Hepatit C

Hepatit C är en blodsmitta. Den vanligaste smittovägen för hepatit C är intravenös droganvändning. Smitta via blodtransfusion eller blodprodukter (särskilt koagulationsfaktorer) har förekommit innan testning av hepatit C blev tillgänglig 1991-92. Iatrogen orsakad smitta via sjukvård med bristande hygien, stickincident, tatuering i okontrollerade miljöer, mor-till-barnsmitta och, i sällsynta fall, sexuell smitta kan förekomma.

Hepatit C kan orsaka inflammation i levern, vilket hos vissa hepatitpatienter leder till fibrosbildning som i slutstadiet orsakar tillstånd av levercirros.

Klinisk bild

Hepatit C är vanligen asymtomatisk i den akuta fasen av infektionen, med symtom hos endast 15 procent. Inkubationstiden för hepatit C är en till fyra månader.

Akut fas

Symtom i den akuta fasen av infektionen kan vara feber, trötthet, aptitlöshet, illamående, buksmärta, ikterus etcetera. Diagnostisering av akut hepatit C är ovanlig på grund av att majoriteten är asymtomatisk i denna fas. Hos 20-40 procent spontanläker hepatit C inom sex månader efter smittotillfället och övriga utvecklar en kronisk infektion.

Kronisk infektion

Den kroniska infektionen är vanligtvis asymtomatisk med eventuellt symtom av trötthet i många år. En kronisk infektion av hepatit C leder i upp till 30 procent av de smittade fallen till utveckling av levercirros efter cirka 20-30 år. Detta innebär att många aldrig utvecklar leversjukdom av sin hepatit C. Riskfaktorer för fibrosbildning är främst alkoholöverkonsumtion, diabetes, övervikt, virusgenotyp 3 och hög ålder vid smitta.

Hepatit C-orsakad levercirros

Utveckling av hepatit C-orsakad levercirros innebär ökad risk för hepatocellulär cancer med en incidens på cirka en till fem procent per år samt leverkomplikationer som ascites, varicerblödningar och leverencefalopati. Vid levertransplantation återkommer viruset i den nya levern, om inte utläkning eller suppression av hepatit C innan transplantationstillfället skett. I den transplanterade levern kan fibrosbildningen gå mycket snabbt med utveckling av levercirros inom bara fem år hos 20-30 procent.

Förutom leverkomplikationer är hepatit C associerad med extrahepatiska manifestationer som till exempel kryoglobulinemi med vaskulit eller glomerulonefrit, B-cells lymfom, porfyria cutanea tarda och Sjögrens syndrom.

Diagnos och undersökning

Förekomst av hepatit C testas först med hepatit C-antikroppar, som vanligen uppträder inom tre månader. Vidare testning med hepatit C-virus (HCV) RNA eller specifikt hepatit C-virusantigen bör göras för att se om aktuell infektion föreligger. HCV RNA och HCV-antigen kan oftast påvisas redan efter någon till några veckor efter smittotillfället. Positivt svar på hepatit C-antikroppar, men samtidig negativ HCV RNA kan betyda att hepatit C-infektionen har spontanläkt eller att personen i fråga haft antiviral behandling med utläkt infektion. Vid positiv HCV-antikropp, men negativ HCV RNA, krävs ett nytt test inom tre till sex månader för friskförklaring.

Vid konstaterande av akut eller kronisk infektion (det vill säga HCV RNA positiv med minst sex månaders mellanrum) bör smittskyddsanmälan göras till Folkhälsomyndigheten (1) och första smittskyddsinformation ska ges av den som har diagnotiserat hepatit C initialt (2). En utläkt hepatit C-infektion behöver inte anmälas. Personer med aktuell hepatit C-infektion bör remitteras för information och ställningstagande till antiviral behandling till infektionskliniker eller gastroenterologiska kliniker.

På dessa kliniker kommer bedömning om patienten har indikation för behandling att göras. Fibrosstadium i levern skattas vanligtvis antingen genom leverelasticitetsmätning (till exempel Fibroscan®) eller leverbiopsi – i kombination med klinik, leverprover och eventuellt röntgenundersökningar. Leverelasticitetsmätning sker genom ultraljudsvågor som mäter stelheten i levern, som vanligtvis korrelerar med fibrosgraden i levern. Detta är en icke-invasiv undersökning som ersatt leverbiopsi på flera håll i Sverige. Prover för att undersöka förekomst av andra leversjukdomar som till exempel hepatit B, autoimmun hepatit, hemokromatos bör göras under utredningen. Vaccination mot hepatit A och B bör erbjudas vid behov och dessa är kostnadsfria för patienten.

Om etablerad cirros kostaterats, bör ultraljudssurveillance (övervakning) var sjätte månad göras, för tidig detektion av hepatocellulär cancer, liksom gastroskopisurveillance för detektion av varicerbildning.

Smittskydd

Smittspårning kan utföras av vårdpersonal, som inte är läkare, med speciell kompetens. Detta ska alltid göras vid akut hepatit C.

Behandling av hepatit C

Fram tills 2014 har all hepatit C-behandling innehållit interferon, med potentiellt omfattande biverkningar och måttliga genomsnittliga utläkningschanser, framför allt vid genotyp 1-infektion. Direktverkande antivirala läkemedel (DAA), med få biverkningar i interferonfria kombinationer, introducerades 2014 och revolutionerade behandlingen av hepatit C. Numera är utläkningschanserna minst 90-95 procent generellt. Det finns inga kontraindikationer för behandling, förutom låg förväntad följsamhet (compliance) med de nya läkemedlen. Det finns potentiell risk för resistensutveckling, varför endast patienter med förväntad god följsamhet kommer i fråga för behandling.

Ett pågående injektionsmissbruk kontraindicerar inte HCV-behandling med DAA, men ett multidisciplinärt omhändertagande ur ett infektions- och beroendemedicinskt perspektiv med stöd från andra berörda instanser, såsom socialtjänsten, rekommenderas för att förbättra chanserna till god följsamhet och minimera risken för reinfektion. Hög alkoholkonsumtion kan försämra följsamheten och påskynda progressen av leverskadan.

Tidigare, med interferonbaserad behandling, var det en fördel att behandla akut hepatit C tidigt då det gav en bättre chans till utläkning. Med direktverkande antivirala läkemedel är det inte så viktigt med tidig behandling då behandlingssvaret kommer att vara bra även vid senare behandlingsstart.

Patienter med kronisk hepatit C, oavsett fibrosstadium bör behandlas. Följande grupper bör få förtur enligt NT-rådets rekommendationer:

• Patienter med fibrosstadium 2–4
• Organ- och stamcellstransplanterade patienter
• Patienter med extrahepatiska manifestationer
• Kvinnor i fertil ålder som önskar bli gravida

Kombinationsbehandlingar av hepatit C

Det finns tre olika läkemedelsklasser av direktverkande antiviraler idag: proteashämmare , polymerashämmare och NS5A-hämmare . Det behövs en kombination av läkemedel från olika klasser för interferonfri behandling av hepatit C. Val av kombinationsbehandling och duration av given behandling beror på vilken hepatit C-genotyp som patienten har, fibrosstadium i levern samt tidigare behandlingserfarenheter. Bland genotyperna är genotyp 2 den mest lättbehandlade och genotyp 3 den mest svårbehandlade med interferonfria behandlingar, men utläkningsfrekvens över 90 procent kan nås vid alla genotyper, särskilt om behandlingen förlängs.

Läkemedelsinteraktioner mellan olika läkemedel och hepatit C-läkemedel bör beaktas. Behandlingen bör monitoreras avseende compliance samt med provtagning inklusive HCV RNA, leverprover, blodbild etcetera.

Chansen för utläkning är sämst hos de med avancerad leversvikt. Vanligtvis är behandlingslängden tolv veckor, men kortare eller längre behandlingar kan ges med tanke på ovanstående faktorer.

Prognos

Prognosen efter utläkt hepatit C-infektion efter behandling är väldigt god, framför allt vid mild till måttlig fibros innan utläkning. Risken för hepatocellulär cancer minskar efter utläkning, men kvarstår på en låg nivå (cirka en procent per år) om patienten har levercirros innan behandling (4). Patienter med etablerad cirros innan behandling bör därför följas upp med ultraljudssurveillance var sjätte månad även efter utläkning av hepatit C.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Den viktigaste faktor för fibrosbildning och progression till levercirros är alkoholkonsumtion, där även måttliga mängder kan accelerera detta tillstånd (5). Leversteatos och diabetes är viktiga riskfaktorer, varför viktnedgång vid övervikt kan rekommenderas.

Vaccin eller immunglobulin finns inte.

Den vanligaste smittvägen är via delning av sprutor och drogutrustning bland missbrukare. Viruset har visat sig kunna överleva i upp till två månader i infekterade sprutor.

Förebyggande åtgärder i samhället för att minska antalet sprutnarkomaner är den viktigaste faktorn för att minska spridningen av hepatit C-smitta. Narkomaner smittas vanligen med HCV redan första året med injektionsmissbruk.

De som redan är sprutnarkomaner är oftast smittade men tillgång till ren utrustning och säker injiceringsteknik är en viktig förebyggande åtgärd för att förhindra vidare smittspridning, tillsammans med bra hälsoupplysning.

Vidare information om hepatit C

World Health Organization (WHO) (7)

EASL (European Association for the Study of the Liver), europeiska behandlingsriktlinjer (8)

AASLD (American Assocation for the Study of Liver Diseases), amerikanska behandlingsriktlinjer) (9)

RAV (Referensgruppen för Antiviral Terapi) i samarbete med Läkemedelsverket (10)

ICD-10

B17.1 Akut hepatit C

B18.2 Kronisk hepatit C

B18.2G Kronisk hepatit C, cirros

Referenser kring hepatit C

1. SmiNet
2. Vårdgivarguiden
3. Folkhälsomyndigheten
4. Aleman S, Rahbin N, Weiland O, Davidsdottir L, Hedenstierna M, Rose N, Verbaan H, Stål P, Carlsson T, Norrgren H, Ekbom A, Granath F, Hultcrantz R. A risk for hepatocellular carcinoma still persists long-term after sustained virological response in patients with hepatitis C associated liver cirrhosis. Clin Infect Dis. 2013 57(2):230-6.
5. Westin J, Lagging LM, Spak F, Aires N, Svensson E, Lindh M, Dhillon AP, Norkrans G, Wejstål R. Moderate alcohol intake increases fibrosis progression in untreated patients with hepatitis C virus infection. J Viral Hepat. 2002 May;9(3):235-41.
6. Bravi F, Bosetti C, Tavani A, Gallus S, La Vecchia C. Coffee reduces risk for hepatocellular carcinoma: an updated meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Nov;11(11):1413-1421.
7. WHO
8. EASL
9. AASLD
10. RAV och Läkemedelsverket: Uppdaterad rekommendation för läkemedelsbehandling av hepatit C