Akut pankreatit

Definition

• Akut, reversibel inflammation i pankreas med hastig debut.
• Tillståndet kan variera i allvarlighetsgrad från lindrigt till allvarligt. Cirka 15–20 % utvecklar ett livshotande tillstånd, men mortaliteten är idag lägre än tidigare.

Bakgrund och epidemiologi

• Incidensen varierar i olika studier från 5,4 per 100 000 till 79,8 per 100 000 per år. Variationen beror på olika diagnostiska kriterier, geografiska faktorer och förändringar över tid.
• Under 2018 vårdades >4700 personer i Sverige för akut pankreatit.
• Incidensen är relaterad till alkoholkonsumtionen och prevalensen av gallsten i en population.

Etiologi och patogenes

• Vanliga:
  • Gallvägssjukdomar/gallstenar (upp till 40–50 % av alla fall)
  • Alkoholrelaterad (kroniskt intag, upp till en tredjedel av alla fall)
  • Idiopatisk (10–20 % av alla fall)
• Ovanligare orsaker:
  • Hypertriglyceridemi, efter ERCP eller operation (5–10 % av alla som genomgår ERCP), läkemedel, genetiska orsaker, autoimmuna orsaker, trauma, infektion, benign eller malign obstruktion/tumör, hyperkalcemi, hyperparathyroidism, vaskulit, medfödda orsaker, ischemi
• Man menar att akut pankreatit beror på frisättning av aktiverat pankreasenzym (trypsin) från den acinära cellen till omgivande vävnad.

ICD-10

• K85 Akut pankreatit
  • K85.0 Idiopatisk akut pankreatit
  • K85.1 Biliär akut pankreatit, gallstenspankreatit
  • K85.2 Alkoholutlöst akut pankreatit
  • K85.3 Läkemedelsutlöst akut pankreatit
  • K85.8 Annan akut pankreatit
  • K85.9 Akut pankreatit, ospecificerad

Anamnes och kliniska fynd

• Sjukdomsförloppet:
  • Kan variera från ett mindre allvarligt till ett livshotande tillstånd
    • 20 % av patienterna presenterar med en allvarlig sjukdomsbild med uttalad peritonit. Övriga patienter uppvisar en lindrig bild
  • Smärtor:
    • Måttliga till kraftiga smärtor i epigastriet/periumbikalt med utstrålning mot ryggen, bröstet, flankerna eller nedre delen av buken
    • Smärtorna sätter i regel in ganska plötsligt i loppet av några timmar, de är kraftiga och ihållande. Smärtornas intensitet ökar ofta i några timmar innan de når en platå som kan vara i flera dagar
    • I början förvärras smärtorna vid intag av mat och dryck, särskilt fet mat
    • Smärtorna är senare i förloppet ofta konstanta, men förvärras ofta när man går eller ligger ner på sidan medan de förbättras när man sitter eller lutar sig framåt
  • Andra symtom:
    • Samtidiga symtom är ofta illamående, uppkastningar, lätt feber, avfärgad avföring, nedsatt urinproduktion och hicka
• Kliniska fynd:
  • Buk:
    • Kan vara öm, särskilt i de övre delarna, och kan stråla ut
    • Tarmljud kan vara frånvarande med associerad paralytisk ileus och kan leda till en utspänd buk
    • I vanliga fall förekommer inte stramningar eller direkt/indirekt släppömhet men peritonitsymtom med tryck- och släppömhet kan föreligga
  • Andra fynd:
    • Eventuellt feber på 38–39 °C
    • Takykardi med hypotoni – i allvarliga fall förekommer chockutveckling med blodtrycksfall och multiorgansvikt
    • Takypné
    • Blek, kall och fuktig hud

Diagnostik och undersökning

• Diagnosen kräver minst två av följande:
  • Abdominala smärtor som talar för AP
  • S-lipas eller -amylas >3 x övre referensvärdet
  • Fynd förenliga med akut akut pankreatit på DT (eller MRT/transabdominellt ultraljud)
• Provtagning:
  • B-Hb, leukocyter, CRP, trombocyter, blodsocker, amylas och/eller lipas, Na, K, Cl, Ca, urea, kreatinin, albumin, ASAT, ALAT, GT, ALP, LD, bilirubin, eventuellt blodgaser (arteriellt pO2), eventuellt blodlipider om ingen annan klar genes (triglycerider), eventuellt troponiner vid misstanke om akut koronart syndrom
  • Amylas/lipas är nästan likvärdiga men amylas har en kortare halveringstid så att lipas är bättre om patienten söker sent i förloppet
  • Blododling vid tecken på sepsis
• Bilddiagnostik:
  • Ultraljud i första hand för att bedöma om det föreligger gallstenar
  • DT med kontrast i andra hand, och görs helst något senare i förloppet
• Eventuellt finnålspunktion med odling.

Differentialdiagnoser

• Gallstensanfall
• Akut kolangit
• Kolecystit
• Tarmobstruktion
• Tarmischemi (kan ge förhöjt pankreasamylas)
• Ulkussjukdom (kan ge förhöjt pankreasamylas)
• Rupturerande aortaaneurysm
• Hepatit
• Akut koronart syndrom
• Basal pneumoni
• Mjältinfarkt

Behandling av akut pankreatit

• De flesta behandlas med enbart symtomlindring på sjukhus.
• Huvudåtgärderna är vätskebehandling, smärtkontroll, noggrann övervakning av hemodynamisk status och volymstatus, uppmärksamhet på näringsbehov och övervakning av komplikationer.

Akutbehandling

• Rehydrering/näring.
• Smärtlindring.
• Övrig symtomlindring (illamående, kräkningar).
• Noggrann monitorering av saturation, puls, blodtryck, urinproduktion, temperatur och B-glukos.
• Observera: antibiotika rekommenderas inte som rutinbehandling.

Läkemedelsbehandling

• Näring:
  • Patienter med AP kan påbörja peroral näring om det inte föreligger svår smärta, illamående och/eller kräkningar
  • Vid allvarlig akut pankreatit rekommenderas enteral näring via nasojejunal eller nasogastrisk sond, gäller dock enbart om patienter inte kan försörja sig per os
• Smärtbehandling:
  • Till exempel oxynorm subkutant eller intravenöst
• Illamående/kräkningar:
  • Metoklopramid 10-20 mg intramuskulärt eller intravenöst

Övrig behandling

• Om bukspott­körteln är akut inflammerad till följd av en gallsten i de djupa gallgångarna kan det vara bättre att tidigt avlägsna stenen, eftersom komplikationer och återinläggningar då möjligen blir färre.
• Vid mild gallstenspankreatit bör gallblåsan tas bort direkt, vid allvarlig gallstenspankreatit kan man avvakta med kolecystektomi i 6 veckor.
• I akutfasen är kirurgi bara indicerat i sällsynta fall och bara om det finns misstanke om komplicerande bakteriell infektion i nekrotisk vävnad i och omkring pankreas, eller när annan behandling inte har effekt.
• Behandling av hypertriglyceridemi.
• Eventuell behandling av endokrin och exokrin pankreasinsufficens, till exempel insulinbehandling vid hyperglykemi. 

Förlopp

• Sjukdomen yttrar sig kliniskt med stor variation när det gäller allvarlighetsgrad, från lindriga, självbegränsande fall till svåra och ofta fatala förlopp.
• Pankreatiten är lindrig hos 80–90 % som tillfrisknar utan komplikationer.

Prognos

• Prognosen är god hos de flesta men varierar. Hos vissa kan tillståndet vara livshotande.
• Mortaliteten vid allvarlig AP är trots avancerad intensivvård fortfarande så hög som 13–35 %.

Komplikationer

• Akut njursvikt.
• Pankreasnekros.
• Sekundär bakteriell infektion i pankreas.
• Peritonit.
• Chocklunga, acute respiratory distress syndrome.
• Pankreasabscess.
• Akut blödning.
• Tarmischemi.
• Tarmobstruktion.
• Cystutveckling.
• Kronisk pankreatit.
• Permanent diabetes mellitus och exokrin pankreassvikt uppstår som regel inte efter en enstaka episod.
• Pseudocystor i pankreas

Källor

• Svensk gastroenterologisk förening. Nationell riktlinje Akut pankreatit. 2020-05-04 (Hämtad 2020-10-19).
• Chatila AT, Bilal M, Guturu P. Evaluation and management of acute pancreatitis. World J Clin Cases 2019; 7(9): 1006-1020.
• Lankisch PG, Apte M, Banks PA, et al. Acute pancreatitis. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):85-96.
• Quinlan JD. Acute pancreatitis. Am Fam Physician. 2014 Nov 1;90(9):632-639.