Den effektivaste preventiva metoden mot hiv får personer betala själva

Utvecklingen av ett vaccin mot humant immunbristvirus har ännu inte lyckats trots mycket stora ekonomiska och vetenskapliga satsningar. Inte heller metoder som kvinnor själva kan kontrollera, såsom vaginala ringar med hiv läkemedel, har fungerat. Kondom är teoretiskt ett bra sätt att skydda sig och andra mot hiv (och övriga könsinfektioner) men meta-analys av ett antal studier anger att effektiviteten endast ligger på 60-70 procent, till stor del beroende på att personer avstår från användandet men också att kondomer kan gå sönder. 

”Treatment as prevention”

Framgångsrik behandling av redan hiv smittade, ”treatment as prevention”,  har visats reducera nivåerna av hiv mycket kraftigt så att smittsamheten blir försumbar (1,2). Inget säkert fall av hiv smitta finns sålunda beskrivet från patient med framgångsrik behandling. Ett syfte med UNAIDS/WHOs mål, 90-90-90, det vill säga att 90 procent av de hiv infekterade i ett land ska vara diagnostiserade, 90 procent av dessa ska följas av sjukvården och få behandling samt 90 procent av dessa ska ha uppnått full viruskontroll, är att reducera spridningen av hiv. Sverige har som första land i världen lyckats uppnå detta mål och den inhemska spridningen av hiv är därmed låg (3).

Preexpositionsprofylax (PrEP) mycket effektivt

Under de senaste året har två studier från Storbrittanien respektive Frankrike visat att förebyggande intag av läkemedlet TruvadaR har en uttalad skydds effekt mot hiv smitta i en grupp män som har sex med män (MSM) vilka har haft högrisk-beteende med många sexualpartners. TruvadaR som är en kombinationstablett bestående av nukleotidanalogen tenofovir och nukleosidanalogen FTC gavs dagligen i studien från Storbrittanien (the Proud study) (4) medans den gavs ”on demand”, d.v.s när ett riskbeteende förväntades i den franska Ipergay studien (5). I bägge studierna sågs en 86 procent reduktion av hivöverföring. Antalet personer som behövdes behandlas för att förebygga ett fall av hiv var 13 respektive 18 stycken. Antalet andra sexuellt överförda infektioner ökade inte. Inga allvarliga biverkningar eller resistensutveckling sågs. Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) anger därför i de uppdaterade svenska hiv behandlingsriktlinjerna att PrEP bör ges till personer med högriskbeteende för att smittas med hiv (6).

I USA har PrEP använts sedan 2014 och visats mycket effektivt om personerna tar tabletten. Användandet av PrEP till speciellt utsatta personer, såsom MSM och transgender, rekommenderas sålunda av RAV och också av European AIDS Clinical Society (7), Center for Disease Control (8) och WHO (9).

Problem med finansiering av PrEP

European Medicines Agency har godkänt TruvadaR på indikationen PrEP under september 2016. I Frankrike har hälsoministeriet redan godkänt kostnadsfri PrEP till personer med högriskbeteende. European Centre for Disease Control rekommenderar medlemsstaterna att integrera PrEP i de existerande preventions paketen till de personer som befinner sig i en högriskzon för att smittas med hiv (10). Däremot så har NHS England beslutat att inte finansiera PrEP varför det idag patienterna själva för betala läkemedlen (11). I Stockholm har Smittskydd Stockholm avslagit en förfrågan från HIV-kliniken, Södersjukhuset att få skriva ut TruvadaR kostnadsfritt för ”högrisk personer” med hjälp av smittskyddsanslagsmedel  inom ramen för en implementeringstudie med hänvisning till att anslaget inte ska täcka preventiva åtgärder.

Den nuvarande kostnaden för PrEP är sålunda ett huvudhinder för implementeringen av denna mycket effektiva preventiva åtgärd i Sverige och Europa. Det finns även en oro över att användningen av PrEP kan leda till ökning av andra sexuella infektioner även om detta inte sågs i Proud och Ipergay studierna. 

Erfarenheten visar att personer med högriskbeteende antingen avstår från att skydda sig alternativt köper TruvadaR via internet eller ”lånar” av sina vänner. Detta innebär att samhället avstår från en mycket effektiv smittskyddsåtgärd. Den okontrollerade användningen innebär också en direkt hälsorisk då allvarliga biverkningar kan uppstå. Det finns även en påtaglig risk för att läkemedelsresistens uppstår vid okontrollerad användning och resistent hiv återigen börjar spridas i Sverige. Det är därför angeläget att beslut tas om välkontrollerad kostnadsfri utskrivning för personer med högrisk beteende. Lämpligtvis begränsat till läkare/sjukvårdspersonal som möter personer med högriskbeteende för hiv och andra sexuellt överförda infektioner. Läkemedelsbolaget Gilead har i detta avseende ett stort ansvar att reducera kostnaden för TruvadaR för att underlätta detta beslut. En för personerna kostnadsfri utskrivning av PrEP där priset som samhället får betala kraftigt reducerats av Gilead torde leda till att det relativt begränsade nydiagnostisering av hiv som vi idag ser i Sverige genom att 90-90-90 målet uppnåtts kan ytterligare reduceras, inte minst i gruppen MSM där en viss ökning har noterats de senaste året.

Referenser

1. Vernazza PL, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later. Swiss Medical Weekly 2016; 146: w14246.
2. Folkhälsomyndigheten. Smittsamhet vid behandlad HIV infektion – ett kunskapsunderlag från Folkhälsomyndigheten och Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV). 2012. www.rav.nu. 
3. Gisslén M, Svedhem V, Lindborg L, Flamholc L, Norrgren H, Wendahl S, Axelsson M, Sönnerborg A. The UNAIDS/WHO 90-90-90 continuum of HIV care targets achieved in Sweden. HIV Medicine 2016, in press.
4. McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R,  et al.  Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet. 2016;387(10013):53-60. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2 PMID: 26364263
5. Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I,  et al. , ANRS IPERGAY Study Group. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection.N Engl J Med. 2015;373(23):2237-46. DOI: 10.1056/NEJMoa1506273 PMID: 26624850
6. www.rav.nu . Antiretroviral behandling av hiv infektion. 2016
7. http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
8. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021752s030lbl.pdf
9. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf
10. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=22508
11. http://www.bhiva.org/update-to-BHIVA-BASHH-position-statement-on-PrEP.aspx