Du är här: Hem » Lungmedicin » Medicinska översikter » Astma

Astma

  • avatar
  • Författare: Leif Bjermer, Professor
    Överläkare lungmedicin och allergologi, Skånes universitetssjukhus
  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: september 15, 2015

  • Tipsa andra

Definition

Astma är ett tillstånd med akut och/eller kronisk inflammation av de nedre luftvägarna. Denna inflammation är associerad till en ökad känslighet för luftvägsirritantia, något som leder till att luftvägarna även vid exponering för låga doser, drar sig samman, så kallad bronkospasm. Exempel på luftvägsirritantia kan vara parfymer, trycksvärta, tobaksrök, avgaser, dam, men väderförhållande som kall torr eller råfuktig luft kan hos den känslige ge samma resultat. Vid allergisk astma kan triggerfaktorn vara olika luftvägsallergen där pollen, pälsdjur samt kvalster är de vanligast förekommande. Majoriteten med astma har samtidigt engagemang av de övre luftvägarna (rinit). En samtidig obehandlad rinit försvårar kontrollen av astmasjukdomen, varför de båda tillstånden oftast behöver behandlas samtidigt.

Indelning

Astmasjukdomen kan indelas i olika grupper beroende på svårighetsgrad, grad av kontroll, dominerande orsaksfaktor eller dominerande sjukdomsuttryck. Exempel på dominerande orsaksfaktorer kan vara allergisk astma, infektionsutlöst astma eller salicylintolerant astma.

Exempel på dominerande sjukdomsuttryck kan vara astma med upprepade akuta försämringar (exacerbationer), ytterst svängande instabil (engelska ”brittle”) astma, samt astma som i huvudsak enbart yttrar sig i samband med ansträngning (ansträngningsrelaterad astma). 

Svårighetsgraden indelas i mild intermittent, mild persisterande, måttlig samt svår astma. Oftast kombineras svårighetsgraden med ett uttryck för hur väl sjukdomen, med behandling, är kontrollerad.

En optimalt kontrollerad astma innebär frånvaro av försämringsepisoder, inga nattliga besvär, inga besvär vid ansträngning och minimalt behov av extra anfallsmedicin. I detta sammanhang delar man in grad av kontroll i kategorierna, full kontroll, delvis kontroll, ingen kontroll. Grad av kontroll kan man mäta med hjälp av olika formulär, där astmakontrolltestet är ett vanligt använt mått (se nedan).

Astmakontrolltest:

Bild av astmakontrolltest
zoom
Astmakontrolltest.

Bakgrund och epidemiologi

Redan år 3000 BC använde kineserna bladet från växten Ma-Huang för att behandla attacker av andfåddhet. Ma-huang innehåller efedrin med en luftrörsvidgande avsvällande effekt och används även idag i kinesisk örtmedicin. Själva uttrycket astma kommer från det grekiska Aazein, som betyder andas med öppen mun, ansträngd andning.

Förekomsten av astma varierar beroende på ålder samt var man bor. I norra delar med kallt torrt klimat är frekvensen något högre. Astmafrekvensen bland vuxna är c:a 3–7 procent och hos barn och tonåringar 8–12 procent. Före puberteten dominerar pojkar något över flickorna medan det är tvärtom efter puberteten. Anledningen till skillnaden är något oklar men sannolikt relaterad till både hormonella faktorer samt till luftrörens storlek, där flickor har mindre diameter på sina luftrör.

Antalet som dör i astma är mycket låg och rör sig om något enstaka fall per år. Den låga siffran kan förklaras av modern medicinering där de flesta med aktiv astma idag behandlas med inhalerat kortison.

Etiologi och patogenes

Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom där olika faktorer kan vara dominerande orsak beroende av ålder och miljö. Framför allt i ung ålder finns oftast en allergisk sensibilisering mot luftvägsallergen där pälsdjur, pollen eller kvalster är vanliga allergen.

Viktiga komponenter i den inflammatoriska bilden är aktivering av eosinofila granulocyter, mastceller samt lymfocyter. En annan viktig orsakande faktor kan vara olika luftvägsinfektioner, framför allt virusinfektioner där RSV samt rinovirus är vanliga orsaker framför allt hos barn. Vid vuxendebuterad astma är den utlösande orsaken oftast en långvarig virusinfektion medan allergisk orsak är mindre vanlig och minskar med stigande ålder. I vuxen ålder exponeras vi också utanför hemmet där olika arbetsmiljöfaktorer kan vara av stor betydelse. Exempel på sådana tillstånd kan vara mjölallergi (bagarastma) eller astma som utvecklas hos dem som arbetar med olika plaster (till exempel akrylater).

Utöver den inflammatoriska komponenten är ett annat kardinalfenomen förekomst av bronkiell hyperreaktivitet som antingen kan vara specifik (relaterad till allergen) eller ospecifik (relaterad till irritantia och andra icke allergiska triggerfaktorer). Med bronkiell hyperreaktivitet menas att det vid exponering för låga doser av allergen eller irritantia, uppstår en bronkospasm med påverkad lungfunktion.

Klinisk bild

Kliniskt karakteriseras astma av en ökad känslighet för allergen eller irritantia som leder till en variabel lungfunktion. Denna variabla lungfunktion kan antingen ske spontant, varierande under dygnet där lungfunktionen som regel är lägre under sen natt och tidig morgon. Bronkospasm med sänkt lungfunktion kan även uppstå till följd av exponering för allergen eller luftvägsirritantia, där kall, torr luft, starka parfymer, bilavgaser etc kan vara utlösande orsaker. En annan vanlig triggerfaktor framför allt hos yngre är ansträngning, där hyperventilering orsakar en stress av luftvägsslemhinnorna som i sin tur leder till bronkospasm.

Vid astma föreligger periodvis sänkt lungfunktion som normaliseras antingen spontant eller efter behandling. Denna variabilitet, framför allt om sjukdomen inte behandlas, minskar efter hand. Man får då ett tillstånd av icke reversibel kronisk astma. Detta tillstånd skall inte förväxlas med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som har ett helt annat förlopp och orsak (se separat avsnitt). De flesta patienter med astma har samtidig rinit (hösnuva) och en obehandlad rinit försvårar kontrollen av astmasjukdomen.

Diagnostik

En noggrant tagen sjukhistoria är det viktigaste diagnostiska instrumentet. I övrigt skall man kunna påvisa att det föreligger en variabel lungsjukdom antingen spontant eller efter provokation. Upprepad registrering av PEF (peak expiratory flow) kan verifiera att det föreligger en variabilitet över dygnet där upprepade svängningar på mer än 15 procent är diagnostiskt.

Vid misstanke om att det föreligger en kronisk bronkospasm kan man göra ett så kallat reversibilitetstest där en förbättring i flödesvolym (FEV) på 12 procent och 200 milliliter eller mer indikerar astma. En annan metod är att med hjälp av provocerande stimuli utlösa en bronkospasm. Detta kan göras med till exempel ansträngning, metakolin eller mannitol.

Differentialdiagnoser

Den vanligaste differentialdiagnosen är kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) där tobaksrökning är den dominerande orsaken. Vid KOL ser man en gradvis försämring av lungfunktionen som enbart delvis eller inte alls är reversibel. KOL debuterar som regel i vuxen ålder efter mångårig rökning.

Sensorisk hyperreaktivitet är ett annat astmaliknande tillstånd där hosta dominerar symtombilden och pip i luftrören inte förekommer. I många fall kan symtom med tungandning, tryck över bröstet, ögonklåda, heshet och huvudvärk förekomma. Däremot kan inte bronkobstruktion, reversibilitet eller reaktion vid metakolinprovokation påvisas. Effekt av astmaläkemedel saknas också helt. Typiskt är doftkänslighet.

En annan viktig differentialdiagnos är den andfåddhet som uppstår vid hjärtsvikt, ibland i folkmun kallad ”hjärtastma”. Liksom vid astma är påverkan oftast uttalad nattetid; under sennatten eller tidigt på morgonen. Hos dem med hjärtsvikt minskar andfåddheten om huvudet ligger högt (flera kuddar).

Ett annat ansträngningsrelaterat tillstånd som ofta förväxlas med ansträngningsastma är EILO (Exercis Inducerad Laryngeal Obstruktion). EILO förekommer oftare hos ungdomar och oftare hos flickor än hos pojkar. Kliniskt uppfattas ökande stridorös andning underkraftig ansträngning, något som går tillbaka omedelbart efter avslutad ansträngning. Förklaringen kan vara ödembildning i larynx, instabilitet i larynxbrosk eller stämbandsdysfunktion (eng. Vocal cord dysfunktion). Diagnostiken är komplicerad, vanligen med endoskopisk videofilmning under samtidig ansträngning. Mellan 30-40 procent av de med ansträngningsastma har samtidig EILO, något som komplicerar diagnostiken.

Behandling

Behandlingen har två huvudsakliga syften 1) att behandla den underliggande inflammationen samt 2) att förhindra och behandla bronkospasmen. Genom att behandla den underliggande inflammationen hoppas man även påverka förloppet med minskad risk för försämring på sikt.

Vid varje tillfälle där man överväger regelbunden astmabehandling bör man vinnlägga sig om att identifiera triggerfaktorer i miljön och sedan ge råd om hur dessa optimalt skall undvikas. Vid föreskrivning av inhalationsläkemedel är det också av största vikt att man kontrollerar att patienten kan använda inhalatorn på rätt sätt. Miljökontroll samt inhalationsteknik bör följkas upp och kontrolleras regelbundet.

Många patienter som startar en regelbunden astmabehandling är inte på det klara över att det kommer att behövas en långvarig och regelbunden medicinering. Vi vet att mindre än 50 procent av patienterna, som efter att ha behandlats i ett år, tar medicin som föreskrivet - många inte alls. Det är därför viktigt att man tidigt i förloppet går igenom vilka förväntningar och farhågor som finns knutna till medicineringen. Orsaken att inte ta sin medicin kan variera mellan olika individer. En del tar inte medicin då de upplever att medicinen påminner dem om att de är sjuka, någon är rädd att regelbunden medicinering leder till att effekten på sikt avklingar, någon är rädd för biverkningar och en del har helt enkelt inte råd. Dagens patienter tar medicin för att de är övertygade om att det är det rätta att göra, inte för att doktorn säger att hen skall ta medicinen.

Den viktigaste inflammationsdämpande medicineringen är inhalation av kortison. En annan vanligen förkommande antiinflammatorisk medicin är antileukotrienbehandling, som vanligen används som komplement till inhalationskortison men även i vissa fall kan användas som enkel behandling. Som luftrörsvidgande behandling används vanligen en beta-2 agonist, där de med längre verken (minst tolv timmar), även fungerar stabiliserande. Dessa mediciner bör emellertid alltid tas tillsammans med kortison och får enbart vid mycket mild astma användas som enda behandling. Idag finns även fasta kombinationer där inhalationskortison alltid ges samtidigt med en långtidsverkande beta-2 agonist.

Vid svårare astma som ej kontrolleras med enbart inhalationskortison med en eller två komplementerande mediciner (Långverkande beta-2 agonist / leukotrienantagonist), kan man överväga tillägg av långverkande antimuskarin som Tiotropium.

Vid svårare multiallergisk allergisk astma kan man överväga behandling med anti-IgE (omalizumab).  Inom en snar frammtid kommer andra biologiska läkemedel in på marknaden. Mepolizumab neutraliserar Interleukin-5 (IL-5) som i sin tur är associerad till en Eosinofilt dominerad inflammation. I de studier som hitintills gjorts med detta preparat har man visat att patienter med tecken till eosinofil astma med förhöjt halt blod eosinofiler, svarar på behandling med ökad astmakontroll och minskad risk för exacerbationer.

Vid multiallergisk svårkontrollerad astma har en speciell form av luftrenare (Airsonette), visat sig värdefull.  Apparaten skapar en hyperfiltrerad allergenfri andningszon över sängens huvudända nattetid. Tanken är att man då under nattens timmar när organismen är som känsligast, kan återhämta sig, något som sedan ger effekt på astmans sjukdomsaktivitet också under dagen.

Vid samtidig förekommande rinit skall denna alltid också behandlas. Vanligen använder man även här lokalt verkande kortison, eventuellt kombinerad med ett antihistamin. Som alternativ eller komplement till kortison kan man hos en del patienter använda antileukotrienbehandling.

Prognos

Med modern behandling är risken för död i astmasjukdomen ytterst liten. De dödsfall som rapporterats har som regel varit hos de som underlåtit att ta sin antiinflammatoriska kontrollmedicin och i stället förlitat sig enbart på sin anfallsmedicin. Hos den som medicinerar regelbundet med antiinflammatorisk behandling, har rimlig översikt över sin sjukdom och vet vad som bör göras vid hotande försämring, är risken för livshotande astma mycket liten, närmast obefintlig.

Komplikationer

Vid obehandlad astma riskerar man på sikt få en mer kronisk svårkontrollerad sjukdom. Man kan även utveckla en kronisk irreversibel lungfunktionsnedsättning. Vid svår obehandlad astma finns risk för livshotande anfall och det dör fortfarande ett antal individer per år i astmaanfall, där den primära orsaken har varit underlåtenhet att behandla regelbundet med antiinflammatorisk behandling.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det finns idag inga klara råd att ge för att förhindra att astmasjukdomen uppstår. Däremot skall man vara observant på symptom som kan indikera astma eller risk för utvecklande av astma, till exempel långvarig förkylning som ej går tillbaka, nattlig hosta samt hosta vid ansträngning. När väl sjukdomen är konstaterad är det av största vikt att behandlingsordinationen följs, framför allt avseende den antiinflammatoriska behandlingen – allt i syftet att förhindra att sjukdomen utvecklas till att bli mer svårkontrollerad på sikt.

Vidare information

Socialstyrelsens riktlinjer

Farmakologisk behandling vid astma, Läkemedelsverket

Astma och KOL, Läkmedelsverket

Guidelines från Global Initiative for Asthma (GINA)


Asthma på eMedicine

Spirometri i praktiken (Spirometry in practise - a practical guide to using spirometry in primary care), British Thoracic Society

ICD-10

J45.9 - Astma, ospecificerad
J45.1 - Icke allergisk astma
J45.1A - Asthma bronchiale, icke allergisk, akut, infektionsutlöst
J45.1W - Annan asthma bronchiale, icke allergisk, akut
J45.0 - Huvudsakligen allergisk astma
J45.0A - Asthma bronchiale, allergisk, akut, infektionsutlöst
J45.0B - Asthma bronchiale, allergisk, akut, allergenutlöst
J45.0W - Annan asthma bronchiale, allergisk, akut
J46.9 - Akut svår astma
J45.8 - Blandad astma

Referenser

Allergi och astma hos barn. Red Tony Foucard, Gunilla Hedlin, Göran Wennergren.

Lungmedicin – red. Sandström & Eklund. Studentlitteratur 2009, ISBN: 9789144008479

Bjermer L. Time for a paradigm shift in asthma treatment: from relieving bronchospasm to controlling systemic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2007;120(6):1269-75.

Larsson K (red). Astma hos vuxna, Förekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. Astra Zeneca Sverige AB, 2005.

  • avatar
  • Författare: Leif Bjermer, Professor
    Överläkare lungmedicin och allergologi, Skånes universitetssjukhus

  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: september 15, 2015

  • Tipsa andra

Det finns inga kommentarer än. Bli den första att diskutera översikten.

Diskussionerna är öppna för inloggade medlemmar

Logga in


Är du läkare eller läkarstuderande (termin 5 eller senare)?
Bli medlem och få tillgång till alla delar av NetdoktorPro. Klicka här »