Rapport från Springfield Symposium i Stockholm om Alzheimers sjukdom
Överläkare Mikael Nornholm rapporterar från alzheimerkonferensen "12th International Stockholm/Springfield Symposium on Advances in Alzheimer Therapy" (9-12 maj 2012)
Springfield Symposiet invigt
Professor Agneta Nordberg öppnade Springfield Symposiet med att hälsa de cirka 1000 deltagarna, från 22 olika länder, välkomna till Stockholm. ”Våren är här nu”, påpekade hon, samtidigt som reservation gjordes för att ”…i Stockholm har vi åtminstone inte någon snö!”
Åtta miljoner nya fall av Alzheimer per år, gör Springfield-mötet till en stor angelägenhet, där forskare och kliniker kan mötas och försöka finna ny kunskap och fruktsamma samtal för att lösa "alzheimergåtan". Över 170 posters kommer att presenteras av såväl etablerade som unga forskare.
Dr Arnaud Perrier inledde med att, mycket personligt, berätta om hur han påverkades av insjuknande i demens hos en släkting. Perrier klargjorde vikten av hänsyn till samsjuklighet vid Alzheimers sjukdom och vikten av att upptäcka sjukdomen tidigt genom att kliniskt skilja den från bland annat äldredepression eller normalt åldrande.
Professor Harriet Wallberg Henriksson tog sedan plats i podiet, där hon med ödmjukhet och stolthet, förklarade att vi aldrig får ge upp kampen mot Alzheimers sjukdom. Tålmodighet och envishet ska prägla forskning och utveckling, fortsatte hon. Rektorn för Karolinska Institutet avslöjade att hon samma dag, tillsammans med 14 andra representanter från akademin och industrin, träffat utbildningsminister Jan Björklund, och efter långa diskussioner fått information från honom, om att man i Sverige kommer att satsa ännu mer på medicinsk forskning och utveckling, där kvalitet och kritiskt granskande ytterligare ska stärka positionen för innovationer i Sverige!
Det kom fler positiva besked från Karolinska i Stockholm, som ju bygger nytt sjukhus, ny biomedicinsk facilitet med auditorium och Vetenskaps Park – Norra Europas största byggnadsprojekt just nu.
Skåne står också inför nya utmaningar med Medicon Village. Även här lär neurovetenskaperna ta plats i Sverige för en framtida utveckling och nyskapelse.
Dagens sista talare, Bengt Winblad, kräver nästan en egen rubrik... Han hyllades för allt han gjort under hela sin karriär för alzheimerforskningen, såväl nationellt som internationellt. Hans karriär är imponerande. Bengt Winblad var klart stolt över att ha fått öppningsföreläsningen, och han passade på att redogöra för alla pågående fas I-II studie ”world-wide”. Winblads egna studier är ”fler till antalet än summan av alla stolar i IKEA-katalogen”, som dr Giacobini använde som liknelse att introducerade honom med.
Winblads föreläsning var som vanligt lysande och belyste all aktivitet som pågår idag och viljan att försöka hitta ett sjukdomsmodifierande läkemedel mot Alzheimers sjukdom. Hans vision är dock, att multifarmaci som behandlingsangrepp är framtidens strategi.
Kvällen avslutades med ceremoni i Stadshuset. Där fortsatte Karolinska Institutets rektor att tala till delegaterna och guidning av såväl den blå som gyllene salen genomfördes – platser där bland annat Arvid Carlssons ande fortfarande vilar, som tecken på Sveriges framgång inom området neurovetenskaper.
Mikael Nornholms rapport från andra dagen, som handlar om diagnostik och aktuell behandling samt en redogörelse för begreppet kognitiv medicin.
En dag fylld med värdefulla tankar
Kognition och kognitionsforskning – tankar, minne, språk, uppmärksamhet, varseblivning och utförande av handlingar, och kanske emotioner?
Ja, mycket ryms i ordet ”kognition”. Begreppet diskuterades livligt och inspirierande av professor Anders Wallin under ett lunchmöte arrangerat av Svensk Förening för Kognitiva Sjukdomar (SFK) under Springfield-dagarna, nu pågående i Stockholm. Salen var fylld av kollegor och åhörare med intresse för kognitiva sjukdomar. Professor Wahlund redovisade den nya boken ”Kognitiv Medicin”, som fyller en viktig funktion redan idag som kurslitteratur vid Sahlgrenska Akademin. Den kan även användas som ett gediget uppslagsverk för alla med intresse för kognitions- och demenssjukdomar.
Innan, på förmiddagen, hade dr Dubois redogjort för nya diagnostiska kriterier vid Alzheimers sjukdom. Diagnosen har utvecklats från en mer klinisk-patologisk diskussion till en klinisk-biologisk, där biologiska markörer i ryggvätska är till stor hjälp fastställa ett förstadium till Alzheimers sjukdom – s.k. ”prodromal Alzheimer”. Sverige ligger redan långt fram i detta fält, vilket förstärktes av ytterligare en briljant föreläsning av svenske professor Blennow som gav sin ”state of the art”-föreläsning om hur just biomarkörer i ryggvätska, efter lumbalpunktion, kan användas för att följa behandlingssvar vid tidig Alzheimer. Redan idag pågår flera fas I- och fas III-studier med immunisering med hjälp av monoklonala antikroppar riktade mot ”det sjukliga amyloidet” som felaktigt lagrats in i hjärnan vid Alzheimers sjukdom (mer om vaccinationsstudierna i nästa rapport!).
Att just amyloidet är orsaken till celldöd vid Alzheimers börjar dock ifrågasättas alltmer i forskarvärlden. Proteinet Tau och andra celldödsmarkörer har kommit fram i rampljuset och detta klargjordes av dr Giacobini på ett kraftfullt sätt, genom att ifrågasätta dagens forskning som inriktar sig alltför mycket på just den s.k. ”amyloid-kaskaden” (även mer om detta imorgon).
Slutligen presenterade dr Atri från Harvad School of Medicine/MIT, Boston, vikten av att använda dagens behandlingsarsenal, kolinesterashämmare och NMDA-antagonisten memantin tillsammans; som tillägg eller kombinationsbehandling vid Alzheimers sjukdom och blandad demens. Kombinationsbehandling med de mediciner som finns på marknaden idag är både effektiv och säker, fortsatte han.
Kombinationsbehandling minskar såväl kognitiv som funktionell försämring, minskar beteendestörningar vid svårare demensstadier och förlänger tiden för flytt till särskilt boende för de drabbade. Dr Atri presenterade data från en stor randomiserad studie med över 400 patienter (Tariot et al. 2004). I denna såg man bland annat att kombinationen donepezil och memantin hade bättre verkan än läkemedlen var för sig.
En av de senaste studierna, DOMINO-AD (Howard et al. 2012), ifrågasattes dock av Atri p.g.a. metodologiska och analytiska begränsningar. Trots detta gav kombinationsbehandling en, åtminstone, 30 veckors signifikant verkan på beteendemässiga- och psykiska symtom vid demens.
Mikael Nornholms rapport från kongressens sista dag, om "framtidens behandlingshopp" - immuniseringsterapi
Använd den behandling som finns idag i väntan på något bättre!
Professor Giacobini påpekade dagen innan bristen på framsteg som gjorts de senaste tio åren inom alzheimerforskningen genom att bland annat påpeka, att moderna, och pågående, kliniska studier på människa måste visa en säker effekt på minnet. Han vill se ett starkt samband mellan biomarkörer och verkan av läkemedel som prövas, det vill säga ett orsak-verkan samband med tydligt kliniskt utfall.
I världen pågår idag cirka fyrtio olika kliniska prövningar med tiotusentals patienter involverade. Studier med avancerat hjärnblodflöde och med hjälp av spårämnen (PiB-teknik) har, menade han, ännu inte visat på en säker och tillfredsställande kausalitet mellan tyngden av amyloid i hjärnan och kognitiv svikt efter behandling med substanser i pågående studier. Giacobini mer eller mindre vädjade till kollegor, att revidera den så kallade ”kaskadreaktionen” (amyloidkaskad-teorin) vid Alzheimers sjukdom, och önskade att forskarvärlden istället borde titta mer på betydelsen av Tau-metabolismen. ”Revise the cascade!”, avslutade han med och drog ner applåder i auditoriet!
Forskarkollegorna svarade honom dock med att samma eftermiddag fortsätta föreläsa om just biologiska markörer genom så kallad PiB-teknik, och man gladdes åt att en ny substans registrerats för mätning av just amyloid i hjärnan: Florbetapir (utvecklat från 6-OH-BTA-1 PiB).
MRT-experten dr Nick Fox från Storbritannien, ifrågasatte dock om studierna idag verkligen görs på rätt urval, men poängterade trots allt vikten av att använda amyloid för inkludering och MRT för exkludering vid urval inför kliniska prövningar.
Populationen är alltför heterogen, och det krävs noggrannare sätt att hitta de som löper risk utveckla Alzheimers sjukdom. Han fann dock, att just ”amyloid-hypotesen” bör fortsätta användas som grund för urval med hjälp av PiB-teknik.
Som bekant, väntar vi fortfarande med spänning på resultaten från immuniseringsstudierna från bland annat bapineuzumab - en monoklonal antikropp som minskar just amyloidtyngden i hjärnan, trots allt. Och som enkla svar på hur vi ska gå vidare, och i väntan på nya forskningsframsteg, hölls därför ett avslutande symposium om långtidsbehandling och verkan och nyttan av de preparat som finns tillgängliga idag.
Dr Niels Andreasen från KS/Huddinge, känd som en stor förespråkare för vikten av stöd för diagnos med hjälp av biologiska markörer i CSF (amyloid, T-Tau och p-tau), berättade om ett svenskt initiativ: SATS-studien.
SATS-studien har nämligen gett svar på frågan, att långtidsbehandling med kolinestershämmarna donepezil, rivastigmin och galantamin, i hög och lämplig dos, förebygger flytt till särskilt boende med cirka sju månader. Dr Andreasen delgav även data om kostnadseffektivitet genom besparingar, inte bara på livskvalitet, utan även i rena pengar om cirka 300 000 kronor per patient och år med rätt behandling!
Behandlingskostnaden uppgavs till ”bara” 40 000 kronor per år och patient. Andreasen avslutade med att betona vikten av att inte avsluta behandling när väl flytt till särskilt boende trots allt måste ske; att istället från början överväga långtidsbehandling och att först, om möjligt, och absolut tidigast, vänta med utsättning tills den drabbade förlorat gångförmågan. Denna positiva behandlingsstrategi knöt ihop Springfield Symposiet och förde samman de synpunkter dr Atri (se ovan) tidigare angett ur ett etiskt perspektiv; att fortsätta behandling till en viss gräns av individuellt ställningstagande från patientfall till patientfall och med hänsyn till anhöriga.
