättelser och oseriöst tyckande.

Myter kring självmord och självmordshandlingar

• ”De som ofta talar om självmord kommer inte att göra ett försök.” Att tala om självmord är ofta ett sätt att tala om att man behöver hjälp. Därför är det oerhört viktigt att lyssna till den som talar om självmord och framför allt lyssna med respekt och utan moraliska inslag. Åttio procent av dem som tar sina liv har på olika sätt signalerat sina självmordstankar.

• ”Den som varit djupt deprimerad en tid och nu verkar glad, kommer inte göra ett självmordsförsök.” Det är vanligt att en person med djup depression är totalt handlingsförlamad och då inte ens i stånd att ta sitt liv. När depressionen avklingar kommer kraften tillbaka. Är då inte livssituationen förbättrad kan risken vara stor att personen tar sitt liv. Närstående och behandlare måste vara särskilt uppmärksamma under denna period som kan vara upp till tre månader efter avslutad behandling.

•  ”Den som tagit en överdos av tabletter och blivit magpumpad, kommer inte att försöka igen efter ångesten av att ha blivit magpumpad.” En självmordsnära person tänker inte så rationellt och ser inte tillbaka på tidigare erfarenheter.

•  ”Alla som försöker ta sitt liv måste vara sjuka.” Visst har många en psykisk sjukdom, men det finns även andra förklaringar till att en person tar sitt liv.

•  ”Ingenting kunde ha hejdat henne när hon väl beslutat sig för att ta sitt liv.” Många av dem som överlevt ett självmordsförsök frågar sig efteråt: "Hur kunde jag tänka så?" Det är lätt att underskatta människors livsvilja. För även om det är lätt att ta livet av sig – rent tekniskt – är det psykologiskt svårt. 

•  ”Det förvånar mig inte – självmord ligger i familjen.” Är orsaken till självmordet genetiskt kan det naturligtvis finnas med en ärftlig komponent. Men i många fall är det inte genetiskt utan individens egen sårbarhet som lägger grunden till självmordshandlingen.

•  ”Nämn inte självmord, det sätter griller i huvudet hos unga.” Att tala om självmord innebär inte att man "sätter griller i huvudet" på människor. Däremot kan det få till följd att slumrande självmordstankar kommer upp till ytan, vilket kan vara bra. När tankarna blir medvetna, blir vi nämligen också medvetna om att vi behöver söka hjälp.

Prognos

Prognosen är starkt påverkad av den psykiatriska diagnosen och tidigare självmordsförsök.
Framför allt schizofreni och unipolär/bipolär affektiv sjukdom, men även andra psykiatriska sjukdomstillstånd som mildare form av depression, ångestsyndrom och drogmissbruk/beroende kan försämra prognosen. Tidigare gjorda självmordsförsök ökar risken med 30–40 gånger att senare dö i självmord. Som nämnts tidigare uppskattas att 10–15 procent av dem som har gjort självmordsförsök senare dör genom självmord. 

Enligt stress/sårbarhetsmodellens synsätt kan individens sårbarhet motverkas både under uppväxten och i vuxen ålder. Om insatserna sätts in redan när sårbara familjer planerar en graviditet, ökar därmed samhällets möjlighet att bromsa upp den suicidala processen. Om patienten möts med engagemang, lyhördhet, omtanke om och intresse för en annan människa samt får en känsla att hjälp och stöd finns samt hopp om att livet är värt att leva blir prognosen bättre. Det gäller att förstå att de flesta människor inte vill dö utan vill ha hjälp för att slippa dö.

Vidare information

NASP (Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa)

Vård av självmordsnära patienter - en kunskapsöversikt, Socialstyrelsen

ICD-10

X60.00–X60.54 – Avsiktligt självdestruktiv handling genom…

Referenser

1) Jarrick, A (2002) Förtvivlan var ett svårt brott. Ur: Den tredje nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention. NASP, Rapport nr 1, sid 24-31
2) Runeson et al, MBJ 2010:340

3) Tidemalm, D & Runeson, B (2009  ) Suicid efter suicidförsök – Prognosen beror på psykiatrisk diagnos. Socialmedicinsk tidskrift nr 4, sid 304-312

Beskow, J (red) (2000) Självmord och självmordsprevention – Om livsavgörande ögonblick, Studentlitteratur

Karolinska institutets folkhälsoakademi (2008) Den sjätte nationella nätverkskonferensen om självmord – metoder för suicidprevention, Karolinska Institutet

Karolinska Institutets folkhälsoakademi (2009) Att förebygga självmord – ett stödmaterial för allmänläkare, Karolinska Institutet

Karolinska Institutets folkhälsoakademi (2009) Att förebygga självmord – ett stödmaterial för primärvården, Karolinska Institutet.

Ramberg, I-L (2003) Promoting suicide prevention. An evaluation of a program for training trainers in psychiatric clinical work. Thesis, Karolinska Institutet, Stockholm
Wasserman, D (2000) Depression – en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter. Natur och Kultur. Andra utgåvan

Wasserman, D (2002) Suicid och stress. Incitament nr 1, sid 31-34